超聲定位在宮廷理筋術(shù)治療肱骨外上髁炎中的應(yīng)用價(jià)值

翟俊修，玄秀云，侯月先，李多多，魏良燕，游洪菊

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院①超聲科，②推拿疼痛科，③針灸科，北京100700）

超聲定位在宮廷理筋術(shù)治療肱骨外上髁炎中的應(yīng)用價(jià)值

翟俊修1，玄秀云1，侯月先1，李多多2，魏良燕3，游洪菊3

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院①超聲科，②推拿疼痛科，③針灸科，北京100700）

目的：探討超聲定位在宮廷理筋術(shù)治療肱骨外上髁炎（LE）中的應(yīng)用價(jià)值，以為治療前病灶的定位及定性提供準(zhǔn)確依據(jù)，提高診療效果。方法：將70例LE隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組在超聲定位病灶后，根據(jù)病灶特點(diǎn)，用宮廷理筋術(shù)手法針對治療；對照組采用傳統(tǒng)體表按壓定位法，以宮廷理筋術(shù)手法治療。分別對治療前后2組資料的視覺模擬疼痛評分（VAS）變化、臨床綜合療效及治療次數(shù)進(jìn)行對比，并行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：①VAS評分：治療7、14 d后試驗(yàn)組疼痛改善明顯（P＜0.01）；治療后21 d 2組疼痛改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組治療前后疼痛均有明顯改善（P＜0.01）。②試驗(yàn)組療效優(yōu)于對照組（R實(shí)驗(yàn)組=0.435，R對照組=0.568，均P＜0.05）。③試驗(yàn)組治療次數(shù)明顯少于對照組（P＜0.01）。結(jié)論：肌骨超聲定位與傳統(tǒng)定位法比較，能更準(zhǔn)確全面定位病灶，提高宮廷理筋術(shù)治療LE的療效，同時(shí)能夠快速減輕患者疼痛，減少治療次數(shù)。

超聲檢查；肱骨外上髁炎；宮廷理筋術(shù)

肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis，LE）是臨床常見軟組織疾病，發(fā)病與職業(yè)有關(guān)，常見于以前臂手工勞動為主的人群。一般認(rèn)為傳統(tǒng)手法推拿是這種慢性軟組織損傷非常有效的治療方式［1］，但傳統(tǒng)診斷方式無法對肌腱的損傷進(jìn)行細(xì)化分析，且治療前定位是以指腹按壓的方式尋找壓痛點(diǎn)，不易確定正確的治療點(diǎn)，影響治療。隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，肌骨超聲已被證實(shí)是LE的首選檢查方式［2-4］。本研究嘗試將超聲檢查與傳統(tǒng)中醫(yī)手法推拿相結(jié)合，希望能在傳統(tǒng)手法推拿治療前對病灶進(jìn)行更準(zhǔn)確的定位及定性，提高治愈率。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2015年1月至2016年6月收治的70例LE患者，均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］，排除兩側(cè)手肘均患病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、患處皮膚破損或皮膚病、嚴(yán)重心腦血管病、無法配合治療的精神病者及孕婦。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組36例和對照組34例，2組性別、年齡、平均發(fā)病時(shí)間等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 定位方法試驗(yàn)組利用骨肌超聲定位，使用Philips IU 22超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率8～15MHz。對病灶點(diǎn)，如肌腱內(nèi)鈣化（圖1）、肌腱內(nèi)撕裂（圖2）、撕脫性骨折（圖3）、異常血流信號增加區(qū)（圖4）等引起臨床癥狀的病理性因素，先以細(xì)金屬絲置于超聲探頭與患者皮膚表面間，利用金屬絲所產(chǎn)生聲影為定位線對病灶進(jìn)行定位，于體表標(biāo)記，并提示損傷類型及病變位置深淺。對照組利用傳統(tǒng)拇指腹按壓法定位痛點(diǎn)，行體表標(biāo)記。

