MSCT診斷食管異物的臨床分析

邱小琴，崔彩麗，林繼升，吳詔周

（廣東醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院茂名石化醫(yī)院影像科CT室，廣東茂名525011）

MSCT診斷食管異物的臨床分析

邱小琴，崔彩麗，林繼升，吳詔周

（廣東醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院茂名石化醫(yī)院影像科CT室，廣東茂名525011）

目的：探討MSCT診斷食管異物的優(yōu)勢。方法：回顧性分析79例食管異物患者MSCT平掃及后處理圖像，并將CT診斷與內(nèi)鏡結果比較。低密度棉枝異物取同款棉枝行CT比照。結果：79例中食管異物為高密度魚骨等骨類74例，棗核3例，牙套1例，棉枝1例。MSCT及后處理技術均清楚顯示高密度異物、異物與食道及周圍結構關系；而低密度棉枝異物MIP及VR不能顯示。CT發(fā)現(xiàn)食管穿孔并發(fā)癥優(yōu)于內(nèi)鏡，尖銳異物致食管小穿孔內(nèi)鏡難以發(fā)現(xiàn)。合并腦干病變者更易發(fā)生誤吞，致食管穿孔和（或）吸入性肺炎。結論：MSCT診治食管異物及其并發(fā)癥敏感、準確，實用價值高，在診斷或疑診高密度異物檢查中應作為首選。

食管；異物；體層攝影術，X線計算機

食管異物為臨床急癥，確診后多需緊急處理。及早明確異物性質、大小、位置，評估異物對機體損傷程度，是治療及避免并發(fā)癥的關鍵［1-3］。MSCT及后處理技術具有無創(chuàng)、便捷，能顯示、直觀、立體的食管異物等優(yōu)勢，得到臨床廣泛認可?，F(xiàn)回顧性分析我院2014年3月至2017年3月臨床診斷或疑診79例食管異物的MSCT平掃及后處理圖像，并與內(nèi)鏡手術結果對照，探討MSCT及后處理對食管異物診治的指導價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料79例中，男39例，女40例；年齡16～88歲；＜45歲13例，45～65歲37例，65以上29例（其中＞75歲11例），中位年齡58.4歲。合并高血壓及心血管疾病、糖尿病22例，呼吸系統(tǒng)慢性疾病15例，腦血管意外23例；植物狀態(tài)2例；需喂食者8例。起病至CT檢查時間為0.5 h～23 d。

1.2 儀器與方法采用GE Lightspeed VCT 128層螺旋CT，在梗阻、疼痛感相關位置行喉頸部和（或）胸部MSCT平掃，喉頸部掃描范圍從口咽部至T3椎體水平，胸部掃描范圍為C6椎體至胃底水平。掃描參數(shù)：120 kV，200mA，層厚5mm，螺距1.2，重建層厚0.625 mm，層距0.625 mm。將原始圖像傳輸至ADW 4.4或4.5工作站，行MPR、MIP和VR。窗寬200～450 HU，窗位32～80 HU，以異物及食管周圍組織同時最佳顯示為宜。

2 結果

2.1 MSCT平掃及MPR檢出食管異物79例，檢出率100%。78例高密度異物中魚骨（刺）49例，最大長徑6～31mm（圖1）；雞鴨骨21例（圖2）；其他動物骨4例；棗核3例；牙套1例（圖3）。1例低密度異物為中空棉枝+棉團，MIP及VR無法顯示，經(jīng)取同款棉枝置于充滿液體的輸液軟瓶于CT掃描比對后確診（圖4）。本組60例（75.9%）異物滯留于頸段食管，形態(tài)、大小不同，其中40例嵌頓于第一狹窄食管入口及下方區(qū)域；17例位于胸段食管（第二狹窄及上方）；2例在腹部食管（第三狹窄區(qū)）?？紤]食管穿孔及可疑穿孔16例，內(nèi)鏡診斷食管穿孔9例；食管膿腫2例，食管-縱隔瘺1例；合并吸入性肺炎4例，合并食管周圍炎60例。

