醫(yī)藥兩票制何時換湯又換藥？

譚冉

“我要爆料！‘兩票制改革后，原本要倒閉的小醫(yī)藥商業(yè)公司‘換皮成藥廠部門，倒票、偷稅漏稅、給醫(yī)生回扣樣樣不落，在‘兩票制實行的地區(qū)，一盒成本才3塊的治胃病的藥居然還能賣到30多塊，‘兩票制還是養(yǎng)富了那些醫(yī)藥代表，這讓老百姓吃多大虧啊！”6月下旬，《經濟》記者初次接到爆料人的電話。爆料人聲稱，他有一家小規(guī)模的藥品商業(yè)公司，如今在“兩票制”的改革下，舉步維艱?？赏瑫r，很多同行卻靠著各種各樣的“關系”，依舊做得風生水起。

記者為考證爆料人所說是否屬實，在全面推行“兩票制”的福建省選取多家直銷藥房和醫(yī)院進行調查，發(fā)現(xiàn)大部分藥品的價格的確沒有降低，藥品在不同醫(yī)院的使用情況也暫無改變。“兩票制”改革似乎只是聽起來很好。

眾所周知，一個行業(yè)的暗箱操作影響著行業(yè)的命脈和效率，醫(yī)藥行業(yè)尤其如此?？床‰y、買藥貴的呼聲給醫(yī)院貼上了厚厚的標簽，“兩票制”的到來真的難以扭轉乾坤嗎？對此，《經濟》記者展開了深入調查。

多票制下的利益王國

“兩票制”的出臺完全針對現(xiàn)在社會上盛行的多票制，那多票制和“兩票制”又有什么差別？

記者了解到，目前在醫(yī)藥行業(yè)，藥品從藥廠生產出來，一直到銷售環(huán)節(jié)，中間需要開各種各樣的流通發(fā)票。目前市場上盛行多票制，是指藥品需經過多層經銷商后才能賣到醫(yī)院，而“兩票”，顧名思義，通常指的是藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發(fā)票，經銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，所以“兩票制”是藥品過票的理想模式，用“兩票”替代目前常見的七票、八票，減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝，這是降低藥價的措施之一。

2017年1月，國務院醫(yī)改辦就會同國家衛(wèi)生計生委等8部門聯(lián)合下發(fā)通知，鼓勵綜合醫(yī)改試點?。▍^(qū)市）和公立醫(yī)院改革試點城市的公立醫(yī)療機構要率先推行藥品采購“兩票制”，同時鼓勵其他地區(qū)執(zhí)行“兩票制”，以期進一步降低藥品虛高價格，減輕群眾用藥負擔。

《經濟》記者聯(lián)系到了從事醫(yī)藥銷售多年的北京科園信海醫(yī)藥經營有限公司業(yè)務經理鄭強。據鄭強透露，醫(yī)藥銷售范疇很大，過程也很復雜，藥品種類不一，每種藥品從藥廠生產出來后都會由全國總代理進行銷售，全國總代理作為一級經銷商，會通過醫(yī)藥商業(yè)公司，低價分銷給各?。▍^(qū)市）的二級代理，然后二級代理再通過醫(yī)藥商業(yè)公司推廣至各區(qū)市的三級代理，然后再經醫(yī)藥代表推銷進醫(yī)院。每一個環(huán)節(jié)，就要開一次票，每開一次票醫(yī)藥商業(yè)公司就要收取藥品價格的4%-8%的配送費，也叫管理費，只有醫(yī)藥商業(yè)公司有開票的資格。

由此來看，進入醫(yī)院的價格已是扣除了所有中間利潤后的最后定價。鄭強說，藥品之所以要經過這么多分銷商，一是因為中國地域遼闊，各地醫(yī)院眾多，要想做大市場就需要層層分銷，離不開醫(yī)藥代表這個中間人；二是由于各地醫(yī)院沒有精力對上萬種藥品一一調研，也需要醫(yī)藥代表的推薦意見才會使用。

