基于等級醫(yī)院評審標準規(guī)范管理科室備用藥品的實踐

蘭鴻++++++陳鴻梅

[摘要] 目的 結(jié)合三級綜合醫(yī)院評審標準，規(guī)范科室備用藥品管理。 方法 藥事管理委員會于2015年3～12月運用3個周期PDCA循環(huán)管理方法對湖北省十堰市太和醫(yī)院83個科室備用藥品種類、分類、標識、貯存、使用、記錄和領(lǐng)取進行質(zhì)量持續(xù)改進。 結(jié)果 統(tǒng)一了全院急救藥品的品種、基數(shù)和定位貯存，全院備用藥品種類減少了54.63%；貯存數(shù)量顯著減少，其中注射劑減少了65.42%；醫(yī)務人員每次檢查備用藥品耗時縮短了63.28%；在第3周期PDCA檢查中達到“備用藥品管理質(zhì)量合格率100%”的管理目標；在等級醫(yī)院評審中受到專家高度贊揚。 結(jié)論 在等級醫(yī)院評審安全理念指導下應用PDCA循環(huán)法，規(guī)范管理科室備用藥品，提升了管理效能，保障備用藥品使用安全性與及時性，降低了醫(yī)院的成本，值得在臨床實踐工作中推薦。

[關(guān)鍵詞] 等級醫(yī)院評審標準；安全管理；備用藥品

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（a）-0150-04

The practice of standardizing the management of standby drugs based on the hospital accreditation standards

LAN Hong1 CHEN Hongmei2

1.Department of Pharmacy， Shiyan Taihe Hospital Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine， Hubei Province， Shiyan 442000， China； 2.Center for Mental Health Services， Shiyan Taihe Hospital Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine， Hubei Province， Shiyan 442000， China

[Abstract] Objective To standardize the management of standby drugs based on the accreditation standards for class Ⅲ comprehensive hospital. Methods Three rounds of PDCA cycle management was applied to constantly improve drug classification， identification， storage， usage， record and claim of standby drugs among 83 departments of Shiyan Taihe Hospital under the instruction of the Pharmaceutical Affairs Board from March to December in 2015. Results The types， amounts and storage positions of the first-aid medicine were unified. The types was decreased by 54.63%； the storage was significantly reduced， among which the injection was reduced by 65.42%； and the inspection time of standby drugs by the medical staffs was reduced by 63.28%. During the third round of PDCA evaluation， the eligible rate of standby drugs was 100%， which was highly praised by the evaluation experts in the hospital accreditation. Conclusion It has been proved that by applying PDCA cycle management under the safety guidance of hospital accreditation can help to improve the management efficiency and guarantee the safety and speediness of standby drugs， reduce the management cost of hospital. Therefore， in clinical practice PDCA cycle management is highly recommended.

[Key words] Accreditation standards for hospital； Safety management； Standby drugs

湖北省十堰市太和醫(yī)院（以下簡稱“我院”）是一所國家綜合性三級甲等醫(yī)院，編制病床3260張，醫(yī)院設(shè)有68個臨床科室和15個醫(yī)技科室。醫(yī)院根據(jù)科室需要，常為科室備有一定數(shù)目的備用藥品，以便解決患者及時臨時用藥問題。各科室負責備用藥品的領(lǐng)取、使用和管理，藥學部定期督查。藥學部在督查中發(fā)現(xiàn)各科室備用藥品管理有安全隱患?；颊哂盟幇踩粌H是國家衛(wèi)生和計劃生育委員會十大安全目標，也是等級醫(yī)院評審重要內(nèi)容。我院于2015年3月按照《三級綜合醫(yī)院評審細則（2011版）》[1]，運用PDCA（計劃、實施、檢查、行動）循環(huán)管理[2]方法對全院83個科室備用藥品管理進行持續(xù)質(zhì)量改進，通過3個周期的PDCA循環(huán)，備用藥品質(zhì)量管理合格率達到100%。特別是在2015年11月等級醫(yī)院評審中，專家對我院備用精神藥品進行追蹤檢查后，給予了高度贊揚?，F(xiàn)將我院備用藥品管理報道如下：

