腰椎間盤(pán)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥并椎管狹窄的臨床效果

蘇純柱　孫永峰　杜文文　楊子峰

【摘要】目的：探討腰椎間盤(pán)鏡對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥合并椎管狹窄的治療效果。方法：對(duì)2014.9-2016.5入診我院進(jìn)行治療的68例腰椎盤(pán)突出癥合并椎管狹窄患者進(jìn)行研究，所有患者均采用后路椎間盤(pán)鏡系統(tǒng)采用椎板間隙入路，結(jié)合C臂定位，病變側(cè)做切口長(zhǎng)約1.5cm，暴露椎板后置入導(dǎo)針，擴(kuò)張管與工作通道，鏡下行突出髓核摘除，神經(jīng)松解術(shù)。對(duì)比患者治療后一個(gè)月以及治療后兩個(gè)月治療療效，對(duì)比患者治療前后腰部疼痛情況。結(jié)果：患者手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間60-128min，平均時(shí)間79min，術(shù)中出血量38-107ml，平均出血量56ml，手術(shù)過(guò)程中無(wú)硬脊膜撕裂，神經(jīng)根損傷，硬膜外血腫等并發(fā)癥發(fā)生。無(wú)術(shù)后刀口感染，椎間隙感染。治療后兩個(gè)月總有效率高于治療后一個(gè)月，高達(dá)92.65%，差異較大（P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前患者平均腰部疼痛指數(shù)為（5.48±0.54）分，治療后平均腰部疼痛指數(shù)為（1_47±0.31）分，差異較大（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥合并椎管狹窄的患者使用腰椎間盤(pán)鏡進(jìn)行治療患者治療效果較好，且患者術(shù)后疼痛感減輕明顯。

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤(pán)鏡；腰間椎盤(pán)突出癥；椎管狹窄

隨著我國(guó)人口老齡化加重，腰椎間盤(pán)突出癥并椎管狹窄等腰椎退行性疾病己成為導(dǎo)致腰腿部疼痛的主要原因，大多數(shù)腰腿痛患者經(jīng)保守治療，癥狀緩解，但是仍有部分患者腰腿痛癥狀治療效果不理想，嚴(yán)重影響患者的工作和生活，需要進(jìn)行手術(shù)治療。腰椎微創(chuàng)手術(shù)以前，對(duì)于這些需要手術(shù)治療的患者，基本采用開(kāi)開(kāi)放性手術(shù)治療，手術(shù)效果理想，成為經(jīng)典的治療腰椎問(wèn)盤(pán)突出癥及腰椎管狹窄患者的首選治療方法。但是開(kāi)放性手術(shù)存在著手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者回復(fù)慢，出血多等缺點(diǎn)。隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，脊柱微創(chuàng)手術(shù)器械的改進(jìn)發(fā)展，脊柱微創(chuàng)外科發(fā)展迅速。脊柱微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間明顯縮短，療效確切，逐漸被廣大醫(yī)務(wù)人員接受，被患者認(rèn)可。椎問(wèn)盤(pán)鏡技術(shù)作為脊柱微創(chuàng)手術(shù)的一種方式，目前在臨床上廣泛開(kāi)展并應(yīng)用，本研究將對(duì)68例腰椎問(wèn)盤(pán)突出癥并椎管狹窄的患者進(jìn)行回顧性研究分析。

1資料和方法

1.1一般資料

本研究分析納入2014.9-2016.5入診我院進(jìn)行治療的68例腰椎盤(pán)突出癥合并椎管狹窄患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均行腰椎CT及磁共振檢查，明確診斷為腰椎問(wèn)盤(pán)突出并椎管狹窄。②患者均為單節(jié)段突出患者。⑨所有患者經(jīng)保守治療3月以上無(wú)緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)，①患者合并有腰椎滑脫，椎體骨折，腰椎結(jié)核等其他導(dǎo)致腰腿痛的疾病。②排除患者患有心梗，腦梗等內(nèi)科疾病。⑧椎問(wèn)盤(pán)炎，椎間盤(pán)源性疼痛，黃韌帶骨化，嚴(yán)重的后縱韌帶骨化，椎體骨贅增生，椎體失穩(wěn)，嚴(yán)重腰椎中央椎管狹窄患者。骨折所有患者年齡在30-65歲之間。其中男32例，女36例。術(shù)前腰痛伴單側(cè)下肢疼痛患者50例，單純下肢疼痛患者15例，雙側(cè)下肢疼痛3例。單側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性46例。腰3.4椎間盤(pán)突出神經(jīng)受壓10例，腰4.5椎問(wèn)盤(pán)突出神經(jīng)根受壓38例，腰5.骶1椎間盤(pán)突出神經(jīng)根受壓20例。所有患者表現(xiàn)為間歇性跛行，跛行距離200-800米不等，行走或靜臥時(shí)出現(xiàn)向患肢后外側(cè)放射性疼痛。

