小切口大汗腺修剪術(shù)手術(shù)細(xì)節(jié)對腋臭療效的影響

張有忠， 王廷金， 信朝宏(. 河南省新野縣人民醫(yī)院皮膚科，河南 新野 473500 ; .鄭州人民醫(yī)院整形科，河南 鄭州 450053)

小切口大汗腺修剪術(shù)手術(shù)細(xì)節(jié)對腋臭療效的影響

張有忠1， 王廷金2， 信朝宏1
(1. 河南省新野縣人民醫(yī)院皮膚科，河南 新野 473500 ; 2.鄭州人民醫(yī)院整形科，河南 鄭州 450053)

目的 觀察小切口大汗腺修剪術(shù)手術(shù)細(xì)節(jié)對腋臭治療效果和手術(shù)并發(fā)癥的影響。方法 對小切口大汗腺修剪術(shù)，通過改變手術(shù)切口位置、修剪方法、引流方法等手術(shù)細(xì)節(jié)后的治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率與之前的方法對比。結(jié)果 改變這些手術(shù)細(xì)節(jié)后的治愈率為98.2%，血腫發(fā)生率為2%，切口皮緣壞死率為2.5%；既往的治愈率為88.1%，血腫發(fā)生率為3.4%，皮緣壞死率為17.4%，經(jīng)卡方檢驗，P﹤0.05。結(jié)論 改善手術(shù)細(xì)節(jié)可明顯提高腋臭手術(shù)治愈率，減少手術(shù)并發(fā)癥。

小切口；大汗腺修剪術(shù)；腋臭；并發(fā)癥；療效

腋臭是由于大汗腺異常，大汗腺分泌物中的有機物被腋窩表面的表皮細(xì)菌分解生成不飽和脂肪酸所致[1]。腋臭屬常染色體顯性遺傳[2]。絕大部分患者為油性耵聹。手術(shù)清除大汗腺消除了腋臭形成的必要條件，可治愈腋臭。小切口大汗腺修剪術(shù)療效高，痕跡不明顯，是目前常用的根治腋臭方法[3]，但部分患者術(shù)后有治療不徹底、血腫和切緣皮膚壞死等并發(fā)癥。為提高治愈率，減少并發(fā)癥，對手術(shù)細(xì)節(jié)進行了改進，取得了很好效果，報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

列入觀察的所有腋臭患者均為患者和醫(yī)生均可聞到刺鼻氣味，診斷明確的初次治療者。局部無感染，無糖尿病和凝血障礙，女性還應(yīng)避開月經(jīng)期。將腋臭患者分為觀察組和對照組。2011年1月到2015年12月的患者為觀察組共281例，其中男 119例，女162 例，年齡14～ 60歲，平均25±0.4歲。2005年8月到2010年12月就診的患者為對照組共235例，其中男81 例，女154例，年齡13～ 61歲，平均23.3±0.3歲。 其中15歲以下的患者均為發(fā)育較早氣味較重者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 患者平臥，雙上肢外展放于頭兩側(cè)，在腋毛外用龍膽紫標(biāo)記好手術(shù)剝離范圍，標(biāo)記線在腋窩前后距腋毛邊緣1cm，在腋窩兩端距腋毛邊緣2cm。刮掉腋毛。碘伏消毒皮膚，鋪無菌洞巾。用0.25%利多卡因（內(nèi)含腎上腺素濃度為1:200000）在皮下淺層浸潤麻醉，每側(cè)用麻藥40～50ml。在腋窩中部后方做3cm左右的順皮紋切口，有齒鑷提起皮緣，尖頭手術(shù)彎剪鈍銳結(jié)合在皮下淺層分離。標(biāo)記的范圍全部分離后，中指頂住表皮將皮瓣外翻，食指和拇指配合，暴露皮下大汗腺體和淺層脂肪，用手術(shù)彎剪將大汗腺分泌部、毛囊、皮下淺層脂肪全部剪干凈，對于不便翻出較遠(yuǎn)的部位，可提起皮瓣，通過切口在腋窩內(nèi)直視下修剪，修剪完成后，將掉入腋窩內(nèi)的修剪組織用骨科刮匙全部刮除干凈，再用紗布擦凈腋窩內(nèi)的血液和其他組織，將深層組織和皮瓣上的出血點電凝止血，放入乳膠引流條，間斷縫合切口3～4針，引流條從切口后端引出。無菌紗布覆蓋整個剝離面，按照腋窩的形狀在紗布外側(cè)放上適量的脫脂棉，膠布固定。相同方法處理對側(cè)病變。彈力繃帶類8字包扎，其中有半圈要繞過雙側(cè)腋窩下端剝離面和胸前，將容易移動部位的彈力繃帶用膠布固定如圖1、圖2。穿上寬松的上衣。