在利潤方面，鄭強透露，每種藥品在藥廠生產出來后，一級經銷商以最低的價格買斷，然后向各?。▍^(qū)市）分銷商兜售。流向醫(yī)院的藥品背后的利潤則由醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表、醫(yī)生按不同比例分成。例如，藥廠生產一種藥品出廠價為5元，全國總代理以6元的價格通過商業(yè)公司賣給省（區(qū)市）代理。醫(yī)藥代表要想在本省（區(qū)市）推銷此藥，就要在本省（區(qū)市）藥品招標定價時預留至少5倍的利潤空間，也就是以36元的競標價格賣給醫(yī)院，其中，有17%是藥品增值稅要上交國家，醫(yī)生抽取20%-30%的利潤，然后再交付商業(yè)公司4%-8%的配送費，去除成本，剩下的就是醫(yī)藥代表所得。以此來看，只要醫(yī)生賣出一盒該藥，醫(yī)藥代表就能從中賺取近30%的利潤。

《經濟》記者電話聯(lián)系了上藥凱侖（杭州）醫(yī)藥股份有限公司，接聽電話的工作人員透露，根據藥品不同的類別，無論成本多少，醫(yī)藥代表確實都要抬高比出廠價高幾倍的價格，才能夠在繳納稅款和給醫(yī)院“推薦費”后有利可圖?！斑@也是全國這么多醫(yī)藥代表存在的主要原因?！痹摴ぷ魅藛T說。

“兩票制”是否對藥品上繳稅收有影響？在多票制的情況下，每過一個環(huán)節(jié)，開一次票，都要給國家上繳差價的17%，“兩票制”后是否會減少繳費的頻次？該工作人員說，雖然繳費頻次有所減少，但是“兩票制”對藥品最終定價影響不大，所以雖然只開兩次票，但和以前繳納的稅款并無差別。

“兩票制”難降藥價之高

如今醫(yī)藥改革大刀闊斧地進行，醫(yī)院在新政策之下，賣藥實行零差價，從售賣角度來看，杜絕了醫(yī)生“賣藥拿回扣”的可能，但是即便實行了零差價政策，藥品的價格相對之前還是沒有太大的改觀，原因就出在了定價上。

《經濟》記者隨機選取了5個試點省份的近20家藥房，調查實行“兩票制”后，普藥價格是否降低，其中17家藥房均表示大部分藥品無明顯降價，另外3家則表示部分藥品的價格正在調整，預計會比之前有所降低。

記者發(fā)現(xiàn)，“兩票制”和多票制的差別僅僅在于醫(yī)藥商業(yè)公司和醫(yī)藥代表抽幾次成，但是不會因為分銷次數(shù)多就使藥價高得離譜。

爆料人告訴記者，全國藥品定價是由國家發(fā)改委統(tǒng)一制定，在制定過程中，會參考廠家、商業(yè)公司和專家的意見，在這個過程中，商業(yè)公司起到了關鍵作用，在定價過程中會想方設法把藥品定價抬高，同時把醫(yī)藥代表的利潤和給醫(yī)生的回扣統(tǒng)統(tǒng)預算進去。正是有抽成這個過程，才給藥品定價預留出一定的利潤空間，成本極低的藥品搖身一變成了高價藥品。

同時，記者也瀏覽了國家發(fā)改委頒發(fā)的關于藥品定價的相關文件，發(fā)現(xiàn)早在2015年，國家發(fā)改委就會同國家衛(wèi)生計生委、人力資源和社會保障部等部門聯(lián)合發(fā)文，取消絕大部分藥品政府定價，發(fā)揮醫(yī)?？刭M作用，對于醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?，其實際交易價格主要由市場競爭形成。

然而記者發(fā)現(xiàn)，在北京，醫(yī)院藥品早已實行政府招標采購，最初是希望在現(xiàn)行藥品集中招標采購的機制下，招采價格會體現(xiàn)“社會行情”的尺度，藥品價格和質量會在商談的過程中，達到一個平衡點，可是現(xiàn)實并非如此，這種定價體制在一定程度上反而讓部分“醫(yī)藥代表”鉆了利用市場哄抬價格的空子。

