CT定位下微創(chuàng)軟通道技術(shù)聯(lián)合中醫(yī)辯證治療高血壓腦出血療效分析

尹穰華

（江西省吉安市中醫(yī)院外科，江西吉安343000）

CT定位下微創(chuàng)軟通道技術(shù)聯(lián)合中醫(yī)辯證治療高血壓腦出血療效分析

尹穰華

（江西省吉安市中醫(yī)院外科，江西吉安343000）

目的探討CT定位下微創(chuàng)軟通道技術(shù)聯(lián)合中醫(yī)辯證治療高血壓腦出血療效。方法86例高血壓腦出血患者按照入院先后分為治療組（46例）和對(duì)照組（40例），給予對(duì)照組CT定位下微創(chuàng)軟通道技術(shù)，治療組在對(duì)照組手術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)辨證治療，比較兩組療效及ADL評(píng)分。結(jié)果治療組治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組日常生活能力顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論CT定位下微創(chuàng)軟通道技術(shù)聯(lián)合中醫(yī)辯證治療高血壓腦出血的療效顯著，有效降低病死率，減少并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后。

高血壓腦出血；微創(chuàng)軟通道技術(shù)；CT定位；中醫(yī)治療

高血壓性腦出血（HICH）是腦卒中較為嚴(yán)重的類(lèi)型之一，也是高血壓常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)于中老年有高血壓病史者，近年來(lái)發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且致殘率和病死率較高。研究表明，HICH起病6 h后出血停止，并形成局部血腫、顱內(nèi)壓增高等，如果得不到及時(shí)治療會(huì)破壞周?chē)X組織，留下嚴(yán)重后遺癥或死亡[1]。因此，高血壓腦出血后應(yīng)及時(shí)清除血腫，達(dá)到保護(hù)腦功能的作用。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，外科微創(chuàng)血腫清除術(shù)廣泛應(yīng)用于HICH的治療中，取得顯著療效。本研究分別給予46例高血壓腦出血患者CT定位下微創(chuàng)軟通道技術(shù)聯(lián)合中醫(yī)辯證治療，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2013年12月～2015年12月本院收治的86例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，經(jīng)臨床診斷及頭顱CT檢查，均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男44例，女42例；年齡40～85歲，平均（52.6±3.4）歲；高血壓病史1～15年，平均（4.2±1.5）年；血壓170～280/90～150 mmHg；出血部位包括基底節(jié)36例，丘腦28例，腦葉22例；臨床癥狀表現(xiàn)為頭暈、頭痛，惡心嘔吐，意識(shí)障礙、肢體癱瘓等。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；術(shù)前腦疝、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭者等。術(shù)前患者家屬均簽署知情同意書(shū)。按照入院先后分為治療組（46例）和對(duì)照組（40例），兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法給予對(duì)照組CT定位下微創(chuàng)軟通道技術(shù)，治療組在對(duì)照組手術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)辨證治療，具體治療方法如下。

1.2.1 CT定位下微創(chuàng)軟通道技術(shù)實(shí)施局部麻醉，先行頭部CT定位，根據(jù)CT數(shù)據(jù)確定腦內(nèi)出血部位血腫的三維數(shù)據(jù)，計(jì)算血腫面積并利用機(jī)器形成腦部血腫立體形態(tài)圖，確定手術(shù)靶點(diǎn)和腦部入顱路徑。采用“頭部立體畫(huà)線法”將形成的三維數(shù)據(jù)形成具體的坐標(biāo)，并標(biāo)注在患者頭部的準(zhǔn)確位置。CT引導(dǎo)用于小腦和第四腦室出血的手術(shù)中，定向顱內(nèi)置管，選用圓鈍頭、多側(cè)孔性腦內(nèi)血腫吸引管，規(guī)格為F14，內(nèi)徑2.5 mm，將軟管向顱內(nèi)導(dǎo)入至靶點(diǎn)，采取非阻力緩慢抽吸方法，將患者腦內(nèi)血腫徹底清除。術(shù)后將該管作為腦血腫殘腔內(nèi)引流管，在CT定位下確定殘留血量及引流位置，采用尿激酶溶解法清除殘血，拔出引流管。

