腦梗死DSA診斷及介入取栓治療效果研究

陳曉聲

（山東省威海市立醫(yī)院介入科，山東威海264200）

腦梗死DSA診斷及介入取栓治療效果研究

陳曉聲

（山東省威海市立醫(yī)院介入科，山東威海264200）

目的：探討DSA診斷及引導(dǎo)介入取栓治療對(duì)腦梗死的臨床價(jià)值。方法：隨機(jī)選取在我院就診的16例腦梗死患者，均行DSA檢查，并在DSA引導(dǎo)下介入取栓，觀察患者的DSA診斷情況、介入取栓治療后血管通暢率、治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分及3個(gè)月mRS預(yù)后評(píng)分。結(jié)果：DSA診斷準(zhǔn)確率100%，介入取栓治療后血管通暢率達(dá)93.75%（15/16），治療后NIHSS評(píng)分（4.95±0.87）分，GCS評(píng)分（13.54±1.06）分，均較治療前顯著改善（均P＜0.05）。3個(gè)月隨訪mRS預(yù)后評(píng)分（1.56±0.11）分，顯示患者預(yù)后佳。結(jié)論：DSA對(duì)腦梗死診斷準(zhǔn)確率高，DSA引導(dǎo)下介入取栓療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

腦梗塞；介入放射學(xué)

腦梗死是臨床常見病，起病急、病情重，治療不及時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙性后遺癥，致殘、致死率高，嚴(yán)重影響患者健康和生活質(zhì)量［1-2］。因此，采取有效手段早期準(zhǔn)確診斷及治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，DSA引導(dǎo)下血管內(nèi)介入取栓術(shù)在臨床得到推廣，為進(jìn)一步證實(shí)其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)選取2015年6月到2016年6月在我院就診的16例腦梗死患者進(jìn)行診治分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料16例中，男9例，女7例；年齡45～73歲，平均（55.68±3.04）歲；心源性腦梗死8例，非心源性腦梗死3例，栓子來源不明性腦梗死5例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)［3-4］①均為典型病例，均符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病至介入治療時(shí)間＜6 h。②無血管對(duì)比劑過敏史。③排除嚴(yán)重肝腎及心肺臟器功能紊亂者。④排除腦部腫瘤性疾病者。⑤排除血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者。⑥均自愿參與、配合研究，無失訪人員，并簽署同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 儀器與方法采用Philips懸臂式數(shù)字減影血管造影機(jī)（FD-20）行DSA檢查?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒處理，0.5%利多卡因局部麻醉。手觸患者腹股溝股動(dòng)脈搏動(dòng)區(qū)域行股動(dòng)脈穿刺，將5F動(dòng)脈導(dǎo)管鞘于股動(dòng)脈穿刺處置入，經(jīng)導(dǎo)管注入肝素抗凝。采用豬尾導(dǎo)管行主動(dòng)脈弓造影，用5F Cobra導(dǎo)管行頸部動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈血管造影。導(dǎo)管尾端連接壓力注射器，注入碘比醇對(duì)比劑。各連接處應(yīng)及時(shí)排氣，避免氣栓形成。DSA造影確認(rèn)栓塞部位后，置入微導(dǎo)絲，微導(dǎo)絲引導(dǎo)下于栓塞部位置入Rebar-18微導(dǎo)管，確認(rèn)微導(dǎo)管穿過栓塞部位達(dá)栓塞遠(yuǎn)心端。沿微導(dǎo)管于栓塞處放置Solitaire支架，回撤微導(dǎo)管，使Solitaire支架自然展開。后回撤支架于導(dǎo)管內(nèi)，負(fù)壓吸引下撤出支架及導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo)DSA診斷情況、治療后血管通暢率、治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分、治療前后格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）評(píng)分及3個(gè)月改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）預(yù)后評(píng)分。