1 PDCA管理方法

1.1 計劃（plan，P）

分析科室備用藥品管理中存在的問題。我院藥學部和護理部對2015年第一季度對全院83科室備用藥品檢查結(jié)果進行分析，歸納為備用藥品管理制度、種類和數(shù)量、貯存、標識、使用和記錄等內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)存在以下主要問題：①醫(yī)技科室和新成立的臨床科室無備用藥品的使用與管理規(guī)章制度，也無專人管理科室備用藥品。②各科室備用藥品種類多、數(shù)量大，全院共備有內(nèi)服藥128種（1226盒/瓶），注射針劑278種（44 839支/瓶），外用藥26種（962支/瓶）。③備用藥品貯存不規(guī)范?？剖衣樽硭幤贰⒕袼幤?、高危藥品未專柜防盜貯存；易混淆的藥品未分開貯存；需要進行低溫和避光保存的藥品未按要求貯存；內(nèi)服藥、注射劑、消毒劑和外用藥未分區(qū)貯存。④備用藥品標識不規(guī)范。全院內(nèi)服藥、注射劑、消毒劑、外用藥、麻醉藥品、精神藥品、高危藥品標識不統(tǒng)一；藥品標簽內(nèi)容不統(tǒng)一；高危藥品、相似藥品缺少醒目標識。⑤科室備用藥品目錄登記、檢查、使用、領(lǐng)取、記錄不規(guī)范。

1.2 實施（do，D）

針對科室備用藥品管理中存在的問題，制訂整改措施：

1.2.1 成立藥事管理委員會 藥學部、護理部與醫(yī)務處共同組建成立藥事管理委員會，負責全院各科室備用藥品管理。各部門職責明確如下：①藥學部提供藥學專業(yè)知識支持，培訓醫(yī)護人員掌握藥品管理制度等相關(guān)知識，督查備用藥品數(shù)量和質(zhì)量。②護理部負責落實備用藥品合理貯存與擺放、日常清點和補充，檢查護士正確執(zhí)行相關(guān)制度。③醫(yī)務處負責規(guī)范住院醫(yī)師開具醫(yī)囑行為，并進行督查與考核。

1.2.2 備用藥品管理制度及相關(guān)知識的培訓 為確保全院各臨床醫(yī)技科室在藥品貯存、使用環(huán)節(jié)的管理規(guī)范化、標準化，藥事管理委員會根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》[3]《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《三級綜合醫(yī)院評審細則（2011版）》制訂了《科室備用藥品使用與管理制度》和《特殊藥品管理制度》，明確科室護士長或技師長是備用藥品管理責任人，規(guī)范了科室對備用藥品的檢查和記錄內(nèi)容及備用藥品領(lǐng)用和補充流程。在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上發(fā)布了麻醉藥品、精神藥品、高危藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品和易混淆藥品目錄。藥學部對全院醫(yī)、護、技人員進行藥品管理制度及相關(guān)知識的培訓。利用院周會時間對全院科主任、護士長和技師長進行備用藥品管理制度等相關(guān)知識的培訓。

1.2.3 確定備用藥品 藥事管理委員會組織科主任、護士長、技師長分析討論科室備用藥品品種及基數(shù)。藥學部建議各科室根據(jù)臨床用藥需求確定備用藥品品種及基數(shù)，避免藥品積壓而導致過期報損；護理部和醫(yī)務處建議減少備用藥品品種及基數(shù)，縮短交接班和每次檢查備用藥品的耗時，藥學部增加藥品配送人次，保障臨床科室用藥及時性。藥事管理委員會采納以上建議，經(jīng)討論后確定科室備用藥品分為醫(yī)院統(tǒng)一備用藥品和?？朴盟帯ａt(yī)院統(tǒng)一備用藥品品種經(jīng)藥事管理委員會確定為45種，基數(shù)由藥學部根據(jù)藥品的常規(guī)劑量、規(guī)格及包裝確定，一般為5支（瓶）或10支（瓶）。專科用藥品種由科室科主任和護士長（技師長）擬定，基數(shù)為常規(guī)劑量2倍。各科室?？朴盟幤贩N和基數(shù)確定后上報護理部、醫(yī)務處、藥學部逐層審核。使用頻率較低且夜間藥房已經(jīng)配備的藥品不作為科室備用藥品。抗菌藥物原則上不作為基數(shù)藥品，保留抗菌藥物的科室經(jīng)藥事管理委員會討論后確定品種和基數(shù)。各科室備用藥品品種和基數(shù)確定后上報護理部、醫(yī)務處、藥學部存檔。