1.2影像學(xué)檢查

動(dòng)力位X線(xiàn)片示：無(wú)腰椎不穩(wěn)定。腰椎CT和腰椎磁共振示，盤(pán)黃間隙和側(cè)隱窩起始部前后徑1-4mm，平均前后徑（1.5±0.5）inln。

1.3方法

所有患者在麻醉實(shí)施前均通過(guò)C臂進(jìn)行定位，根據(jù)術(shù)前的影像資料，對(duì)突出所在節(jié)段和間隙進(jìn)行確認(rèn)?；颊呔鶎?shí)施硬膜外麻醉，患者俯臥于手術(shù)臺(tái)上。在C臂透視下在病變間盤(pán)上關(guān)節(jié)突尖部和下位椎體后上緣連線(xiàn)體表劃一連線(xiàn)，與脊柱中線(xiàn)垂直線(xiàn)交匯處為穿刺點(diǎn)，做長(zhǎng)約1.5cm切口，切開(kāi)皮膚和皮下組織，腰背筋膜，進(jìn)入椎旁肌肉間隙，垂直鈍性分離，暴露椎板后置入導(dǎo)針，擴(kuò)張管與工作通道，妥善固定后調(diào)整內(nèi)鏡焦距，暴露手術(shù)視野，使用雙極電凝對(duì)椎管外軟組織進(jìn)行清理，使之能夠清晰顯露上下椎板及黃韌帶。通過(guò)微型骨刀在椎板上鑿一圓形骨窗，仔細(xì)在黃韌帶上開(kāi)口，注意避免暴力撕扯黃韌帶，以免出現(xiàn)硬膜撕裂，暴露硬膜外間隙，充分剝離黃韌帶與神經(jīng)根，分離硬脊膜與神經(jīng)根。咬骨鉗咬除椎管增生狹窄部分，注意保護(hù)神經(jīng)根，避免損傷神經(jīng)根，并適當(dāng)擴(kuò)大神經(jīng)根管。神經(jīng)根松解術(shù)：將內(nèi)鏡置入工作套管內(nèi)，持續(xù)生理鹽水沖洗，顯露組織結(jié)構(gòu)，一二區(qū)摘除突出的椎間盤(pán)，輕柔仔細(xì)探查神經(jīng)根，沿神經(jīng)根走行依次松解，觀察神經(jīng)根表面血管搏動(dòng)，神經(jīng)根有滑移，表明神經(jīng)松解良好。三四區(qū)，只摘除突出的椎問(wèn)盤(pán)。神經(jīng)松解徹底后用射頻刀頭止血。切除椎間盤(pán)時(shí)，使用神經(jīng)剝離子保護(hù)神經(jīng)根，纖維環(huán)切刀切開(kāi)突出間盤(pán)纖維環(huán)，髓核鉗去除髓核。對(duì)于側(cè)隱窩狹窄的患者術(shù)中如發(fā)現(xiàn)側(cè)隱窩狹窄明顯，采取切除關(guān)節(jié)突前端及內(nèi)側(cè)，即側(cè)隱窩后壁，可使側(cè)隱窩擴(kuò)大，神經(jīng)根得到充分減壓。

1.4觀察指標(biāo)

根據(jù)患者臨床癥狀、腰部活動(dòng)情況以及腰問(wèn)盤(pán)影像學(xué)檢查結(jié)果將治療效果判定如下，顯效：患者腰部疼痛消失，可正常彎腰活動(dòng)，X線(xiàn)顯示患者腰部恢復(fù)較好；有效：患者腰部疼痛明顯減輕，可以輕微活動(dòng)腰部，X線(xiàn)結(jié)果顯示患者腰部恢復(fù)較好；無(wú)效：未達(dá)到以上要求。