1.5 療效評(píng)價(jià)［5］①治療后血管通暢率判斷根據(jù)改良腦梗死溶栓分級(jí)（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)，無血流灌注；1級(jí)，閉塞段僅有極微量的血流灌注；2a級(jí)，前向血流部分灌注下游缺血區(qū)，灌注量小于下游缺血區(qū)一半；2b級(jí)，前向血流部分灌注下游缺血區(qū)，灌注量大于下游缺血區(qū)一半；3級(jí)，下游缺血區(qū)被前向血流完全灌注。血管通暢失敗為0～1級(jí)；血管部分通暢為2a，2b級(jí)；血管完全通暢為3級(jí)。②采用NIHSS評(píng)價(jià)治療前后的神經(jīng)功能。評(píng)價(jià)患者的意識(shí)（①評(píng)價(jià)意識(shí)水平狀態(tài)；②詢問年齡、日期等意識(shí)水平問題；③給予睜閉眼、非癱瘓側(cè)握拳松開意識(shí)水平指令）、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙及忽視癥等。NIHSS評(píng)分與神經(jīng)功能水平呈負(fù)相關(guān)，評(píng)分越高，機(jī)體功能越差。③評(píng)分采用GCS評(píng)估患者昏迷指數(shù)，包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)及肢體運(yùn)動(dòng)等，共15分，評(píng)分8分即為昏迷狀態(tài)。④采用mRS評(píng)價(jià)患者3個(gè)月預(yù)后情況。0分，癥狀輕微，活動(dòng)不受限制；1分，存在不明顯殘疾的癥狀，可自主完成日常工作及生活事項(xiàng)；2分，存在輕度殘疾，可自主處理生活事項(xiàng)，但日常工作無法完成；3分，中度殘疾，無法自主完成工作及生活事項(xiàng)，但可獨(dú)立行走；4分，重度殘疾，各項(xiàng)自主活動(dòng)均無法進(jìn)行，需專人看護(hù)；5分，大小便失禁、臥床不起；6分，死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，治療前后NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分、3個(gè)月mRS預(yù)后評(píng)分等計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；診斷準(zhǔn)確率及血管通暢率等計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DSA診斷情況16例均行DSA檢查，均準(zhǔn)確顯示栓塞動(dòng)脈，準(zhǔn)確率100%。其中大腦中動(dòng)脈及分支閉塞確診10例，大腦前動(dòng)脈及分支閉塞確診4例，大腦后交通動(dòng)脈及分支閉塞確診2例。

2.2 介入取栓治療后血管通暢率16例經(jīng)介入取栓治療后，血管完全通暢10例（62.50%），部分通暢5例（31.25%），通暢失敗1例（6.25%），血管通暢率為93.75%（15/16）（圖1）。

2.3 治療前后NIHSS、GCS評(píng)分、3個(gè)月mRS預(yù)后評(píng)分情況治療后NIHSS評(píng)分（4.95±0.87）分、GCS評(píng)分（13.54±1.06）分，均得到顯著改善（均P＜0.05）（表1）。3個(gè)月后隨訪，mRS預(yù)后評(píng)分（1.56±0.11）分，患者基本恢復(fù)患病前狀態(tài)。

表1 治療前后NIHSS及GCS評(píng)分比較（分，±s）

表1 治療前后NIHSS及GCS評(píng)分比較（分，±s）

注：NIHSS，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；GCS，格拉斯哥昏迷量表。

時(shí)間NIHSS評(píng)分GCS評(píng)分治療前16.02±1.58 9.25±0.68治療后4.95±0.87 13.54±1.06 t值24.550 13.626 P值0.000 0.000

3 討論

腦梗死是臨床常見的腦血管功能障礙性疾病。心臟病是導(dǎo)致腦梗死的主要病因，其中房顫是發(fā)生心源性腦梗死的基礎(chǔ)性疾病［6］。臨床機(jī)體氣、固、液等異常栓子形成，隨血液循環(huán)進(jìn)入腦部動(dòng)脈或腦供血?jiǎng)用}，誘發(fā)血管急性閉塞、血流中斷，導(dǎo)致腦組織局部缺血缺氧，局部出現(xiàn)功能障礙，形成腦梗死［7］。DSA可診斷腦梗死較小血管的栓塞，對(duì)狹窄范圍判斷精確，且價(jià)格低，易接受性強(qiáng)［8-9］，在臨床中較常用。臨床對(duì)腦梗死的有效治療主要是早期診斷及時(shí)疏通血管閉塞段，避免周圍腦組織缺血壞死，挽救缺血半暗帶內(nèi)尚存神經(jīng)功能的神經(jīng)細(xì)胞。目前對(duì)腦梗死，臨床公認(rèn)的治療方法即發(fā)病3 h時(shí)間窗內(nèi)動(dòng)靜脈纖溶酶原激活劑溶栓治療［10］。但因其時(shí)間窗的限制較嚴(yán)格，超時(shí)間窗治療效果欠佳。近年來，血管內(nèi)介入取栓技術(shù)的臨床應(yīng)用，為腦梗死治療提供了新思路。血管內(nèi)介入取栓治療的時(shí)間窗較長，適用于腦部各部位血管栓塞，取栓徹底，降低了栓子脫落后再栓塞的風(fēng)險(xiǎn)［11］。