“沒什么利潤的藥，醫(yī)藥代表不會向醫(yī)院和藥房推薦?！奔质『銗鄞笏幏窟B鎖有限公司副經理王懷偉告訴《經濟》記者。

醫(yī)藥商業(yè)公司進退兩難

在藥品流轉和定價過程中，醫(yī)藥代表起了不少作用。而醫(yī)藥商業(yè)公司作為醫(yī)藥代表過票的中間機構，也在過票的過程中坐享漁翁之利。

“‘兩票制的實行其實是在打擊小型的醫(yī)藥商業(yè)公司，力圖把這個環(huán)節(jié)精簡掉，但是目前來看，小型商業(yè)公司還是能有辦法正常運行?！北先藢Α督洕酚浾哒f。據他說，在“兩票制”政策下，大型醫(yī)藥商業(yè)公司并沒有受到多少沖擊，影響較大的是來回倒票謀取利益的小型商業(yè)公司，可是目前小型商業(yè)公司總能鉆政策的空子，依舊運行得風生水起?！耙环矫?，小型商業(yè)公司會投靠諸多藥廠，搖身一變以藥廠一個部門的形式進行倒票從而賺取配送費，但這種小型商業(yè)公司往往也存在逃票的現(xiàn)象，就是原本需要繳納差價17%的稅收，一旦在和當?shù)囟悇站钟小厥馇乐?，就會只繳納12%，剩下的5%納入他們自己的腰包；另一方面，面對巨額票務，小型公司由于沒有能力開具數(shù)額較大的發(fā)票，就會想盡一切辦法和當?shù)氐囟惒块T和國稅部門取得‘聯(lián)系，購買足夠數(shù)額的發(fā)票，這個行為無疑是違法的?！?/p>

天津中新藥業(yè)負責人李志廣告訴《經濟》記者，商業(yè)公司掛靠在藥廠、成為一個部門的情況十分普遍，這幾乎是目前醫(yī)藥行業(yè)的一個普遍現(xiàn)象，不僅醫(yī)藥商業(yè)公司有此需求，藥廠由于沒有精力和途徑向醫(yī)院推銷藥品，也需要醫(yī)藥商業(yè)公司的助力。在這種情況下，一個商業(yè)公司可能會掛靠多家制藥廠。

早在“兩票制”正式推出前進行試點之初，部分醫(yī)藥商業(yè)公司就“鬧起了情緒”。2016年上海市衛(wèi)計委就收到了一封名為《29家商業(yè)企業(yè)“關于在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行GPO工作的建議”》的公開信，公開信落款的署名位置上寫著上海市29家醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)，這些企業(yè)以上海本地的區(qū)縣流通企業(yè)居多。公開信名為建議，實則反對。其中有一條內容備受爭議：“規(guī)定中標商業(yè)企業(yè)是唯一指定配送單位，直接與醫(yī)療單位發(fā)生票據、資金、供應鏈成本分攤；在配送能力不足的前提下可委托指定其他物流企業(yè)進行轉配送?！边@就意味著上海幾乎所有的市場份額都會被中標的兩家大型醫(yī)藥商業(yè)龍頭拿走。

對此，中國醫(yī)藥協(xié)會會長郭云沛對《經濟》記者表示，“兩票制”的推行涉及蛋糕重新分配，都是切身利益，而現(xiàn)在國家對于“兩票制”的具體內涵和實施細則都還沒有明確，地方在執(zhí)行中就會出現(xiàn)很多矛盾。

但同時郭云沛也表示，“兩票制”的目標不應該是讓中小型醫(yī)藥商業(yè)公司全部消失?！啊畠善敝茣屢恍┘炔徽莆丈嫌紊a企業(yè)資源，也沒有下游銷售渠道和終端的小型商業(yè)公司消亡，這對于整個醫(yī)藥行業(yè)來說，是利大于弊的?！?/p>

醫(yī)院、藥廠有“苦”難言

縱然很多醫(yī)藥商業(yè)公司的“換皮現(xiàn)象”已不是行業(yè)秘密，但上游藥廠和下游醫(yī)院，對醫(yī)藥商業(yè)公司的態(tài)度卻也是兩層皮，表面上言辭拒絕，實際上很難切斷聯(lián)系。

在北京市西城區(qū)宣武醫(yī)院急診大樓的門口，記者發(fā)現(xiàn)了“拒絕醫(yī)藥代表進入醫(yī)院”的橫幅。記者找到了一名劉姓主任大夫，面對記者的提問，雖否認有醫(yī)藥代表找到過她，但她對記者說，醫(yī)藥代表進醫(yī)院推銷藥品目前仍是普遍現(xiàn)象，“無論實行幾票制，都與醫(yī)院的關系不大，醫(yī)院用藥都是從正規(guī)渠道獲得”。

但一名大型藥企的負責人告訴《經濟》記者，現(xiàn)在雖然實行零差價，但對公立醫(yī)院的補償沒跟上，醫(yī)生的待遇很低，所以很多醫(yī)生已經將藥品回扣視為必要收入之一，回扣也越來越高。

