高齡房顫患者的抗凝治療研究

謝漢剛

（福建省將樂(lè)縣醫(yī)院心內(nèi)科，福建 三明 353399）

高齡房顫患者的抗凝治療研究

謝漢剛

（福建省將樂(lè)縣醫(yī)院心內(nèi)科，福建 三明 353399）

目的 探討高齡房顫患者的有效抗凝治療方法。方法 將高齡房顫患者96例隨機(jī)分為中等強(qiáng)度組、高強(qiáng)度組，各48例，均給予兩組患者小劑量遞增法華法林進(jìn)行抗凝治療，隨訪1年，對(duì)比兩組患者用藥后INR（抗凝目標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）達(dá)標(biāo)時(shí)間、出血、栓塞發(fā)生率。結(jié)果 中等強(qiáng)度組患者的INR達(dá)標(biāo)時(shí)間較高等強(qiáng)度組早（P＜0.05），高強(qiáng)度組出血發(fā)生率高于中等強(qiáng)度組，兩組結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組栓塞發(fā)生率無(wú)顯著性差異。結(jié)論 小劑量遞增法華法林用于高齡房顫患者抗凝治療效果好，安全性高。

高齡；房顫患者；抗凝治療

心房顫動(dòng)，在老年人中發(fā)病率較高，缺血性腦卒中和血栓栓塞是房顫的主要并發(fā)癥。房顫導(dǎo)致的腦卒中亦隨年齡增加，從50～59歲的6.7%增加到80～89歲的36.2%[1]。此外，高齡腦卒中患者致死及致殘率高，隨著人口老齡化，房顫及房顫相關(guān)腦卒中已成為威脅老年人身體健康的普遍疾病，使用華法林治療心房顫動(dòng)，是目前醫(yī)生及患者較為認(rèn)可的治療方法。而對(duì)于高齡房顫患者，因顧及出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇華法林抗凝治療較為謹(jǐn)慎，本研究探討小劑量遞增法華法林治療對(duì)高齡房顫患者抗凝作用的效果[2]。研究高齡房顫患者華法林抗凝治療的適宜方法，以期在預(yù)防高齡房顫患者血栓性疾病的同時(shí)盡量避免出血性疾病的發(fā)生，減少凝血功能檢測(cè)次數(shù)，以提高患者治療的安全性及依從性，進(jìn)一步探討高齡房顫的抗凝治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2016年6月經(jīng)我院確診的高齡房顫患者96例作為研究對(duì)象。將其隨機(jī)分為中等強(qiáng)度組、高強(qiáng)度組，各48例。中等強(qiáng)度組男23例，女25例，年齡76～87歲，平均年齡（78.5±2.2）歲；等強(qiáng)度組男26例，女22例，年齡77～86歲，平均年齡（79.5±1.8）歲。對(duì)本次調(diào)查研究者均知情，兩組基本資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

中等強(qiáng)度組、高強(qiáng)度組患者均接受華法林抗凝治療：給予患者口服華法林片，初始劑量為1.25 mg/1天，服藥5天后，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR中等強(qiáng)度組設(shè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.8，高強(qiáng)度組設(shè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.3）和患者病情情況，調(diào)整法華林劑量，每次以0.625 mg為劑量單位遞增。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

中等強(qiáng)度組共發(fā)生輕度出血2例，1例皮膚瘀斑，1例上消化道出血。高強(qiáng)度組發(fā)生出血5例，1例皮膚瘀斑，1例皮下血腫，2例上消化道出血，腦出血1例。中等強(qiáng)度組共發(fā)生血栓事件2例，其中腦栓塞1例、冠狀動(dòng)脈栓塞1例。高強(qiáng)度組共發(fā)生血栓事件2例，其中腦栓塞2例。

中等強(qiáng)度組抗凝達(dá)標(biāo)時(shí)間（9.45±1.05）天，達(dá)標(biāo)華法林劑量（1.87±0.37）mg，高強(qiáng)度組抗凝達(dá)標(biāo)時(shí)間（15.15±6.14）天，達(dá)標(biāo)華法林劑量（2.25±0.62）mg，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高強(qiáng)度組出血發(fā)生率高于中等強(qiáng)度組，兩組出血發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組栓塞發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。服藥第1個(gè)月中等強(qiáng)度組共檢測(cè)凝血功能（3.1±1.5）次，高強(qiáng)度組共檢測(cè)凝血功能（4.5±1.2）次，與傳統(tǒng)方法相比明顯減少，記錄患者病情發(fā)展情況。結(jié)果見表1。

