利用行政管理促進醫(yī)院合理用藥持續(xù)改進

李子波

（上饒市第二人民醫(yī)院，江西上饒334000）

利用行政管理促進醫(yī)院合理用藥持續(xù)改進

李子波

（上饒市第二人民醫(yī)院，江西上饒334000）

目的探討藥品金額限量管理等行政管理手段在醫(yī)院合理用藥持續(xù)改進中的應(yīng)用。方法將抗菌藥物作為重點，對部分藥品限定每月的用藥金額，利用我院HIS醫(yī)院管理軟件當(dāng)某個藥品超過每月的限定金額，對其進行凍結(jié)，若醫(yī)生需使用已被凍結(jié)的藥品需向藥學(xué)部提交申請表，在臨床藥師會診通過后才能開具醫(yī)囑。結(jié)果臨床藥師通過醫(yī)生申請藥物對臨床用藥進行干預(yù)，運用自身藥學(xué)知識，阻止臨床不合理用藥的同時，幫助醫(yī)生制定合理給藥方案，并總結(jié)不合理用藥的現(xiàn)象與規(guī)律，針對性的對醫(yī)生個人、科室到全院進行合理用藥教育。臨床醫(yī)生通過該制度了解到臨床藥師在臨床中體現(xiàn)的作用后，主動請臨床藥師會診的次數(shù)顯著提高。藥品金額限量制度結(jié)合每月的處方點評、合理用藥專項督查與四項通報等合理用藥管理，使我院臨床用藥合理性取得了顯著的成效。結(jié)論限量使用藥品制度效果比處方、醫(yī)囑點評等工作更適用于在開展合理用藥工作的早期進行針對性的整治，藥品金額限量制度對促進藥物臨床應(yīng)用管理質(zhì)量有著積極、快速、有效的作用。

行政管理;合理用藥;藥品金額限量

合理用藥是醫(yī)院藥事管理的核心內(nèi)容之一，因相關(guān)影響因素較多，我國醫(yī)院合理用藥起步較晚[1]。我院為了更有效更迅速的監(jiān)控和管理合理用藥，2013年第一季度末期開始根據(jù)我院不合理用藥相對集中的品種，將抗菌藥物作為重點監(jiān)管品種，建立以控制藥品比例、限定藥品金額為主，制定超限量藥品使用申請規(guī)范等制度，運用行政管理手段規(guī)范臨床用藥，制定針對我院來說高效率的起步方式，促進醫(yī)院合理用藥持續(xù)發(fā)展。

1 實施辦法

對每個藥品限定每月的用藥金額，利用我院HIS醫(yī)院管理軟件，當(dāng)某個藥品超過每月的限定金額，對其進行凍結(jié)使臨床醫(yī)師無法在當(dāng)月開具該藥品。在藥品凍結(jié)后，若住院醫(yī)師認為臨床需要必須使用該藥品時，可向藥學(xué)部提交填寫好的申請表（表格包括藥品信息、住院患者信息、用藥原因、臨床主任醫(yī)師簽名、藥學(xué)部主任簽名等），臨床藥師收到申請表進行會診后決定是否同意使用（見圖1）。所有抗菌藥物受限于用藥金額的同時，每次申請使用特殊使用級抗菌藥物臨床醫(yī)師都需填寫特殊使用級抗菌藥物申請表（表格包括藥品信息、住院患者信息、會診信息、是否做微生物檢查并附藥敏檢查結(jié)果、臨床醫(yī)師簽字、臨床藥師簽字、藥學(xué)部主任簽字），同樣需要經(jīng)過臨床藥師會診同意，在申請表上的內(nèi)容與簽名都填寫齊全后，申請表交予藥房保留，藥師方可發(fā)藥。

2 實施原則

在以上管理方式中，臨床藥師作為一個最重要的環(huán)節(jié)，具有決策性作用，臨床藥師的專業(yè)素質(zhì)是一個至關(guān)重要的因素。臨床藥師在會診過程中需要做到：

（1）審核該患者的病情，是否一定需要使用該藥，可否有替代藥品或更合理的藥品。

（2）該藥品的禁忌證，使用該藥品應(yīng)注意的事項，并且告知醫(yī)生使其留意并定期檢查。

（3）同時查看該患者的其他醫(yī)囑信息，是否有相互作用，并且查看其他所用藥品的用藥是否適宜，如不適宜也應(yīng)向醫(yī)生指出。

圖1 模式流程圖

3 結(jié)果

3.1 臨床藥師逐漸進入了臨床醫(yī)師的視線。從方案實施開始的申請表數(shù)量。見表1。其中2013年第二季度的4、5、6月呈顯著上升趨勢，可發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生先從不理解到接受并配合的過程，在方案實施半年后，臨床藥師接受會診的次數(shù)明顯上升。通過該方法，讓全院醫(yī)生對臨床藥師有所了解，知道臨床藥師能幫助他們做哪些工作，肯定臨床藥師在臨床中的作用，逐漸臨床醫(yī)師更多的主動聯(lián)系臨床藥師進行會診，請臨床藥師為其提供合理的個體給藥方案。