參照視覺(jué)模擬評(píng)分制定腰部疼痛評(píng)分，指導(dǎo)患者對(duì)治療前以及治療后1個(gè)月腰部疼痛情況進(jìn)行自評(píng)，滿(mǎn)分10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者越疼痛。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用x+s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用X²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)一般情況

患者手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間60-128min，平均時(shí)間79mm，術(shù)中出血量38-107ml，平均出血量56ml，手術(shù)過(guò)程中無(wú)硬脊膜撕裂，神經(jīng)根損傷，硬膜外血腫等并發(fā)癥發(fā)生。無(wú)術(shù)后刀口感染，椎間隙感染。

2.2治療效果

治療后兩個(gè)月總有效率高于治療后一個(gè)月，高達(dá)92.65%，差異較大（P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

2.3腰部疼痛情況

治療前患者平均腰部疼痛指數(shù)為（5.48±0.54）分，治療后平均腰部疼痛指數(shù)為（1.47±0.31）分，差異較大（t=53.107，P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

腰椎間盤(pán)突出癥并腰椎管狹窄癥為臨床常見(jiàn)病，松解受壓的神經(jīng)根是治療的最終目的。脊柱的三柱理論認(rèn)為脊柱后柱對(duì)于維持腰椎的穩(wěn)定性，明顯減少術(shù)后腰椎不適，疼痛等癥狀。手術(shù)干預(yù)是處理腰椎問(wèn)盤(pán)突出癥并椎管狹窄癥的主要方法，解除側(cè)隱窩狹窄，松解受壓的神經(jīng)根使患者的癥狀明顯緩解。對(duì)于腰椎管狹窄癥，保守治療無(wú)效的患者，最早使用全椎板切除，后來(lái)半椎板切除術(shù)，目前臨床經(jīng)常采用的TLIF手術(shù)。開(kāi)放手術(shù)易出現(xiàn)粘連性蛛網(wǎng)膜炎，硬膜外廣泛粘連，椎管再狹窄。造成腰椎失穩(wěn)而且開(kāi)放手術(shù)破壞脊柱后柱的穩(wěn)定性，造成腰椎失穩(wěn)，因此需行椎體融合術(shù)。腰椎問(wèn)盤(pán)鏡手術(shù)切口僅1.5cm，對(duì)骶棘肌損傷輕，有效緩解術(shù)后腰部不適感，腰部無(wú)力感。椎問(wèn)盤(pán)鏡術(shù)中監(jiān)視系統(tǒng)可將視野放大64倍，組織分辨率高，有效保護(hù)神經(jīng)根，硬脊膜，可有效避免術(shù)中醫(yī)源性損傷。椎問(wèn)盤(pán)鏡下側(cè)隱窩擴(kuò)大術(shù)，可通過(guò)切割關(guān)節(jié)突前端及內(nèi)側(cè)，即側(cè)隱窩后壁，充分松解神經(jīng)根。神經(jīng)根減壓標(biāo)準(zhǔn)：

（1）神經(jīng)根周?chē)浞值臏p壓。

（2）充分減壓后的神經(jīng)根復(fù)位回落。

（3）硬膜囊行走根，出口根波動(dòng)明顯。

（4）神經(jīng)根表面血管充盈。

（5）神經(jīng)根可由0.5-1cm滑移。

通過(guò)68例腰椎問(wèn)盤(pán)突出癥合并腰椎管狹窄的椎問(wèn)盤(pán)鏡治療前后分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間60-128mm，平均時(shí)間79min，術(shù)中出血量38-107ml，平均出血量56ml，手術(shù)過(guò)程中無(wú)硬脊膜撕裂，神經(jīng)根損傷，硬膜外血腫等并發(fā)癥發(fā)生。無(wú)術(shù)后刀口感染，椎間隙感染。治療后兩個(gè)月總有效率高于治療后一個(gè)月，高達(dá)92.65%，差異較大（P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前患者平均腰部疼痛指數(shù)為（5.48±0.54）分，治療后平均腰部疼痛指數(shù)為（1.47±0.31）分，差異較大（P<0.05）。

綜上所述，對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥合并椎管狹窄的患者使用腰椎間盤(pán)鏡進(jìn)行治療患者治療效果較好，且患者術(shù)后疼痛感減輕明顯。

（通訊作者：楊子峰）