盡管劉姓主任大夫對記者說醫(yī)院用藥與幾票制并無關系，但問題在于，沒有了回扣，醫(yī)生以什么標準判斷該用誰家的藥？沒“關系”的普通藥品還銷售得出去嗎？

這也是部分藥品企業(yè)反對強制推行“兩票制”最主要的擔憂。雖然政府推行“兩票制”旨在遏制一些商業(yè)公司肆意轉票，但政府卻管不住醫(yī)生開什么處方。

鄭強也表示，這么多年，國家并不是沒看到醫(yī)藥領域的回扣現(xiàn)象，之所以沒有在機制上采取措施，還是擔心藥品的對癥使用問題。“在推行‘兩票制壓制回扣之后，政府更有責任研究出切實可行、有效的辦法，建立起藥廠和醫(yī)院之間的溝通機制?！?/p>

李志廣也表示，如果在同等公平公正的條件下，藥廠并不希望有商業(yè)公司和醫(yī)藥代表這種中介出現(xiàn)，藥品的使用情況也并不應該由醫(yī)藥代表和商業(yè)公司這類非專業(yè)人士推薦，而是需要廠家、專家和臨床觀察，用數(shù)據證明藥效，再選擇用藥。

對此，天津金虹勝利藥業(yè)有限公司總經理谷慶升在接受《經濟》記者采訪時表示，目前藥廠要想進入醫(yī)院還得依托不同的商業(yè)公司，因為商業(yè)公司有著大大小小的“關系網”，不經過商業(yè)公司的運作，普通藥廠生產出來的藥根本沒有途徑進入醫(yī)院。

那么在“兩票制”實行下，是否有醫(yī)院直接向藥企采購藥品的情況？谷慶升表示，比例十分小，他認為“兩票制”的實行是在考驗商業(yè)公司的能力，如果大型商業(yè)公司有能力配送至各地的各家醫(yī)院，那“兩票制”的實行也就水到渠成，可目前的現(xiàn)狀是沒有任何一家商業(yè)公司的業(yè)務，能夠擴充到如此大的規(guī)模，再加上很多醫(yī)院也對商業(yè)公司有指定名單，所以就目前看，商業(yè)公司無論規(guī)模大小，都有存在的必要。

但他也對記者說，很多情況下，醫(yī)院不會主動到藥廠采購藥品，“這樣一來，醫(yī)生也得不到任何好處”。不過他也強調，像同仁堂這樣的老字號藥廠除外。

降低藥價需靠市場調節(jié)

為了調查業(yè)內專家對“兩票制”看法，記者聯(lián)系了首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，該院辦公室工作人員在得知記者來意后，請示該院院長后最終拒絕了記者的采訪。

中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會副會長武濱也告訴《經濟》記者，由于“兩票制”還在初期階段，出現(xiàn)問題是不可避免的，對于其他，并不愿多談。

中國醫(yī)藥協(xié)會副會長高瞻告訴《經濟》記者，“兩票制”一旦全面推進后，層層倒票現(xiàn)象應該會逐漸消失，只不過在試點地區(qū)，很多小商業(yè)公司用了一些手段，換了一種銷售途徑，但依法取締只是時間上的問題，“一下子封掉也不行，目前在部分省份已經開始有企業(yè)反映‘兩票制出現(xiàn)的問題，現(xiàn)在藥監(jiān)局和商務部都了解這樣的情況，正在想應對措施”。

而對于與老百姓密切相關的藥價問題，高瞻認為包括“兩票制”在內的醫(yī)藥政策都是在短期內會降低藥價，但從長遠來看，這樣的政策尚不足以徹底解決藥價高昂的問題。“降低藥價還得靠市場調節(jié)，良好的市場競爭機制能夠起到一定的規(guī)范作用。另外，利用‘互聯(lián)網+，把醫(yī)藥福利通過電商和網絡平臺直接面向社會公眾，從目前來看，是一種新的解決方式?！?/p>

記者也發(fā)現(xiàn)，目前醫(yī)藥電商發(fā)展速度確實很快，普通藥店也開通了網購服務，在降低藥價方面，除了日常促銷外，也出現(xiàn)了很多醫(yī)藥APP提供不同范疇的醫(yī)藥福利。高瞻說，他們提供直接去藥廠拿藥的服務，大大降低了成本，在國外已經是普遍現(xiàn)象。

“‘兩票制的落腳點始終是為人民服務，一切阻礙好政策推進的問題，都會逐漸顯現(xiàn)，然后再消亡?！备哒罢f。