1.3 治療方法宮廷理筋術(shù)推拿每次15min。每周3次，3周為一療程。如癥狀消失則停止治療，最長不超過3周。具體方法［6-7］：①點(diǎn)穴開筋，點(diǎn)按以下穴位以酸脹得氣為度：曲池、手三里、阿是穴。②以揉法、滾法、一指禪推法配合彈撥法充分放松肱骨外上髁處、橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、肱橈肌。用輕柔的滾法從肘部沿前臂外側(cè)滾至腕部，重復(fù)3～5次。橈骨小頭周圍行深沉緩慢的分筋彈撥，重點(diǎn)按壓彈撥痛點(diǎn)。以松解粘連，重復(fù)3～5次。③內(nèi)外環(huán)轉(zhuǎn)搖晃屈曲拔伸肘關(guān)節(jié)6次。④在上述手法的基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組根據(jù)超聲定位法所標(biāo)記處進(jìn)行針對性治療，治療總時(shí)間不變。

1.4 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］進(jìn)行療效評價(jià)：①治愈，肘外側(cè)局部疼痛及壓痛消失，抗阻力后旋前臂疼痛消失，肘關(guān)節(jié)活動正常。②顯效，肘外側(cè)局部疼痛及壓痛基本消失，抗阻力后旋前臂疼痛不明顯，肘關(guān)節(jié)肌肉起點(diǎn)部尚有酸脹感；肘部活動不受限。③有效，肘關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，抗阻力后旋前臂仍有疼痛，Mills征（+/-）。④無效：治療1個療程后，癥狀無改善?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，療效比較采用Ridit檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前、治療后7、14及21 d的視覺模擬疼痛評分（visual anglogue scale，VAS）評分變化（表1）治療前后2組疼痛均有明顯改善（P＜0.01）；治療7、14 d后試驗(yàn)組疼痛改善更明顯（P＜0.01），治療后21 d 2組VAS評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表1 2組治療前后VAS評分比較（分，±s）

注：VAS，視覺模擬疼痛評分。

組別治療前7 d治療后14 d 21 d試驗(yàn)組5.70±1.50 2.67±1.3 1.47±1.46 1.23±1.39對照組5.82±1.21 3.88±1.20 2.55±1.44 1.38±1.68 t值－0.391－4.268－3.403－0.365 P值0.698 0.000 0.002 0.718

2.2 2組療效評價(jià)（表2）試驗(yàn)組療效優(yōu)于對照組（R實(shí)驗(yàn)組=0.435，R對照組=0.568，P=0.041）。治療前后2組治療次數(shù)比較，試驗(yàn)組（5.97±2.34）次，明顯少于對照組的（7.67±1.36）次（t=-3.804，P=0.001）。

表2 2組療效比較 例（%）

圖1男，53歲，右周外側(cè)疼痛2年，聲像圖顯示伸肌總腱內(nèi)強(qiáng)回聲（箭頭），即鈣化性肌腱炎圖2男，50歲，左肘外側(cè)壓痛，聲像圖示伸肌總腱內(nèi)低回聲病灶，其深層血管神經(jīng)受卡壓（箭頭）圖3男，42歲，運(yùn)動后肘部劇烈疼痛，聲像圖顯示肱骨外上髁伸肌總腱附著處無回聲（箭頭），局部撕脫性骨折圖4女，34歲，突發(fā)右肘外側(cè)疼痛，CDFI示病變處伸肌總腱內(nèi)血流增多（箭頭），符合肱骨外上髁炎急性期表現(xiàn)

3 討論

LE屬于中醫(yī)痹證或傷筋范籌，病因尚不明確，其病理變化主要是橈側(cè)腕短伸肌腱的成纖維血管反應(yīng)［8］。大部分患者通過非手術(shù)治療即能取得較好療效，其中以手法推拿治療應(yīng)用最廣。宮廷理筋術(shù)治療的特點(diǎn)是通過外力作用在患處體表，利用拔戳揉捻法手法，通過改善血液循環(huán)，促使無菌性炎癥的消散與吸收，達(dá)到活血化瘀、消腫止痛的功效，同時(shí)可減輕肌肉痙攣、剝離粘連從而達(dá)到解除微小血管神經(jīng)卡壓所造成的疼痛。

