復(fù)雜性肛瘺的CT、MRI表現(xiàn)

江萬(wàn)里，劉斌

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，山東濟(jì)南250014）

復(fù)雜性肛瘺的CT、MRI表現(xiàn)

江萬(wàn)里，劉斌

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，山東濟(jì)南250014）

目的：探討CT、MRI在復(fù)雜性肛瘺診斷中的優(yōu)劣互補(bǔ)性，以為手術(shù)提供更詳細(xì)、準(zhǔn)確的資料，避免肛瘺的復(fù)發(fā)。方法：對(duì)30例無(wú)其他肛腸疾病的成年人行MRI和MSCT。結(jié)果：30例肛瘺內(nèi)口在CT和MRI圖像上能完全顯示；5例微小的瘺管、2例隱藏的小囊腫在CT上完全顯現(xiàn)，而MRI未顯示；4例在CT圖像上能清晰區(qū)別瘺管腔和瘺管壁，MRI圖像上無(wú)法區(qū)別；6例MRI清晰顯示了肉芽組織的擴(kuò)張范圍，但顯示較模糊；3例阻塞的瘺管在MRI圖像上顯示出來(lái)，CT未顯示。結(jié)論：CT與MRI對(duì)復(fù)雜性肛瘺的診斷各有優(yōu)勢(shì)，兩者結(jié)合能取長(zhǎng)補(bǔ)短，為制訂手術(shù)方案、一次性根治肛瘺提供更詳盡信息。

直腸瘺；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像

肛瘺是肛管跟肛周皮膚之間的非正常通道，是一種較常見的外科疾病。手術(shù)是其主要治療方法，在徹底清除病灶及病灶感染組織的同時(shí)可保護(hù)肛門正常功能。為此，術(shù)前了解內(nèi)口位置、瘺管主管和支管的走行及分布、瘺管主管和支管與括約肌的關(guān)系、炎癥的浸潤(rùn)范圍等，對(duì)治療尤為重要?，F(xiàn)搜集2015年10月至2016年6月經(jīng)手術(shù)證實(shí)的肛瘺30例，分析MSCT造影及MRI對(duì)肛瘺的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組30例，男25例，年齡26～49歲，平均37.5歲；女5例，年齡27～35歲，平均31歲。其中10例有多次肛瘺手術(shù)史。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT檢查采用第2代雙源CT掃描儀（Somatom Definition Flash，Siemens Medical Solutions，Germany）。掃描參數(shù)：120 kV，10mAs，128×0.6mm，螺距1.2，層厚6.0 mm，重建層厚1.25 mm，層距1.25mm。掃描范圍從恥骨聯(lián)合上緣至肛管下緣?；颊呷「┡P位，頭先進(jìn)。常規(guī)準(zhǔn)備腸道，皮膚外口常規(guī)消毒后，將一次性輸液針頭塑料導(dǎo)管一端連接30mL注射器，另一端削尖、盡可能地插入瘺管外口，用注射器抽取殘液后，注入稀釋（1mL碘海醇+10mL生理鹽水）35%碘海醇對(duì)比劑至有對(duì)比劑溢出，擦拭皮膚上的對(duì)比劑，行MSCT掃描及MIP、VR。

1.2.2 MRI檢查采用GE Signa Excite 3．0 T超導(dǎo)型MRI掃描儀，8通道相控陣表面線圈。掃描序列及參數(shù)見表1。

檢查前患者無(wú)需準(zhǔn)備腸道，取仰臥位，足先進(jìn)，將恥骨聯(lián)合定位為磁場(chǎng)中心。為了更準(zhǔn)確的獲得肛管周圍解剖結(jié)構(gòu)及其位置關(guān)系，應(yīng)先通過軀體中線行矢狀位成像，以判斷肛管結(jié)構(gòu)的相對(duì)位置，后再行平行于肛管長(zhǎng)軸的斜冠狀位掃描及垂直于肛管長(zhǎng)軸的斜軸位掃描。