1.2.2 中醫(yī)分期辨證治療（1）急性期：術(shù)后1周內(nèi)采用天麻鉤藤飲加減（方劑：天麻、梔子、黃芩、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神、川牛膝、鉤藤、石決明、桃仁、紅花、川芎）；（2）亞急性期：術(shù)后1周～3周采用菖蒲郁金湯加減（方劑：石菖蒲、炒梔子、鮮竹葉、牡丹皮、郁金、連翹、燈心、淡竹瀝、紫金片、木通、桃仁、紅花、川芎）；（3）恢復(fù)期：術(shù)后3周以上采用導(dǎo)痰湯加減（制半夏、陳皮、木香、當(dāng)歸、獨(dú)活、五加皮、生白術(shù)、懷牛膝、川芎、竹茹、生姜、桃仁、紅花、川芎）。以上方劑采用水煎服至200 mL，分2次服用或鼻飼，2次/d。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）根據(jù)1995年全國(guó)第四次腦血管并學(xué)術(shù)會(huì)議制定的神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）和6個(gè)月日常生活能力表（ADL）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中治愈：NIHSS評(píng)分減少91%～100%，ADLⅠ級(jí)；顯效：NIHSS評(píng)分減少46%～90%，ADL≤Ⅲ級(jí)；有效：NIHSS評(píng)分減少18%～45%，ADLⅣ級(jí)；無(wú)效：NIHSS評(píng)分減少或增加17%，ADLⅤ級(jí)；惡化：NIHSS評(píng)分增加18%以上，ADLⅤ級(jí)；死亡。（2）ADL分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]：Ⅰ級(jí)：生活自理，恢復(fù)工作能力；Ⅱ級(jí)：大部分生活能夠自理，部分恢復(fù)工作能力；Ⅲ級(jí)：生活不能自理，可下地進(jìn)行簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)；Ⅳ級(jí)：臥床不起，意識(shí)清晰；Ⅴ級(jí)：植物狀態(tài)生存。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用“s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較治療組治療總有效率為80.43%（37/46），對(duì)照組治療總有效率為70.00%（28/40），治療組的療效顯著更優(yōu)（χ2=11.0524，P＜0.05）。兩組患者治療后的死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較Table1 Comparison of curative effectbetween two groups

2.2 兩組患者治療后日常生活能力比較通過(guò)治療后6個(gè)月的隨訪，治療組日常生活能力優(yōu)良率為81.82%（36/44），對(duì)照組優(yōu)良率為70.27%（26/37），治療組日常生活能力顯著更優(yōu)（χ2=12.3021，P＜0.05）。

表2 兩組患者日常生活能力評(píng)分比較Table2 Comparison ofdaily living ability score between two groups

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較治療后治療組8例（17.39%）發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)照組12（30.00%）發(fā)生并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥主要包括肺部感染、上消化道感染、尿路感染、肝腎功能不全等。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.2031，P＜0.05）。

3 討論

高血壓腦出血多采用手術(shù)治療，其中內(nèi)科保守治療法適用于出血量較小的患者，且住院時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后需要長(zhǎng)期服藥；外科開(kāi)顱手術(shù)治療適用于出血量較大的患者，但手術(shù)費(fèi)用高、損傷重，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，微創(chuàng)或小骨窗手術(shù)治療效果顯著優(yōu)于開(kāi)顱手術(shù)及內(nèi)科保守治療。本研究采用CT定位下微創(chuàng)軟通道技術(shù)，取得顯著應(yīng)用效果，微創(chuàng)軟通道技術(shù)具有以下應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[4]：（1）采用三維技術(shù)定位腦部血腫位置，精準(zhǔn)科學(xué)；（2）不需全麻、輸血，局部麻醉更安全可靠；（3）采用CT作為引導(dǎo)進(jìn)行手術(shù)操作，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)患者的損傷小，有利于實(shí)施床邊急救；（4）引流管的口徑較大，抽吸血腫更徹底，且軟管可根據(jù)腦組織復(fù)位進(jìn)行移動(dòng)，根據(jù)CT復(fù)查結(jié)果調(diào)整軟管深度，對(duì)患者的損傷較?。唬?）手術(shù)適用范圍廣，也適用于耐受性差的老年患者；（6）不需要修補(bǔ)顱骨，也不需要長(zhǎng)期大劑量脫水治療。Wu G[5]等給予81例高血壓腦血腫患者微創(chuàng)軟通道技術(shù)治療，治療優(yōu)良率51.8%，治愈及良好率64.2%，病死率8.64%，表明微創(chuàng)軟通道技術(shù)是一種定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便快捷、療效確切的治療方法。Zheng J[6]等對(duì)45例高血壓腦出血患者，依據(jù)腦出血的量、形態(tài)及患者的病情，行軟通道技術(shù)-微創(chuàng)血腫穿刺液化引流術(shù)清除血腫，45例患者中，死亡3例，死亡率為6.7%，42例術(shù)后10～21 d出院。以上研究結(jié)果與本研究結(jié)果具有一致性。

