用信息共享杜絕醫(yī)保騙費(fèi)

徐楊

當(dāng)“騙醫(yī)保”成為一樁生意，就不得不引起足夠重視，必須盡快讓醫(yī)保管理走上精細(xì)化、科學(xué)化道路。目前，明顯滯后的“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的管理方式已經(jīng)制約醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展。為杜絕騙?，F(xiàn)象發(fā)生，除著力健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制之外，要加大對(duì)欺詐騙保等違規(guī)行為的處罰力度，同時(shí)通過信息化手段，建立醫(yī)保智能化管理的長效機(jī)制。

新農(nóng)合資金是參保人看病的保命錢。近日，有媒體報(bào)道，不少三甲醫(yī)院成了新農(nóng)合報(bào)銷造假的重災(zāi)區(qū)，有票販子通過開具虛假醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，套取或騙取醫(yī)?；穑瑩p害了國家和百姓利益。

近年來，隨著醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大，個(gè)別單位和參保人員通過弄虛作假等手段騙取社保資金的案件時(shí)有發(fā)生，醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)等不同種類社保資金都遭遇過或正在遭遇著騙保困擾。當(dāng)“騙醫(yī)?！背蔀橐粯渡?，不僅醫(yī)療機(jī)構(gòu)與票販子參與其中，甚至連醫(yī)保的保險(xiǎn)對(duì)象與受益人也成為合謀者，就必須引起足夠重視。

目前，新農(nóng)合報(bào)銷通常采用先自費(fèi)、再通過發(fā)票手工操作的報(bào)銷方式。由于我國尚未建立全國?。▍^(qū)）、市、縣共享的醫(yī)療信息平臺(tái)，在審核過程中，如果對(duì)報(bào)賬人提供的材料有疑問，只能親自到醫(yī)院核實(shí)。但是，近年來，我國醫(yī)保經(jīng)辦工作量劇增，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管點(diǎn)多、面廣、線長，無疑又加重了核實(shí)的難度。如此一來，信息核查的滯后性，給騙保者依靠人海戰(zhàn)術(shù)以可乘之機(jī)。加之，一旦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生組織缺乏新農(nóng)合醫(yī)療制度的有力約束，屢屢得逞的騙保試探和幾乎毫無風(fēng)險(xiǎn)的違規(guī)套利行為，更會(huì)刺激有關(guān)各方的“騙?！睕_動(dòng)。

讓醫(yī)保管理加快走上精細(xì)化、科學(xué)化道路，是公眾的期盼。應(yīng)該看到，醫(yī)療保險(xiǎn)涉及非常復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)模式，明顯滯后的“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的管理方式，制約了醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展。為杜絕騙?，F(xiàn)象發(fā)生，除著力健全醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制之外，還要加大對(duì)欺詐騙保等違規(guī)行為的處罰力度，更要通過信息化手段，建立醫(yī)保智能化管理的長效機(jī)制。

首先，要做好參保人信息整合。在信息系統(tǒng)軟件開發(fā)方面，應(yīng)借助移動(dòng)互聯(lián)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)，強(qiáng)化電子社保應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息的網(wǎng)上運(yùn)行、監(jiān)測和審核，對(duì)參保人員個(gè)人賬戶支付范圍和個(gè)人賬戶基金進(jìn)行規(guī)范管理。

其次，要健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的外部制約機(jī)制。通過信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店服務(wù)行為的事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核篩查的全程監(jiān)管，重點(diǎn)對(duì)轉(zhuǎn)院審批、重復(fù)住院、高額費(fèi)用、發(fā)票校驗(yàn)等進(jìn)行專項(xiàng)審核，從技術(shù)上規(guī)范新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保可能出現(xiàn)的重復(fù)參保、騙保等問題。

此外，鑒于目前定點(diǎn)醫(yī)院信息化建設(shè)尚缺少整體規(guī)劃的現(xiàn)實(shí)，各地應(yīng)加快整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，通過統(tǒng)一定點(diǎn)管理、整合經(jīng)辦資源、提高統(tǒng)籌層次等措施，規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)和藥品報(bào)銷目錄、報(bào)銷水平、結(jié)算方式等，盡早建立更高層面的醫(yī)保信息共享系統(tǒng)。這樣一來，不僅能夠讓參保人享受到城鄉(xiāng)一體化的經(jīng)辦服務(wù)，也為遏制醫(yī)保違規(guī)、即時(shí)結(jié)算、費(fèi)用監(jiān)管排除障礙，為百姓得到更好的醫(yī)療保障提供堅(jiān)實(shí)的技術(shù)支撐。