2 結(jié)果

30例CT與MRI圖像均清晰準(zhǔn)確地顯示肛瘺內(nèi)口位置（圖1），CT、MRI對(duì)復(fù)雜性肛瘺的顯示各有優(yōu)勢(shì)：①5例微小的瘺管，CT圖像上均清晰顯示，MRI未能顯示（圖2）。②4例由于瘺管腔被對(duì)比劑充填，周圍被軟組織密度的炎癥組織包圍，在CT圖像上顯示清晰，在MRI圖像上顯示模糊。③2例隱藏的小膿腫在CT圖像上完全顯示，在MRI圖像上部分隱藏的小膿腫僅呈相對(duì)高信號(hào)，無(wú)法完全顯示（圖3）。④6例增生的肉芽組織在CT圖像上顯示較模糊，而MRI清晰顯示肉芽組織擴(kuò)展范圍及與括約肌的關(guān)系（圖4）。⑤3例由于對(duì)比劑很難通過阻塞的、不成熟的瘺管，在CT圖像上無(wú)法顯示，MRI則可顯示清晰（圖5）。

表1 各序列掃描參數(shù)

圖1女，43歲圖1a，1b分別為CT與MRI矢狀位，圖像均能清晰顯示內(nèi)口位置（+：瘺管，短箭：內(nèi)口）圖2男，42歲圖2a CT軸位圖像顯示主瘺管（短箭）與瘺管微小分支（長(zhǎng)箭）圖2b MRI軸位圖像上未能顯示瘺管微小分支（長(zhǎng)箭）圖3男，45歲圖3a CT矢狀位圖像顯示主瘺管（短箭）及隱藏的小囊腫（長(zhǎng)箭）圖3b MRI矢狀位圖像上隱藏的小囊腫（長(zhǎng)箭）顯示不清圖4女，35歲，肛瘺的炎癥（+）浸潤(rùn)范圍及與括約?。?）的關(guān)系在MRI冠狀位圖像上顯示清晰圖5女，36歲圖5a MRI矢狀位圖像顯示主瘺管（長(zhǎng)箭）及隱藏的、阻塞的微小瘺管（短箭）圖5b微小瘺管（短箭）在CT矢狀位圖像上未能顯示

3 討論

3.1 肛瘺術(shù)前診斷的重要性肛瘺的患病率僅為0.01%，男女發(fā)病率之比約2∶1［1］，年輕男性是肛瘺的好發(fā)人群。研究［2］表明，30%～50%的肛瘺在第1次手術(shù)后復(fù)發(fā)，10%在第2次肛瘺術(shù)后無(wú)法根治，所以復(fù)雜性肛瘺的根治是醫(yī)學(xué)上的一大難題。目前，治療肛瘺最有效的手段是手術(shù)，目的是在保證肛管正常功能的前提下，徹底清除肛瘺感染的病灶。

為保護(hù)括約肌功能，術(shù)中應(yīng)盡量不破壞括約肌纖維組織。肛瘺感染的位置越高，周圍括約肌纖維越多，所以術(shù)前確定肛瘺內(nèi)口位置的高度及其與肛管和括約肌的關(guān)系尤為重要。只有保護(hù)恥骨直腸肌的功能，才能保證肛管的正常功能［1］，恥骨直腸肌非常細(xì)小的破壞都會(huì)導(dǎo)致肛管失去括約作用。肛瘺能否治愈，關(guān)鍵在于是否完全清除感染組織。不能明確肛瘺感染的范圍往往是肛瘺復(fù)發(fā)的導(dǎo)火線，在Lilius［3］的研究中，25%的患者因此未得到充分治療，因此術(shù)前充分了解肛瘺的炎性浸潤(rùn)范圍尤為重要。

術(shù)前影像學(xué)診斷不僅能準(zhǔn)確判斷肛瘺與括約肌之間的關(guān)系，還能了解感染侵犯的范圍和炎癥浸潤(rùn)程度，最大程度提高肛瘺的一次性治愈率［4］。

3.2 MSCT診斷復(fù)雜性肛瘺的優(yōu)勢(shì)CT造影作為一種新興的檢查肛瘺的技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床，原理雖與普通X線造影一樣，但對(duì)肛周解剖結(jié)構(gòu)的顯示及密度分辨力有了非常大的提高。吳丹妮等［5］比較了普通X線造影與CT造影對(duì)臨床手術(shù)的幫助，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有CT造影肛瘺診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果完全相同，96.7%的患者能夠?qū)崿F(xiàn)一次性手術(shù)根治，術(shù)前X線造影的肛瘺患者，僅70%一次性根治。MSCT可行MPR、MIP和VR等后處理，清晰顯示內(nèi)口的位置和瘺管的走行，全面指導(dǎo)手術(shù)操作。馬海峰等［6］報(bào)道的31例肛瘺中，MSCT對(duì)肛瘺內(nèi)口診斷的準(zhǔn)確性、敏感度、特異度均在90%以上。王嵩等［7］隨機(jī)選擇20例肛瘺患者術(shù)前行MSCT造影，發(fā)現(xiàn)對(duì)內(nèi)口的診斷率高達(dá)90%，其中多個(gè)高位內(nèi)口也清晰顯示，僅2例由于管腔狹小無(wú)法充盈對(duì)比劑，未得到理想結(jié)果。龐偉明等［8］報(bào)道MSCT造影準(zhǔn)確判斷32例肛瘺的分型和內(nèi)口位置，對(duì)肛瘺支管走行的判斷準(zhǔn)確率也高達(dá)92.3%。