2.2 治療結果79例中，71例在局部麻醉或全麻下均成功夾取（食管鏡取62例；胃鏡取9例），7例滑落胃內(nèi)排出，1例夾取失敗。食管穿孔患者術后置胃管鼻飼，抗感染、營養(yǎng)支持等治療后，應用泛影葡胺食管造影排除對比劑穿孔外漏后經(jīng)口進食。78例治療1～10 d痊愈出院。

圖1女，57歲，誤吞魚骨6d。MPR示粗大魚骨刺鋒利，呈雙“T”狀，縱、橫徑分別約35、25mm，刺入食管入口下食管壁內(nèi)圖2女，88歲，心功能較差，誤吞雞骨2 d。MPR示食管入口斜置分叉雞骨異物（35mm），雞骨穿透食管右壁達右側頸動脈內(nèi)緣；食管旁肌間隙見氣體影。食管鏡下見食管局部腫脹、糜爛滲血，異物嵌頓緊，夾取過程中因心率突升至130次/min，血壓及血氧下降而放棄，轉上級醫(yī)院治療圖3男，78歲，腦梗死病史，突發(fā)劇咳、嘔吐，繼之呼吸困難、意識不清、二便失禁圖3a～3c分別為VR、冠狀位MPR及軸位MPR像，見頸段牙套-食管縱隔瘺，牙套異物位于T1～3椎體水平，穿破食管右壁，部分突出縱隔內(nèi)并周圍積氣，合并吸入性肺炎圖4男，79歲，腦梗死后植物狀態(tài)，取長棉枝清潔患者口腔時被其咬斷吞入圖4a，4b VR及MIP像均未見異物圖4c，4d MPR冠狀及軸位圖像，發(fā)現(xiàn)胃管右旁細管狀中空低密度異物及末端小團狀等、低混雜密度灶圖4e經(jīng)用同款棉枝插入輸液軟瓶CT比照后確診，緊急胃鏡下成功夾取食管內(nèi)縱向約65mm長半截棉枝及棉團（圖1～4中符號標示：↑，異物；♂，食管穿孔，腔外積氣；A，頸動脈；▽，胃管）

3 討論

食管異物多數(shù)為魚、雞、鴨等動物骨片，MSCT表現(xiàn)為高密度而易顯示［4］。飲食分心、過急或不當喂食是造成本組食管異物的主要原因。MSCT檢查食管異物后處理主要采用MPR、MIP和VR技術。薄層MPR對細微組織密度差別分辨力高，圖像細膩真實，能清晰顯示異物大小、形態(tài)及內(nèi)部結構，影像醫(yī)師可任意軸向和角度旋轉，利用窗口技術多方位觀察異物、局部食管及周圍組織，及時發(fā)現(xiàn)食管周圍炎、食管穿孔、頸部皮下氣腫等并發(fā)癥，為臨床提供可靠診斷依據(jù)。MIP反映組織密度差異，對比度較高［5］；可粗略顯示較高密度異物輪廓、異物與食管及周圍組織相互關系，為臨床醫(yī)師提供異物影像以選擇最佳治療方案。VR可簡單快捷、直觀顯示高密度異物形態(tài)及與掃描區(qū)骨組織的位置關系。值得注意的是：MIP及VR像雖直觀便利，但對低密度異物不能顯示，與文獻［5］報道一致：密度差異較小的組織結構難以顯示，即使是MinIP及氣道VR；本組1例低密度異物中空棉枝+棉團MIP及VR不能顯示，MSCT薄層仔細觀察懷疑主動脈弓上緣～氣管隆突水平低密度管條狀異物，經(jīng)取同款棉枝置于充滿液體的輸液軟瓶于CT掃描比對后確診，與胃鏡結果一致。筆者認為低密度異物或密度差異較小的組織結構異物，須依靠薄層MPR及窗口技術仔細觀察，僅依賴MIP及VR極易漏診。

