公立醫(yī)院做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理的策略探討

張萍　李俊梅　王昭富

【摘要】隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的普及，公立醫(yī)院在對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行管理的過程中，應(yīng)當(dāng)面對(duì)現(xiàn)階段面臨的問題，及時(shí)更新策略，尋找解決對(duì)策，強(qiáng)化監(jiān)管力度，不斷提高醫(yī)保管理工作的服務(wù)質(zhì)量。本文將對(duì)公立醫(yī)院在醫(yī)保管理方面面臨的問題，提出相應(yīng)的解決對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)；管理；策略

在醫(yī)療過程中所產(chǎn)生的費(fèi)用存在一種帶有補(bǔ)償性質(zhì)的保險(xiǎn)，這便是醫(yī)療保險(xiǎn)。大到國家小到社區(qū)，根據(jù)不同地域的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不是一成不變的，而是在不斷完善和發(fā)展的。近年來，我國老齡化問題不斷凸顯，隨之而來的便是醫(yī)療保險(xiǎn)方面需要面對(duì)巨大的支付壓力。除此之外，參保單位及藥品等也在不斷增加，因此公立醫(yī)院在醫(yī)保管理方面也面臨著諸多問題。

1公立醫(yī)院醫(yī)保管理面臨的突出問題

盡管醫(yī)保工作一直在不斷完善和發(fā)展，相較于以往已經(jīng)取得了明顯的成績，但是就目前的現(xiàn)狀來看，仍然存在一些突出的問題。

1.1公立醫(yī)院缺乏從事醫(yī)保管理的專門人才

從城市到農(nóng)村，醫(yī)療保險(xiǎn)水平得到大幅度改善，這些也給公立醫(yī)院的醫(yī)保管理工作帶來前所未有的挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院通常將工作重點(diǎn)放在臨床醫(yī)生及醫(yī)療技術(shù)方面，對(duì)醫(yī)保管理方面的關(guān)注度不足，很多從事醫(yī)保管理的人員往往缺乏專業(yè)知識(shí)，整體綜合素質(zhì)不高，特別是面對(duì)醫(yī)改的新變化，他們關(guān)注度不高。有的醫(yī)保管理人員是從其他崗位抽調(diào)來，年齡偏大，大多沒有專業(yè)職稱，并且工作積極性不高，這些都成為阻礙公立醫(yī)院醫(yī)保管理工作發(fā)展的阻礙。

1.2公立醫(yī)院缺乏醫(yī)保政策的宣傳力度

很多醫(yī)保政策或最新的醫(yī)改措施，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)作為主要宣傳機(jī)構(gòu)將這些政策宣傳出去，讓醫(yī)生及患者了解醫(yī)保管理工作的最新動(dòng)態(tài)。但是現(xiàn)階段，有關(guān)宣傳信息方面還存在很大問題，宣傳力度不足，宣傳內(nèi)容不夠深入細(xì)致。加之醫(yī)保政策本身具有一定的復(fù)雜性，很多參保人員并不十分關(guān)注醫(yī)改政策變化，他們只有在自己生病后，才會(huì)關(guān)注醫(yī)保政策，很多患者在醫(yī)院就診都抱有醫(yī)生說了算的心態(tài)。個(gè)別公立醫(yī)院存在醫(yī)德差的醫(yī)生，給病人從不開便宜藥，只開昂貴藥品，從中獲取暴利。

1.3針對(duì)公立醫(yī)院的亂收費(fèi)現(xiàn)象督查力度不足

公立醫(yī)院都是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，從收費(fèi)方面來看，部分醫(yī)院會(huì)根據(jù)銷售狀況為病人開自費(fèi)藥品或治療項(xiàng)目，還有的收費(fèi)項(xiàng)目是病人未檢查的內(nèi)容，有的在醫(yī)保報(bào)銷行列的項(xiàng)目并未納入醫(yī)保行列，未讓患者知情同意后付費(fèi)。還有部分醫(yī)院將護(hù)理費(fèi)用提高，分解收費(fèi)等。這些亂收費(fèi)現(xiàn)象至今未得到有效制止，這也是導(dǎo)致醫(yī)、患、保三者之間矛盾激化的重要原因。