宮廷理筋術(shù)治療前的基礎(chǔ)是認(rèn)病必須要準(zhǔn)，正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》所說：“夫手法者，謂以手安置所傷之筋骨，使仍復(fù)于舊也，夫傷有輕重，而手法各有所宜，……故必素知體相，識其部位。”臨床治療應(yīng)靈活運(yùn)用“辨位施術(shù)”的方法，所謂辨位，即辨明人體損傷的具體部位及筋骨經(jīng)脈損傷的位置；施治則是根據(jù)人體損傷部位的情況，采取相應(yīng)的治療手法，使瘀血消散，骨正筋順。治療前需明確損傷部位及類型，是筋傷、骨折，還是肌腱損傷，而超聲對肌肉軟組織成像具有優(yōu)勢，目前已成為肌肉軟組織病變檢查的首選方法［1-4，9］。而傳統(tǒng)的拇指腹按壓定位痛點(diǎn)，具有較大的局限性：①當(dāng)壓痛點(diǎn)的范圍較大時(shí)，通常病變的范圍也較大，無法確定單一的壓痛點(diǎn)，手法治療針對性不強(qiáng)，從而難以痊愈；②對病灶的深淺無法明確定位；③對壓痛點(diǎn)無法進(jìn)行細(xì)化分析，對損傷的類型無法進(jìn)行判斷。而利用超聲定位壓痛點(diǎn)可通過直觀的聲像圖改變來觀察病灶的數(shù)量、部位及損傷類型，提高診斷準(zhǔn)確性，從而進(jìn)行針對性治療。

劉壽山提出“治筋喜柔不喜剛”［6］。慢性期LE的治療傷筋手法用力可重些，而急性期LE的治療所施手法用力要輕。慢性期時(shí)，損傷的伸肌總腱可形成不同程度的粘連、纖維化，繼發(fā)引起肌肉收縮痙攣，造成微小血管神經(jīng)卡壓，引起疼痛，病程長者，伸肌總腱內(nèi)可見鈣化，即鈣化性肌腱炎，此時(shí)以快速拔戳手法為主，可解除粘連，提高組織痛閾，加快新陳代謝，促進(jìn)鈣鹽吸收。急性期時(shí)，以輕柔緩和揉捻手法為主，不僅可防止肌腱撕裂處的再損傷，還可通過改善局部血液及淋巴循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，加速撕裂肌腱愈合，并預(yù)防粘連及鈣化的發(fā)生。而治療前利用超聲改變可對肱骨外上髁炎進(jìn)行急慢性分期［10］，急性期聲像圖表現(xiàn)為肌腱增厚，回聲減低，伴不同程度撕裂，CDFI示血流信號增加。慢性期聲像圖表現(xiàn)為肌腱增厚，回聲可增高或正常，肌腱內(nèi)可見鈣化，肱骨外上髁骨皮質(zhì)不光滑。

微小血管神經(jīng)束卡壓是現(xiàn)今較流行的LE的致病原因［11］。伸肌總腱附著處內(nèi)有較多的微小神經(jīng)血管束穿過，由于長期反復(fù)牽拉造成肌腱附著處撕裂，對該處的神經(jīng)血管造成卡壓。本研究利用肌骨超聲對肱骨外上髁區(qū)檢查時(shí)，可于肱骨外上髁伸肌總腱附著處探及動脈血流信號，位于伸肌總腱深層（橈側(cè)腕短伸?。┙咏殴峭馍削凉敲嬷g，此處即為血管穿行肌腱處，且血管與肌腱存在一定夾角，當(dāng)肌腱損傷時(shí)，該處血管易被卡壓，其位置與體表壓痛點(diǎn)高度重合。利用超聲觀察定位微血管神經(jīng)束受卡壓處，可消除患者血管神經(jīng)束解剖學(xué)差異的影響。對此處進(jìn)行針對性手法治療，可避免過度推壓，通過手法松解粘連分離，解除此處對微小血管神經(jīng)束造成的卡壓，起到舒筋止痛的作用。