1.2.2 觀察組 與對照組主要不同點有：1.切口2cm在欲修剪的范圍，1cm在欲修剪范圍的后方如圖3。2.將麻藥內(nèi)的腎上腺素濃度降為1:300000，3.修剪時看到真皮和皮下交界處的血管應(yīng)有意識避開，不要損傷如圖4。4.距切口較遠(yuǎn)不易翻轉(zhuǎn)皮瓣時，將肩關(guān)節(jié)內(nèi)收，使腋部皮膚松弛即可輕易翻轉(zhuǎn)皮瓣，直視下修剪汗腺。5.修剪完后認(rèn)真檢查邊緣部和真皮網(wǎng)狀層有無暗紅色點，應(yīng)將其修剪掉。6.縫合切口前，使肩關(guān)節(jié)充分外展，在切口兩邊的皮瓣中央部各縫合一針，深層掛住皮下組織，在皮膚上放一小紗布塊，打結(jié)固定皮瓣，切口處中間一針也掛住皮下。7.引流條除從切口后端引出外還在腋窩胸壁最下端引出如圖5。

1.2.3 術(shù)后處理：對照組和觀察組術(shù)后上肢保持外展45o以上位置，上肢少活動，應(yīng)用頭孢類抗菌藥物3天。術(shù)后24小時換藥并拔出引流，繼續(xù)用彈力繃帶包扎5天。10～ 12天拆線。

1.3 手術(shù)并發(fā)癥

1.3.1 血腫術(shù)后血腫均在術(shù)后24小時內(nèi)出現(xiàn) 血腫較大的，拆除縫線，從切口處擠出血液，擠出的血液多數(shù)已結(jié)成血塊。清除血腫后用紗布蘸凈里面的血液，并仔細(xì)電凝止血，再次縫合切口。血腫較小距離切口較遠(yuǎn)的，可在血腫處做一小切口，清除血腫并止血。

1.3.2 皮緣壞死的處理 切口緣壞死多為0.2cm～0.5cm寬，對壞死的皮膚剪除，外涂美寶濕潤燒傷膏后包扎，多在1～2周痊愈。

對照組有6例患者術(shù)后一到數(shù)月，在腋窩胸壁側(cè)最低處，出現(xiàn)紅腫疼痛的腫物，在腫物中央沿皮紋切開，用刮匙刮除腫物內(nèi)的肉胨樣物質(zhì)，不用縫合，1周即痊愈。這些患者在術(shù)后早期胸壁最低處均有少量積液積血歷史。

1.3.療效判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1年判定療效。痊愈：氣味全部消失，患者和醫(yī)生均不能聞到氣味。顯效：在氣溫較高或出汗較多時30cm以內(nèi)可聞到輕微氣味，30cm以外不能聞到氣味。有效：在氣溫較高或出汗較多時30cm以外可聞到輕微氣味；或通常狀態(tài)30cm以內(nèi)可聞到輕微氣味。無效：通常狀態(tài)30cm以外可聞道氣味，或氣味如術(shù)前。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

觀察組治療后療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較[例%]

2.2 并發(fā)癥 治療后，觀察組并發(fā)癥低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2

表2 兩組并發(fā)癥比較[例%]

3 討 論

大汗腺所處的層次多在皮下脂肪淺層，偶爾見于真皮深部，甚至中部[4]。大汗腺的分布范圍可達腋毛外1cm，在腋毛區(qū)兩端甚至達到腋毛外2cm[5]。大汗腺腺體肉眼可見，呈顆粒狀，直徑約1～2mm，表面有一層透明的外膜包裹[6]，呈粉紅或肉紅色?；谝陨显蛟谝该植记昂髢蓚?cè)修剪范圍為腋毛外1cm，腋毛分布區(qū)兩端應(yīng)達腋毛外2cm。修剪掉皮下淺層大汗腺后，可看到真皮內(nèi)有少量散在的紅色顆粒，也應(yīng)將其全部修剪掉。這些修剪掉的紅色物部分患者經(jīng)病理證實為大汗腺腺體。因此改良后的觀察組汗腺修剪更為干凈，治愈率自然更高。也有作者采取真皮深層和皮下淺層大汗腺摘除術(shù)治療腋臭取得了確鑿療效[7]。因腋臭患者大汗腺分布差異大[2]，為減少損傷和防止大汗腺殘留，術(shù)中還可根據(jù)大汗腺紅色顆粒分布情況，對修剪范圍和層次可略作改變。