表1 自方案實施開始已收申請表統(tǒng)計

3.2 通過該方式，臨床藥師也相當(dāng)于在對醫(yī)生進行合理用藥教育，臨床藥師不僅審查臨床醫(yī)生申請的藥品，也審查患者正在使用的其他藥品，分析用藥合理性，提供合理的用藥方案。同時也從藥學(xué)角度出發(fā)，提供醫(yī)生更全面的分析方式，例如1例肝炎（乙型）肝硬化失代償期的患者，入院給予參麥注射液、西咪替丁注射液、大黃蟄蟲片、門冬氨酸鉀鎂注射液，入院第13天行部分性脾動脈栓塞術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫39℃），血常規(guī)示白細胞7.15×109/L（3.5～9.5）、中性粒細胞62.8%（40～70）、C-反應(yīng)蛋白35.7 mg/L（0～10），醫(yī)生考慮是與手術(shù)有關(guān)的吸收熱，發(fā)熱一周未好轉(zhuǎn)后使用頭孢哌酮鈉粉針2 g ivgtt q 8 h進行抗菌治療，用藥4 d后體溫未下降，而頭孢哌酮鈉粉針因超限量被凍結(jié)，向藥學(xué)部申請繼續(xù)使用頭孢哌酮，臨床藥師對其會診后指出：患者脾栓術(shù)后15天，栓塞反應(yīng)應(yīng)該已結(jié)束，并無明顯腹痛，復(fù)查血細胞分析示白細胞、中性粒細胞比例正常，現(xiàn)仍有高熱，CRP升高，考慮參麥注射液和抗感染藥物的藥物熱的可能性較大，建議停用兩藥觀察體溫變化。停用第5天后患者體溫明顯下降（最高體溫37.6℃），停藥第8天后體溫恢復(fù)正常。此為1例明顯的藥物引起藥物熱的病例，在參麥注射液與抗菌藥物的使用中，引起藥物熱的不良反應(yīng)時有報道[3]，但是在臨床中識別難，醫(yī)生就該患者向藥學(xué)部申請使用抗菌藥物時，臨床藥師充分發(fā)揮自身的藥學(xué)知識，對其進行會診并干預(yù)，成功的阻止了一例抗菌藥物不合理應(yīng)用的病例。

3.3 在臨床藥師不斷的會診過程中，總結(jié)全院不合理用藥的幾個主要現(xiàn)象，針對性地對重點科室或全院進行培訓(xùn)，在指出常見的不合理方案的同時，為臨床醫(yī)師建議更好的用藥方案。例如一例行硬膜外阻滯術(shù)+硬膜外置管術(shù)的患者，術(shù)后第3天穿刺點皮膚軟組織感染，考慮膿腫可能，欲使用頭孢曲松2.0 g ivgtt qd，當(dāng)日由于頭孢曲松已超限量被凍結(jié)，遂向藥學(xué)部申請使用，臨床藥師會診后考慮葡萄球菌感染可能性大，頭孢曲松對于葡萄球菌為中度活性且有少量耐藥，而阿莫西林/舒巴坦為高活性[2]，且根據(jù)我院上季度的細菌耐藥性監(jiān)測，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對頭孢曲松的耐藥率均大大高于阿莫西林/舒巴坦，就該患者情況無論抗菌強度還是耐藥性阿莫西林/舒巴坦均優(yōu)于頭孢曲松，建議醫(yī)生改用阿莫西林/舒巴坦鈉抗感染治療，待血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報后再行調(diào)整。用藥2 d后體溫恢復(fù)正常；用藥4天后穿刺點分泌物藥敏示金黃色葡萄球菌，阿莫西林敏感，頭孢曲松耐藥；用藥5 d后復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白均正常。臨床藥師會診類似的幾例病例后，發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)生在皮膚感染的抗菌治療過程中藥物選擇不適宜現(xiàn)象比較多見，臨床藥師通過醫(yī)生申請藥物進行用藥干預(yù)，運用抗菌藥物專業(yè)知識并結(jié)合我院抗菌藥物的實際情況建議醫(yī)生選用最適宜的抗菌藥物，并進行科室教育，促進我院的合理用藥。

3 討論

在進行限量使用藥品制度的同時，我院每月進行門急診處方點評、醫(yī)囑點評、四次專項督查等措施推進合理用藥工作，在實踐之后，發(fā)現(xiàn)限量使用藥品制度效果遠比想象中更顯著與效率，處方、醫(yī)囑點評等工作更適用于合理用藥工作開展的成熟期，而限量使用藥品制度更能在開展合理用藥工作的早期進行針對性的整治，也許后期該制度會因用藥的合理性上升而不再適宜，但是不能不承認其在進行合理用藥工作初期打造的基礎(chǔ)。限量使用藥品制度與其他合理用藥工作不同的地方在于，該制度能在不合理用藥現(xiàn)象發(fā)生之前進行合理用藥干預(yù)，而且能更好的與醫(yī)生進行溝通，而不是在事后給予糾錯或通報，減輕醫(yī)生的排斥心理反應(yīng)，通過幫助醫(yī)生改正并制定合理給藥方案，更好的讓臨床醫(yī)生理解臨床藥師在臨床上的輔助作用。

[1]謝蕓.淺談合理用藥監(jiān)控管理軟件應(yīng)用體會[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2013，1（131）：113-115.

[2]李靜.梅奧抗生素用藥手冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：6-7.

[3]王榮,趙軍輝.參麥注射液致藥物熱一例[J].新醫(yī)學(xué),2012，43（3）：158-159.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.022