3.3 MRI診斷復(fù)雜性肛瘺的優(yōu)勢(shì)無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷性、軟組織分辨能力強(qiáng)是MRI的三大優(yōu)點(diǎn)，但價(jià)格較高。MRI的特點(diǎn)是可選擇順應(yīng)肛管走行的序列進(jìn)行掃描，清晰觀察肛周肌肉與肛管的正常解剖及位置關(guān)系，從而提供更詳細(xì)的手術(shù)資料［9］。MRI對(duì)肛瘺診斷的準(zhǔn)確率高達(dá)90%～93%［10-11］。邱磊等［12］對(duì)30例復(fù)雜性肛瘺術(shù)前行MRI檢查，將檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，準(zhǔn)確率高達(dá)100%。范偉雄等［13］對(duì)58例肛瘺行術(shù)前MRI檢查，檢出的內(nèi)口及瘺管與手術(shù)結(jié)果一致。趙秋楓等［14］對(duì)64例肛瘺行術(shù)前MRI檢察，手術(shù)證實(shí)共74個(gè)原發(fā)瘺管，89個(gè)內(nèi)口，80個(gè)外口，48個(gè)肛周膿腫，術(shù)前MRI對(duì)原發(fā)瘺管、肛周膿腫、內(nèi)口顯示的靈敏度分別為95.8%、100%和94.3%，特異度分別為85.7%、97.5%和92.3%。

綜上所述，MSCT診斷復(fù)雜性肛瘺的優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格低，掃描速度快，無(wú)需增強(qiáng)掃描，當(dāng)對(duì)比劑充盈時(shí)，一些不易發(fā)現(xiàn)的微小瘺管分支及隱藏的小膿腫也會(huì)清晰顯現(xiàn)，充盈對(duì)比劑的管腔呈高密度，也易與低密度的瘺管壁相區(qū)分，MPR、MIP及VR可立體觀察瘺管形態(tài)、走行及炎癥的浸潤(rùn)范圍。MRI的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷且軟組織分辨力高，可根據(jù)肛管、肛管周圍肌肉、瘺管及瘢痕組織的不同影像學(xué)信號(hào)明確瘺管的走行及炎癥的浸潤(rùn)范圍。CT與MRI各有優(yōu)勢(shì)，兩者相結(jié)合能夠取長(zhǎng)補(bǔ)短，可為一次性根治肛瘺手術(shù)提供更可靠的影像依據(jù)。

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The imaging comparison between CT and MR of com plex anal fistula

JIANG Wanli，LIU Bin.The First Clinical Medical College，Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan，250014，China.

Objective：To explore the display quality of complementarity of MSCT，MRI in the same anal fistula patients，providing more detailed and more accurate information for clinical doctors and preventing the recurrence of anal fistula.M aterials：30 anal fistula adults without any other anorectal diseases

MRI and MSCT scanning.Results：The internal openings of anal fistulas of the total 30 patients were completely displayed by CT and MRI.Small fistulas of 8 patients and small hidden cysts of 2 patients were completely displayed by CT images，but were not by MRI images.Fistula cavities and fistula walls of 4 patients were clearly distinguished by CT，while were not by MRI.Expansion scopes of granulation tissue of 6 patients were clearly displayed by MRI，but were not by CT.The obstructed fistulas of 3 patients were displayed by MRI，but were not be seen by CT.Conclusion：Both CT and MRI have their own advantages，combining the two in the diagnosis of the anal fistula can make the best of their merits，provide the clinical doctors the information as complete as possible，and provide a strong guarantee for the radical cure of anal fistula.

Rectal fistula；Tomography，X-ray computed；Magnetic resonance imaging

2016-08-03）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.04.008

劉斌，E-mail：bin6122@163.com。