2當(dāng)前突出問題下應(yīng)對(duì)策略

2.1提升公立醫(yī)院從事醫(yī)保管理工作的人員素質(zhì)

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)針對(duì)現(xiàn)實(shí)問題，提升現(xiàn)有醫(yī)保管理人員的綜合素質(zhì)，定期組織員工參加培訓(xùn)，將新近的醫(yī)改政策、醫(yī)保制度進(jìn)行集中培訓(xùn)學(xué)習(xí)，讓他們了解最新形式，不斷更新公立醫(yī)院的醫(yī)保管理工作水平。在新招聘醫(yī)保管理部門人員時(shí)，應(yīng)當(dāng)提高門檻，招聘具有專業(yè)理論知識(shí)的高素質(zhì)人才，提升醫(yī)院醫(yī)保管理工作的整體質(zhì)量。

2.2完善政策體系，優(yōu)化宣傳策略

為了是醫(yī)院醫(yī)保管理工作趨于正?；?，不斷強(qiáng)化內(nèi)部正常體系的完善制度，加強(qiáng)宣傳是具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義的。公立醫(yī)院可以參照全國領(lǐng)域政策體系相對(duì)完善的醫(yī)院作為兄弟單位，參照其較為成熟的運(yùn)作模式，結(jié)合醫(yī)院自身的發(fā)展情況，出臺(tái)一個(gè)更加有助于醫(yī)院醫(yī)保管理工作的體系。可以將管理及相關(guān)工作流程按照一定的制度進(jìn)行。不斷將服務(wù)與管理實(shí)現(xiàn)一體化，注重公立醫(yī)院的服務(wù)效用和質(zhì)量。將實(shí)行的工作制度公開化，針對(duì)醫(yī)護(hù)人員及參保對(duì)象進(jìn)行重點(diǎn)宣傳，要求內(nèi)部員工遵照制度認(rèn)真落實(shí)，讓最新的賠付政策宣傳至參保人員，強(qiáng)化他們的認(rèn)識(shí)醫(yī)保政策。還可以在公立醫(yī)院的走廊、大門口、甬路等地設(shè)置宣傳牌，將醫(yī)保的工作流程透明化、清晰化，讓更多患者一目了然，這樣可以起到更好地宣傳效果。

2.3設(shè)立監(jiān)督崗位，強(qiáng)化監(jiān)管力度

在強(qiáng)化醫(yī)院的醫(yī)保管理工作中，監(jiān)督管理是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，這是監(jiān)督公立醫(yī)院是否能夠嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保工作的規(guī)章制度的關(guān)鍵。公立醫(yī)院可以抽調(diào)專門人員組成監(jiān)督小組，加強(qiáng)對(duì)日常工作的監(jiān)督管理，監(jiān)督小組的成員要求具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，并且熟悉一定的法律知識(shí)，對(duì)醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)熟知。在進(jìn)行督導(dǎo)過程中，可以與參保人員進(jìn)行溝通聯(lián)系，聽取他們關(guān)于醫(yī)保管理工作的意見和建議。從參保人員檢查、治療到用藥、收費(fèi)等各個(gè)環(huán)節(jié)展開監(jiān)督管理，有效協(xié)調(diào)醫(yī)、患、保三者的關(guān)系，避免出現(xiàn)重大問題，還可以針對(duì)服務(wù)質(zhì)量及水平開展綜合評(píng)價(jià)。

3結(jié)論

在公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，在提升醫(yī)院的管理水平過程中，現(xiàn)階段存在的問題及工作難點(diǎn)都是發(fā)展中的屏障，如果將這些問題得以有效解決，將會(huì)推動(dòng)公立醫(yī)院的整體工作水平。我們應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際問題，認(rèn)真反思，在工作中尋找創(chuàng)新的突破口，及時(shí)解決問題，提升管理工作效用。