1.2.4 備用藥品分類定位貯存和標識 藥學部按照醫(yī)院評審3.5.1和4.15.2條款規(guī)定，建議各科室將備用藥品分類定位進行合理擺放，設(shè)立注射劑藥柜（區(qū)）、內(nèi)服藥柜（區(qū)）、外用藥柜、特殊藥品（國家規(guī)定的“毒、麻、精、放”等特殊藥品）柜（區(qū)）、高危藥品柜（區(qū)）。麻醉藥品、精神藥品、A類高危藥品專用藥柜加鎖存放。高危藥品存放柜門上粘貼提醒標識“請謹慎使用高危藥品”。備用藥品應可能保留藥品原包裝，特別是需遮光（避光）保存的藥品，若無原包裝，應適當加防護措施；需低溫保存在冰箱內(nèi)藥品也應分類存放，定期對溫、濕度進行檢查、記錄。藥學部與護理部通過溝通，達成藥品標簽標準化的共識。藥學部根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》和《標簽管理規(guī)定》[4]統(tǒng)一制作科室備用藥品標識。備用藥品標簽統(tǒng)一為藍底白字標明通用名和規(guī)格。高危藥品在標簽正文左側(cè)粘貼紅色“高?！睒俗R圖標，麻醉藥品在標簽正文左側(cè)粘貼藍色“麻醉”標識圖標，精神藥品在標簽正文左側(cè)粘貼綠色“精神”標識圖標。易混淆藥品設(shè)置不同警示標識且分開放置。備用藥品根據(jù)“先進后出、近期先用”的原則進行排放，效期在6個月內(nèi)的用小紙袋包裝標示，提醒近效期藥品優(yōu)先使用[5]。

1.2.5 備用藥品目錄登記、檢查、使用、領(lǐng)取、記錄 各科室根據(jù)申請確定備用藥品品種及數(shù)量，并建立目錄登記Excel表[6-7]。值班人員對科室備用藥品數(shù)量進行每日交接清點。使用后及時補充，保證基數(shù)與實物相符。科室指定責任感強的護師/技師專門管理備用藥品，每周檢查對效期在6個月內(nèi)的應在檢查記錄中標注，并開始有計劃、有步驟從日常醫(yī)囑發(fā)藥中更換遠效期同種藥品，以避免損失；距失效期3個月內(nèi)的備用藥品，及時列出明細表，由科主任、護士長/技師長簽字后和實物一并交到藥庫，統(tǒng)一報損、銷毀，科室再填寫領(lǐng)用藥品單，財務記賬后，在藥庫領(lǐng)用相應藥品，補齊基數(shù)。若因特殊臨近失效期1個月藥品需繼續(xù)使用的，在藥品基數(shù)一覽表中備注原因，并做相關(guān)警示標識。

1.3 檢查（check，C）

發(fā)現(xiàn)和總結(jié)計劃實施過程中的經(jīng)驗和教訓?？剖易o士長/技師長為所在科室備用藥品管理的第一責任人，全面負責科室藥品管理工作，科室備用藥品依照貯存條件存放，護士長每月自查，藥學部每月定期到科室督查備用藥品管理情況，記錄每次發(fā)現(xiàn)的問題，并將問題提出來進行討論整改。如：科室護士長在自查中發(fā)現(xiàn)高濃度電解質(zhì)（10%氯化鉀注射液、10%氯化鈉注射液和25%硫酸鎂注射液）為同一廠家生產(chǎn)，其藥品外形、品名或盒上標識相似，不易區(qū)分，向藥學部建議后被采納。藥學部在檢查階段發(fā)現(xiàn)避光藥品措施不規(guī)范、低溫儲藏藥品的溫度不合格等，并提出改進措施。管理委員會每季度檢查備用藥品管理情況，進行匯總分析。