對于伸肌總腱的撕裂，西醫(yī)認(rèn)為若出現(xiàn)血腫，不可運(yùn)用手法按摩，而孫樹椿認(rèn)為通過手法可正骨順筋、舒筋活絡(luò)，促進(jìn)瘀血消散，但手法一定要輕巧柔和［12］。本研究遵循孫老的觀點(diǎn)，試驗(yàn)組對超聲發(fā)現(xiàn)伸肌總腱撕裂者，采用“輕而不浮”的理筋手法，可調(diào)整關(guān)節(jié)紊亂、理順軟組織，起到消腫止痛、舒筋活絡(luò)及加快組織修復(fù)的作用，進(jìn)而提高治療總有效率［13-14］。

本研究中，試驗(yàn)組與對照組共2例治療前聲像圖顯示正常，但肱骨外上髁區(qū)域疼痛，治療后癥狀未見明顯改善。后發(fā)現(xiàn)其頸椎附近存在壓痛，X線顯示頸椎C4～6椎體骨質(zhì)增生，考慮為“雙卡綜合征”［15］，即當(dāng)近端神經(jīng)受到輕度卡壓時(shí)，常無明顯的臨床癥狀，而當(dāng)該神經(jīng)遠(yuǎn)端再度被卡壓時(shí)，即使是很小的壓力，也會出現(xiàn)明顯疼痛。采用提端旋轉(zhuǎn)捻散法治療后，頸部及肘部疼痛改善。分析其原因：伸肌總腱受卡壓的微小血管神經(jīng)束中，其神經(jīng)來源于頸椎C4～6椎體分出的橈神經(jīng)，當(dāng)頸椎體移位或小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生繼發(fā)引起椎間孔狹窄時(shí)，壓迫頸椎C4～6神經(jīng)根產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，使前臂伸肌痙攣，牽拉伸肌總腱附著處，引起肱骨外上髁處疼痛［16］。所以，當(dāng)超聲聲像圖顯示為正常時(shí)，則可判定疼痛并非來自伸肌總腱，避免鑒別診斷不完全，提高手法治療的療效。

綜上所述，利用肌骨超聲不僅提高了鑒別診斷準(zhǔn)確性，有利于治療時(shí)精確定位病變位置，并可隨時(shí)根據(jù)病灶變化調(diào)整治療細(xì)節(jié)，從而減少手法按摩的治療次數(shù)。

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The effect of musculoskeletal ultrasound for massage treatment of lateral epicondylitis

ZHAI Junxiu，XUAN Xiuyun，HOU Yuexian，LI Duoduo，WEI Liangyan，YOU Hongju.Department of Ultrasound，Dongzhimen Hospital Beijing University of Chinese Medicine，Beijing，100700，China.

Objective：Exploring the value of conventional scan sequence and functional imaging of MSUS in patients with LE.This study attempted to take advantage of the high-frequency color Doppler ultrasound，to provide a more accurate way to locate a traditional massage to improve clinical results，and provide objective evidence for the efficacy of imaging.M ethods：70 cases of patients with clinical diagnosed lateral epicondylitis after randomly divided into two groups，

examination of B-mode and CDFI.Experimental groups：After using the ultrasound guided lesions，with massage to treat lateral epicondylitis.Control Group：After using the traditional method of locating the lesion，with massage to treat lateral epicondylitis.The data of two groups were observed in VAS score，clinical efficacy，treatment times，and analyzed statistically before and after treatment.Results：①VAS scores：There were significantly different（P＜0.01）after 7 days and 14 days of treatment.After 21 days，the two groups had no significant difference in VAS scores（P＞0.05）.②By using Ridit analysis，the effective rates of the experimental group were significantly better than the control group（Rexperimental group=0.435，Rcontrol group=0.568，P＜0.05）.③There were significant differences between the two groups in the number of treatment（P＜0.01），the experimental group was significantly less than the control group.Conclusion：In this study，the massage by sonographical guide is superior than the traditional method.To relieve pain of the patients，the method by sonographical guide is significantly more quickly and efficiently than traditional method.In the treatment of lateral humeral epicondylitis，the numbers of treatment may decrease by sonographical guided manipulation compared with the traditional methods．

Ultrasonography；Lateral epicondylitis；Manipulation

2016-10-22）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.04.014

北京中醫(yī)藥傳承“雙百工程”（2015）；北京中醫(yī)藥科技發(fā)展資金青年研究項(xiàng)目（QN2016-03）。

李多多，E-mail：18519003927@163.com。