79例中，65例異物橫或斜置于食管內(nèi)，部分刺入、穿破食道壁。以自食誤吞尖銳異物居多，喂食者以肉團混雜骨塊居多。食管穿孔5例，以合并腦中風、腦干梗死的喂食患者比例較高（3/8）。老年人食管肌肉松弛，常合并腦血管疾病，尤其是腦干病變，腦干梗死患者吞咽障礙，自食和（或）喂食不當尤易發(fā)生誤吞肉骨塊導致梗阻，誘發(fā)嘔吐易致吸入性肺炎（4例）、窒息等。而老年人感覺減退，癥狀出現(xiàn)晚，異物較大且梗阻時間長，更易致食管穿孔等嚴重并發(fā)癥。CT診斷有無食管穿孔具有極高價值［5-6］；且判斷破口細小的食管穿孔可信度高，明顯優(yōu)于內(nèi)鏡。CT判斷穿孔主要以異物部位食管壁不連續(xù)及腔外積氣、脂肪組織渾濁為依據(jù)［4，7］。本組CT診斷和（或）疑診食管穿孔、破裂16例（其中尖銳異物致小穿孔10例）；內(nèi)鏡診斷食管穿孔9例（小穿孔4例）。MSCT與內(nèi)鏡下所見食管穿孔有較大出入。內(nèi)鏡下多見骨刺、棗核等尖銳部分刺入食管壁（圖2），而難以判斷細小食管破口；原因主要為食管破口小、異物取出后易被遮蔽，外加異物嵌頓時間短、感染較輕，食管造影復查小破口被遮蔽導致檢查陰性等。

食管為肌性收縮器官，睡眠時或放松狀態(tài)肌肉松弛，異物位置可能改變。文獻［1］報道24%頸段食管異物（魚骨），12 h左右CT復查為陰性。本組異物落入胃內(nèi)排出7例（8.9%）：其中3例食管鏡檢查時間：8～12 h 2例、24 h后1例（頸段入口下方，異物長度均＞20mm），結果均未見異物，僅見局部食管黏膜破潰、水腫。1例5 d后復查CT，余3例2～4 d食管鋇棉復查未見異物；追蹤4周7例均無并發(fā)癥發(fā)生。故誤吞異物后12 h內(nèi)就診者，詳細了解病情，明確異物特點、位置后，部分簡單異物誤吞者可觀察病情變化，并選擇安全、高效、經(jīng)濟便捷的治療方案。對CT顯示異物復雜、病情嚴重者，則應盡早取出異物。術前無三維成像支持，內(nèi)鏡下取異物有一定風險，主要為異物大、嵌頓緊、形態(tài)復雜導致二次損傷，以及穿孔位置鄰近大血管導致出血難控等。本組患者術前均行MSCT檢查，準確判斷異物，充分評估病情及風險，均無取異物并發(fā)癥發(fā)生。因此，食管異物檢查時，MSCT及后處理技術非常必要，且應及早應用。

［1］李永團，修海波，王寧寧，等.食管薄層CT掃描診斷頸段食管異物及不同治療方法的選擇［J］.山東大學耳鼻喉眼學報，2015，29（6）：45-48.

［2］馬晶晶，楊樹平，施瑞華，等.內(nèi)鏡治療食管尖銳異物臨床分析（附358例報告）［J］.南京醫(yī)科大學學報（自然科學版），2013，33（11）：1563-1565.

［3］郭志強，賈明輝，楊運俊，等.多層螺旋CT三維重建對復雜食管異物手術的指導價值［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2010，22（1）：23-26.

［4］胡祥華，紀建松，周利民，等.食管異物的多層螺旋CT診斷［J］.醫(yī)學影像學雜志，2011，21（4）：541-543.

［5］董科，應明亮，周紹斌，等.螺旋CT后處理技術對診療食管異物的臨床增益價值［J］.放射學實踐，2012，27（12）：1328-1330.

［6］陳浩，孫敬武.容積CT掃描在食管異物診療中的價值［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2013，20（3）：153-155.

［7］張竹花，李爍，蘇佰燕，等.下咽及食管異物多排螺旋計算機斷層攝影診斷［J］.協(xié)和醫(yī)學雜志，2011，2（3）：217-221.

2016-11-29）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.04.034

邱小琴，E-mail：qxqslg@126.com。