1.4 處理（action，A）

對檢查結(jié)果分析、評價和反饋。藥學部將督查中的問題及時向科室反饋并落實整改，被檢查科室對需整改事項應在規(guī)定時間內(nèi)按時整改。藥學部將督查中的共性問題或科室合理化建議及時上報藥事管理委員會，分析、討論后，對有效的措施進行標準化，轉(zhuǎn)化為日常管理項目。共性需要改正問題，提出新一輪的改進計劃和措施，在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上發(fā)布，為進入下一個循環(huán)做準備。如：藥學部在督導檢查中發(fā)現(xiàn)各科室急救車內(nèi)藥品的品種、基數(shù)和儲存位置不同，科主任和護士長反映住培醫(yī)生和規(guī)培護士輪轉(zhuǎn)科室后需要重新熟悉各科室急救藥品，全院醫(yī)護人員到其他科室參加搶救，因急救車內(nèi)藥品的品種、數(shù)量和儲存位置不同，也不能熟練使用急救藥品，不利于為患者實施搶救。藥學部及時上報藥事管理委員會，經(jīng)分析、討論后，統(tǒng)一了全院急救車內(nèi)藥品的品種、基數(shù)和儲存位置，全院急救車內(nèi)急救藥品為22種，其中注射針劑15種，大輸液7種。注射針劑基數(shù)為5支，大輸液基數(shù)為1瓶。各專科急救藥品以備用藥形式存放在治療室。藥事管理委員會在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上發(fā)布，為下一個PDCA督導的重點內(nèi)容。

2 結(jié)果

2015年3～12月藥事管理委員會通過3個周期的PDCA循環(huán)（第1周期為4～6月，第2周期為7～9月，第3周期為10～12月，）對我院83個科室備用藥品進行了持續(xù)質(zhì)量改進。統(tǒng)一了全院急救藥品的品種、基數(shù)和貯存位置；全院備用藥品種類由432種減少到196種，減少了54.63%；貯存數(shù)量顯著下降，其中，注射劑由48 396支下降到16 735支，下降率為65.42%；醫(yī)務人員每次檢查備用藥品耗時縮短了63.28%。藥事管理委員會根據(jù)醫(yī)院《科室備用藥品使用與管理制度》和《特殊藥品管理制度》，從科室備用藥品管理制度、基數(shù)目錄清單、專人管理、分區(qū)定位貯存、藥品標簽、急救藥品管理、麻醉藥品管理、精神藥品管理、高危藥品管理、易混淆藥品管理、冷藏藥品管理、避光藥品管理及備用藥品檢查和記錄，共13個質(zhì)量控制點對科室備用藥品進行質(zhì)量管理。質(zhì)量控制點每個細則按照標準執(zhí)行為合格，若一個細則未按照標準執(zhí)行就為不合格。經(jīng)過PDCA循環(huán)的管理，管理質(zhì)量和管理水平都得到了持續(xù)改進，第3周期PDCA檢查中達到“備用藥品管理質(zhì)量合格率100%”的管理目標，見表1。2015年11月等級醫(yī)院評審中專家高度贊揚我院備用藥品管理，藥學部將備用藥品管理要點進行梳理，并定量評分，成為2016年備用藥品管理質(zhì)量標準。