本組16例經(jīng)DSA診斷及其引導(dǎo)下介入取栓治療，診斷準(zhǔn)確率100%，明確顯示DSA在腦梗死臨床診斷中的優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用價(jià)值。治療后血管通暢率達(dá)93.75%，有效達(dá)到疏通血管的目的，為挽救栓塞部位腦組織功能提供基礎(chǔ)。治療后NIHSS評(píng)分（4.95±0.87）分、GCS評(píng)分（13.54±1.06）分，均較治療前顯著改善。mRS預(yù)后評(píng)分為（1.56±0.11）分，說明預(yù)后佳，日常生活及工作未受太大影響。

馬朝暉等［12］對(duì)機(jī)械取栓及動(dòng)脈溶栓患者的資料進(jìn)行回顧性比較，研究顯示機(jī)械取栓患者，穿刺再通時(shí)間短（30min），血管再通率高（91.2%），治療出血率低（21.7%），死亡率低（16.6%），大腦中動(dòng)脈死亡率低（2.5%），得出機(jī)械取栓時(shí)間窗寬裕、血管通暢率高、預(yù)后佳。本研究與其一致性高。本研究納入病例少，未行對(duì)比治療觀察，有待進(jìn)一步提升研究可信度。

綜上所述，對(duì)臨床出現(xiàn)頭痛、失語、抽搐、感覺意識(shí)障礙等腦梗死預(yù)警癥狀者，應(yīng)及時(shí)給予DSA診斷及其引導(dǎo)下介入取栓治療，以提高血管通暢率、改善神經(jīng)功能等預(yù)后。DSA診斷及其引導(dǎo)下介入取栓治療腦梗死具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

圖1 女，64歲，心源性腦梗死圖1a術(shù)前DSA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈起始段血管完全閉塞（箭頭）圖1b術(shù)后DSA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈起始段血管完全通暢（箭頭）

［1］趙溶冰，宋來軍，鄒廣玲，等.rt-PA動(dòng)脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓治療急性腦栓塞的臨床療效觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（19）：152-153.

［2］王松.110例腦梗死患者的全腦數(shù)字減影血管造影的臨床研究［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2011，19（2）：84-88.

［3］仝建平，岳若蒙.數(shù)字減影血管造影術(shù)在中老年腦梗死患者中的檢查意義分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（17）：59-60.

［4］周寧，繆小燕，朱立祥，等.經(jīng)顱多普勒超聲、磁共振血管成像及數(shù)字減影血管造影在腦血管病診斷中的應(yīng)用價(jià)值［J］.東南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，32（2）：224-227.

［5］李立恒，江桂華，肖承江，等.機(jī)械碎栓與支架取栓結(jié)合動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療急性腦動(dòng)脈閉塞的對(duì)照分析［J］.中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2014，35（3）：445-451.

［6］汪林木.腦栓塞的病因和發(fā)病機(jī)制［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2012，32（5）：115-116.

［7］Sato M，Nakai Y，Tsurushima H，et al.Risk factors of ischemic lesions related to cerebral angiography and neuro-interventional procedures［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），2013，53：381-387.

［8］陳子龍，李先鋒.DSA在缺血性腦血管疾病中的應(yīng)用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2013，11（6）：698-700.

［9］Brockmann C，Seker F，Weiss C，et al.Acetylsalicylic acid does not prevent digital subtraction angiography-related high signal intensity lesions in diffusion-weighted imaging in cerebrovascular patients.A retrospective analysis［J］.Clin Neuroradiol，2012，22：15-20.

［10］高飛，張茹，張桂蓮，等.rt-PA動(dòng)脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓治療急性腦栓塞的臨床療效研究［J］.卒中與神經(jīng)疾病，2014，21（5）：266-268.

［11］張燕.不同血栓治療方案在急性腦動(dòng)脈閉塞患者中的效果對(duì)比［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（12）：5-7.

［12］馬朝暉，李貴福，尤勁松，等.機(jī)械取栓與動(dòng)脈溶栓治療急性腦動(dòng)脈閉塞單中心回顧性對(duì)照研究［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2015，41（7）：406-411.

2016-11-02）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.04.025

陳曉聲，E-mail：2443374679@qq.com。