采用CT定位下微創(chuàng)軟通道技術(shù)治療高血壓腦血腫，手術(shù)注意事項(xiàng)如下[7]：（1）術(shù)前完善脫水降顱壓、降血壓、止血和鎮(zhèn)靜止疼，重點(diǎn)觀察瞳孔、神志等生命體征，及時(shí)復(fù)查CT；（2）確保手術(shù)定位的精準(zhǔn)性，當(dāng)軟管到達(dá)中心靶點(diǎn)時(shí)，先將腦穿針拔出，抽吸少量血液觀察，確定位置準(zhǔn)確后在置入引流管，深入至血腫腔內(nèi)部。抽吸要緩慢，不能完全抽吸完，避免造成動(dòng)脈失去血塊，引起動(dòng)脈再次破裂。如果抽吸后出現(xiàn)再次出血，要及時(shí)止血，采用凝血酶500 U＋生理鹽水5 mL注入血腫腔內(nèi)，夾閉引流管30 min，確定止血后行CT復(fù)查；（3）術(shù)后2 d將尿激酶20 000 U＋生理鹽水3 mL注入血腫腔內(nèi)，夾閉引流管2 h左右后開(kāi)放引流，每隔12 h沖管1次，并配合CT復(fù)查，直至血腫消失。

從中醫(yī)理論來(lái)看，腦出血屬“中風(fēng)”范疇，其主要原因?yàn)楦文I虧虛，心、肝、腎陰陽(yáng)失調(diào)，飲酒飽食、房室勞累或外邪侵襲等都會(huì)阻礙氣血順暢運(yùn)行，影響血液循環(huán)；或者由于陰虧于下，肝陽(yáng)暴張，陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)等，造成陰陽(yáng)不協(xié)調(diào)，上實(shí)下虛的危急癥候[8]。中風(fēng)的發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，但中醫(yī)理論認(rèn)為，病癥與虛、火、風(fēng)、痰、氣、血相關(guān)，根本是肝腎陰虛，中風(fēng)病各型以及病情發(fā)展的不同階段都存在顯著的血瘀癥候。因此，本研究采取活血化學(xué)法配合高血壓腦出血手術(shù)治療?；颊呤中g(shù)后1周內(nèi)屬于急性期，風(fēng)、火相兼者會(huì)出現(xiàn)頭暈頭痛、肢體麻木、神志不清、半身不遂、肢體強(qiáng)直等癥狀，采用天麻鉤藤飲加減，起到熄風(fēng)降火、開(kāi)竅醒神的功效。手術(shù)后亞急性期為術(shù)后的2周至3周內(nèi)，腦血腫基本清除，腦水腫處于好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，但存在淤血留滯和腦竅不通，臨床癥狀為劇烈的頭痛、語(yǔ)言功能障礙或口角歪斜，肢體偏癱，屬氣滯血瘀，給予菖蒲郁金湯加減，起到行氣散瘀、活血通竅的功效。手術(shù)3周后的恢復(fù)期，腦血腫基本消退，病情逐漸好轉(zhuǎn)，但也存在肢體萎軟、少氣乏力、面色蒼白、頭昏、四肢麻木等癥狀，由于淤血的清除造成脈絡(luò)不利，使氣虛血虛，采用導(dǎo)痰湯加減，起到行氣化瘀、補(bǔ)氣養(yǎng)血的功效[9-12]。

綜上所述，CT定位下微創(chuàng)軟通道技術(shù)聯(lián)合中醫(yī)辯證治療高血壓腦出血的療效顯著，有效降低病死率，減少并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后。

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Efficacy analysis ofminimally invasive treatmentof hypertensive cerebralhemorrhage by minimally invasive softchanneltechnology combined with CT

Yin Xiang-hua
（Ji'an city，JiangxiProvince Hospitalof TraditionalChinese Medicine Chirurgery，Ji'an，Jiangxi，343000，China）

Objective To investigate the efficacy of CT guided minimally invasive softchanneltechnology combined with TCM treatmentofhypertensive cerebral hemorrhage.Methods 86 cases of hypertensive cerebral hemorrhage patients according to admission were divided into treatment group(46 cases)and control group(40 cases),the control group

minimally invasive soft channel technology under CT,treatment group in the controlsurgicaltreatmentcombined with TCM treatment,compared two groups of curative effectand ADL score.Results The totalefficiency of the treatmentgroup was significantly higher than the controlgroup(P＜0.05);two mortality,complication rate showed no significantdifference;the treatmentgroup was significantly betterthan the controlgroup,the ability ofdaily life(P＜0.05).Conclusion CT guided minimally invasive soft channel technology combined with TCM curative effect in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage significantly,effectively reduce mortality,reduce complications and improve the prognosis of the patients.

Hypertensive cerebral hemorrhage;Minimally invasive soft channel technology;CT localization;Traditional Chinese medicine therapy

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.018