3 討論

3.1 應用PDCA管理科室備用藥品提升了管理效能

在國家衛(wèi)計委醫(yī)院等級評審標準中，科室備用藥品管理是醫(yī)療機構(gòu)藥事管理的內(nèi)容之一。臨床工作中，科室人員負責備用藥品的領(lǐng)取、使用和管理，但由于缺乏藥學專業(yè)技術(shù)支持和監(jiān)督，成為藥事管理中的難點[8]。為實現(xiàn)科室備用藥品管理目標，我院藥學部、護理部與醫(yī)務處共同組建成立藥事管理委員會，通過PDCA循環(huán)管理法對備用藥品進行管理。藥學部提供藥學專業(yè)技術(shù)支持，對全院醫(yī)、護、技人員進行備用藥品管理制度及相關(guān)知識的培訓[9-10]。PDCA管理前，各科室備用藥品的種類和數(shù)量較多，每次備用藥品交接班需要5～15 min，每周備用藥品檢查的耗時40～55 min才能完成，增加了工作量。同時多次查對接觸，對藥品的磨損加大，使得字跡辨認不清，需要經(jīng)常報損，造成浪費。又因各科室備用藥品貯存較多，很多藥品陷在科室中，因要過期而報損，造成更大的浪費。PDCA管理后，藥事管理委員會通過評估科室備用藥品需求的合理性，確定了各科室備用藥品的種類和數(shù)量，減少了科室備用藥品的種類和數(shù)量，也減輕護士查對的工作量，降低了醫(yī)院的藥品損耗成本[11]。藥學部按照《三級綜合醫(yī)院評審細則（2011版）》和《科室備用藥品管理規(guī)范》規(guī)范了備用藥品的存儲環(huán)境、警示標識、有效期的管理等，各科室負責標準的具體施行，接受藥學部和護理部督導反饋及藥事管理委員會每季度質(zhì)量檢測，促進備用藥品管理質(zhì)量的持續(xù)改進，管理效能明顯提高。在第3周期PDCA檢查中達到“備用藥品質(zhì)量合格率100%”的管理目標。特別是在等級醫(yī)院評審專家對備用高危藥品進行追蹤檢查后，對我院備用藥品管理給予高度評價。

3.2 應用PDCA管理科室備用藥品提高了患者用藥安全的安全性和及時性

科室備用藥品主要用于患者的臨時用藥和及時搶救，是藥品在醫(yī)院流通的終端環(huán)節(jié)。保證備用藥品的質(zhì)量合格，是提高臨床安全用藥的第一關(guān)[12]。PDCA管理前護理人員對備用藥品的管理僅停留在有效期上，對藥品貯存環(huán)境不夠關(guān)注。藥品貯存溫度和有效期有著密切關(guān)系，超過規(guī)定溫度或保管不當，即使在有效期內(nèi)也可能導致藥品效價降低或變質(zhì)[13-14]。護士給藥是整個用藥過程的最后一環(huán)，對保證臨床用藥的安全和有效至關(guān)重要。特別是高危藥品，一旦護士誤拿、誤用，會對患者造成嚴重傷害。備用藥品分區(qū)域存放、標識醒目、標簽清晰可提醒護士取藥時避免發(fā)生錯誤，降低用藥錯誤發(fā)生率[15]。全院急救藥品統(tǒng)一標準化管理后，不僅有利于住培醫(yī)生和規(guī)培護士工作，也有利于醫(yī)護人員在全院其他科室參加搶救，特別是在突發(fā)群傷災害時，統(tǒng)一標準化管理的急救車被全院統(tǒng)籌運用時，醫(yī)護人員也能熟練使用急救藥品，保障了搶救的及時性[16-20]。

4 小結(jié)

患者用藥安全理念促使全院備用藥品規(guī)范管理。在PDCA循環(huán)中，跨部門的藥事管理委員會是拓展的關(guān)鍵，各科室的執(zhí)行力是有效的保障。醫(yī)院應繼續(xù)重視和不斷完善不斷完善院內(nèi)物流系統(tǒng)，減少護理人員到藥房取藥的次數(shù)，尤其是從根本上解決醫(yī)護人員夜間臨時用藥問題，保障藥品使用的及時性，降低科室備用藥品品種及數(shù)量，減輕護士工作量，降低醫(yī)院成本。同時，應用PDCA循環(huán)，持續(xù)質(zhì)量改進的長效管理機制，不僅是等級醫(yī)院評審的質(zhì)量管理工具，而且可以提高服務質(zhì)量、保障醫(yī)療安全[21]。

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（收稿日期：2016-11-28 本文編輯：程 銘）