表1 兩組患者長(zhǎng)期應(yīng)用華法林劑量及INR的比較（±s）

表1 兩組患者長(zhǎng)期應(yīng)用華法林劑量及INR的比較（±s）

組別n華法林劑量（mg）INR抗凝達(dá)標(biāo)時(shí)間（天）凝血功能（次）中等強(qiáng)度組481.87±0.372.15±0.379.45±1.053.1±1.5高強(qiáng)度組482.25±0.622.55±0.6215.15±6.144.5±1.2 P -＜0.05---

3 討 論

心房顫動(dòng)，是最常見的心律失常之一，也是腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然華法林在房顫藥物治療中效果較好，但是最令患者和醫(yī)生擔(dān)憂的是，高齡房顫患者服用華法林在抗凝的同時(shí)，也增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。所以，研究高齡房順患者華法林抗凝治療適宜方法具有實(shí)際意義。研究發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)患者口服華法林發(fā)生血栓事件的抗凝強(qiáng)度，當(dāng)INR＜1.5時(shí)，血栓栓塞事件的發(fā)生率增加到5倍以上。結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)INR＞2.0時(shí)，抗凝效果增加幅度不大[3]。陳維廣等對(duì)低抗凝強(qiáng)度1.6～2.1和抗凝目標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值兩組患者進(jìn)行了比較，兩組栓塞事件的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[4]。已知華法林的抗凝作用主要來(lái)自于血漿凝血酶原及凝血因子X的活性降低，而血漿凝血酶原及凝血因子X在體內(nèi)的半衰期分別為60～72 h和40 h，故華法林要在口服3～4天才開始起作用，因此選擇開始服藥或每次調(diào)整劑量后的第5天檢測(cè)INR。

在穩(wěn)定的華法林維持治療期間，患者的飲食習(xí)慣和其他藥物治療情況保持基本不變，1個(gè)月監(jiān)測(cè)1次INR同樣是安全的。開始華法林治療的第1個(gè)月，傳統(tǒng)服藥方法約需要監(jiān)測(cè)凝血功能1次INR。而采用本文小劑量遞增法華法林抗凝治療方法，開始治療的第1個(gè)月中等強(qiáng)度抗凝組檢測(cè)凝血功能（3.1±1.5）次，高強(qiáng)度抗凝組共檢測(cè)凝血功能（4.5±1.2）次，明顯減少了凝血功能監(jiān)測(cè)次數(shù)，提高了患者治療的依從性。通過(guò)觀察分析高齡房顫患者小劑量中低強(qiáng)度華法林治療的療效及安全性。發(fā)現(xiàn)小劑量遞增法華法林抗凝治療1年期間，中等強(qiáng)度抗凝組較高強(qiáng)度抗凝組達(dá)標(biāo)時(shí)間早，表明高齡老人采用小劑量遞增法華法林治療安全有效的。

目前，華法林是抗凝治療的常用藥物，但由于其治療范圍較小，且與其他藥物和食物相互作用大，劑量反應(yīng)的個(gè)體差異較大，需要頻繁血液監(jiān)測(cè)等問(wèn)題，目前高齡老年患者選擇新型口服抗凝藥（NOAC）有更多的優(yōu)勢(shì)，使用有增多趨勢(shì)，包括凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯，以及Ⅹa因子抑制劑，利伐沙班、阿哌沙班等。這兩類藥物都是針對(duì)單個(gè)有活性的凝血因子，抗凝作用不依賴于抗凝血酶，口服起效快，相對(duì)于華法林半衰期較短，顱內(nèi)出血發(fā)生率較低，具有良好的劑效關(guān)系，與食物和藥物之間很少相互作用，口服使用無(wú)需監(jiān)測(cè)常規(guī)凝血指標(biāo)，可以減少或者盡量避免因用藥不當(dāng)，而造成的藥物療效下降或者出血的不良事件發(fā)生，且劑量個(gè)體差異小，只需固定劑量服用等優(yōu)點(diǎn)[5]。

[1] 周自強(qiáng),胡大一,陳 捷,張仁漢,李奎寶,趙秀麗.中國(guó)心房顫動(dòng)現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究[J].中華內(nèi)科雜志,2004,(07):15-18.

[2] 李小鷹,丁文惠,華 琦,王玉堂,秦明照,樊 瑾.老年人心房顫動(dòng)診治中國(guó)專家建議(2011)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2012,(04):260-270.

[3] 陳維廣,梁維基,李信健,等.華法林預(yù)防非瓣膜性心房顫動(dòng)患者血栓栓塞的臨床研究[J].中國(guó)心血管雜志,2008,13(1):38-40.

[4] 孫秀波,鐵 遠(yuǎn),陳 晴,何祎晨,劉 蕾.新型口服抗凝藥治療房顫有效性和安全性的Meta分析[J].中國(guó)藥學(xué)雜志,2016,(05): 417-424.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2095-6681.2017.07.19.02