對于術(shù)后血腫除仔細(xì)電凝止血外，將麻藥中的腎上腺素濃度降為1:300000，減少了腎上腺素收縮血管干擾，容易發(fā)現(xiàn)出血點，也減輕了術(shù)后腎上腺素失效反彈出血。平躺時切口后側(cè)為最低處，站立時腋窩胸壁側(cè)為最低處，在切口后側(cè)和腋窩胸壁最低處兩處引流，無論患者平躺或站立均可使引流保持通暢。兩處引流在術(shù)后次日換藥時，多數(shù)患者胸壁最低處引流的血液較多。因以上兩個原因觀察組血腫發(fā)生率大為減少。觀察組在該處放了引流，腋窩胸壁側(cè)最低處的少量積液積血沒再發(fā)生，對照組一到數(shù)月后出現(xiàn)的炎性腫物在觀察組也完全避免了，這說明在該處加一引流口很有必要。

杜曉揚等認(rèn)為皮瓣血液循環(huán)部分障礙可造成腋臭手術(shù)切緣表皮或皮膚全層壞死[8]，筆者發(fā)現(xiàn)皮緣壞死多在遠(yuǎn)離蒂部的部位，近蒂部1cm范圍較少發(fā)生皮緣壞死，離蒂部越遠(yuǎn)血供越差，這也說明切口皮緣壞死是缺血所致。因此改善切緣血運和皮膚營養(yǎng)就成為防止皮緣壞死的關(guān)鍵措施。觀察組腋臭手術(shù)切口有1cm處在欲修剪范圍的后邊，僅剝離不修剪，這樣可以改善修剪區(qū)切緣的血運，也不至于切口過小影響皮瓣翻轉(zhuǎn)修剪。修剪時將看到的真皮下血管盡量保留，小心修剪周圍大汗腺，也有利于改善皮瓣和切緣血運。切口兩側(cè)修剪后的皮膚在縫合時，每側(cè)與皮下固定一針，可防止皮瓣移動，有利于皮瓣與深層建立血運，因此觀察組皮緣壞死大為減少。肩關(guān)節(jié)充分外展，腋窩皮膚可充分展平，此時皮膚與皮下縫合固定，保持肩關(guān)節(jié)外展45o以上位置，還可防止在愈合過程中的皮膚皺褶形成。

綜上所述，通過改變手術(shù)細(xì)節(jié)，直視充分修剪汗腺，認(rèn)真止血，可靠壓迫，良好引流，改善血運，固定皮瓣可提高小切口大汗腺修剪術(shù)的治愈率減少手術(shù)并發(fā)癥。

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[8] 杜曉揚，褚燕均，水慶付等.保留真皮下血管網(wǎng)腋臭腺體剝脫術(shù)并發(fā)癥的分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2008,29（3）:243

Ef f ects of Surgical Details on the Efficacy of Small Incision Dysopaacic Graft

ZHANG You-zhong1, WANG Ting-jin2, XIN Chaohong1
(1. Department of Dermatology, Xinye County People's Hospital of Henan Province, Xinye 473500, China; 2. Department of Plastic Surgery, Zhengzhou People's Hospital, Zhengzhou 450053, China)

Objective To observe the ef f ect of small incision sweat gland repair surgery on the ef f ect of underarm odor and surgical complications. Methods The cure rate and the complication rate were compared with the previous methods by changing the position of incision, pruning method and drainage method. Results The cure rate was 98.2%, the rate of hematoma was 2%, the necrosis rate was 2.5%, the previous cure rate was 88.1%, the rate of hematoma was 3.4%, and the necrosis rate was 17.4 %, By chisquare test, P all <0.05. Conclusion To improve the surgical details can signif i cantly improve the cure rate of underarm odor surgery, reduce surgical complications.

Small incision; The great sweat gland pruning; Body odor. Complications; The curative ef f ect

10.19593/j.issn.2095-0721.2017.05.007

張有忠（1964-），男，漢族，河南新野人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事常見皮膚性病的診治，皮膚外科和皮膚美容研究。