椎體后凸成形術(shù)后隱性失血的危險(xiǎn)因素分析

盧海波，劉利群，吳長(zhǎng)明

(遼陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科，遼寧 遼陽(yáng) 111000)

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椎體后凸成形術(shù)后隱性失血的危險(xiǎn)因素分析

盧海波，劉利群，吳長(zhǎng)明

(遼陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科，遼寧 遼陽(yáng) 111000)

目的 研究椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)隱性失血量及其相關(guān)影響因素。方法 回顧自2012年6月至2016年6月于我院接受PKP治療的124例胸腰椎骨質(zhì)疏松壓縮骨折患者的臨床資料，計(jì)算隱性失血量；分析性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、椎體壓縮程度、椎體恢復(fù)程度、手術(shù)椎體數(shù)量、骨密度、骨水泥滲漏、內(nèi)科疾病(糖尿病、高血壓)等因素對(duì)隱性失血的影響。結(jié)果 椎體后凸成形術(shù)后隱性失血量(304±171)mL。椎體壓縮程度、椎體恢復(fù)程度、手術(shù)椎體數(shù)量、骨密度、骨水泥滲漏與隱性失血量有相關(guān)性(P<0.05)。性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病、高血壓與隱性失血量無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。結(jié)論 椎體后凸成形術(shù)隱性失血不可忽視，尤其是多發(fā)傷和老年身體代償能力差的患者，術(shù)前應(yīng)正確認(rèn)識(shí)隱性失血，確?；颊邍中g(shù)期安全。

椎體成形；隱性失血；危險(xiǎn)因素

椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)因創(chuàng)傷小、療效可靠廣泛用于治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者[1]，常認(rèn)為該手術(shù)出血很少，可忽略不計(jì)，實(shí)際上臨床中忽視了血液積留、溶血反應(yīng)、組織間隙外滲等因素所致的隱性失血。Sehat等[2]率先發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)置換隱性失血的存在，近年來(lái)手術(shù)隱性失血逐漸受到臨床醫(yī)生的重視。PKP的隱性失血問(wèn)題臨床中報(bào)道較少。本文收集自2012年6月至2016年6月于我院接受PKP治療的124例患者的臨床資料，探討PKP隱性失血量及其相關(guān)影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)確診為胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折；b)手術(shù)節(jié)段小于等于2個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)合并其他部位有失血性損傷患者；b)合并血液系統(tǒng)疾病患者；c)陳舊骨質(zhì)疏松壓縮骨折患者；d)術(shù)前有輸血的患者。共124例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中男38例，女86例，平均年齡(69.8±7.7)歲。體重(1.63±0.11)kg，身高(59.6±10.8)m，身體質(zhì)量指數(shù)(23.2±2.4)kg/m2。單節(jié)段96例，雙節(jié)段28例。骨密度T值(-3.08±0.42)。糖尿病23例，高血壓64例?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)，本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)進(jìn)行本研究。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)及手術(shù)方法 入院查骨密度，術(shù)前1 d及術(shù)后3 d查血常規(guī)并記錄紅細(xì)胞壓積(hematocrit，Hct)，兩次紅細(xì)胞壓積及兩者平均值分別為Hct1、Hct3、Hct2。患者均是局麻下行單側(cè)經(jīng)椎弓根入路注入骨水泥，術(shù)后均未放置引流管(術(shù)中出血5～10 mL)。

1.3 計(jì)算方法

1.3.1 隱性失血計(jì)算方法 隱性失血量=失血總量-顯性失血量(忽略不計(jì))；其中失血總量=術(shù)前血容量(patient blood volume，PBV)×(Hct1-Hct3)/Hct2；PBV[3]=K1×身高(m)3+K2身體質(zhì)量(kg)+K3。

1.3.2 椎體壓縮程度、椎體恢復(fù)程度計(jì)算方法 設(shè)骨折術(shù)后椎體高度(H1)、骨折椎體原高度(H2)、骨折后椎體高度(H3)，其中H2=臨近上下椎體高度平均值。椎體壓縮程度(the percentage of vertebral height loss，PL)=(H2-H3)/H2；椎體恢復(fù)程度(the percentage of vertebral height restoration，PR)=(H1-H2)/H2。

2 結(jié) 果

124例中骨水泥滲漏9例，隱性失血量(304±171)mL。椎體壓縮程度(30.5±11.9)%，椎體恢復(fù)程度(15.0±8.1)%。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析性別、手術(shù)椎體數(shù)量對(duì)隱性失血的影響。隱性失血量：男性(295±159)mL，女性(309±173)mL，不同性別間隱性失血量差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.426，P=0.963)；單節(jié)段(260±157)mL，雙節(jié)段(359±184)mL，單雙節(jié)段間隱性失血量差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.826，P=0.008)。采用多元線性回歸分析研究各影響因素與隱性失血量的相關(guān)性結(jié)果。椎體壓縮程度、椎體恢復(fù)程度、手術(shù)椎體數(shù)量、骨密度、骨水泥滲漏與隱性失血量有顯著相關(guān)性(P<0.05)。性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病、高血壓與隱性失血量無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 各影響因素多元線性回歸分析表

3 討 論

PKP治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折屬微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中可視性出血5～15 mL[4]，實(shí)際未計(jì)入隱性出血量。本研究結(jié)果提示PKP隱性失血量為(304±171)mL，這樣的失血量對(duì)于老年及復(fù)合性損傷患者是安全隱患，具有重要的臨床意義。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)正確的認(rèn)識(shí)PKP隱性失血影響因素，積極采取針對(duì)性醫(yī)療措施避免其所致的臨床危害。

目前各類手術(shù)隱性失血的發(fā)生機(jī)制未明，部分研究表明與溶血反應(yīng)、血液滲入組織間隙、骨水泥分子入血后微循環(huán)過(guò)度開(kāi)放有關(guān)[5]。本研究結(jié)果顯示PKP隱性失血量與骨折椎體壓縮嚴(yán)重程度、椎體恢復(fù)程度、手術(shù)椎體數(shù)量、骨水泥滲漏呈正相關(guān)性，與患者骨密度成負(fù)相關(guān)。分析隱性失血量與骨折椎體壓縮嚴(yán)重程度、手術(shù)椎體數(shù)量呈正相關(guān)原因，考慮嚴(yán)重的椎體壓縮骨折及兩部位壓縮骨折較輕度、單節(jié)段壓縮骨折受到損傷大，嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致椎旁肌挫傷后血液積留和椎體周圍血腫形成，從而造成更多的隱性失血；同時(shí)雙節(jié)段骨折需要兩次穿刺、置管，兩個(gè)部位的滲血、組織液外滲，當(dāng)然會(huì)有更多隱性失血。本研究顯示椎體恢復(fù)程度越高隱性失血量越大，分析原因：手術(shù)中椎體被擴(kuò)張球囊撐開(kāi)越大，復(fù)位后骨折椎體皮質(zhì)形成的骨裂隙越大，血液越容易滲透到組織間隙；同時(shí)球囊擴(kuò)張?jiān)酱筇畛涞墓撬嘣蕉啵揭壮霈F(xiàn)骨水泥分子的細(xì)胞毒效應(yīng)而產(chǎn)生溶血反應(yīng)。本研究提示骨密度越低隱性失血量越大，與徐開(kāi)民等[6]的發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松對(duì)膝關(guān)節(jié)置換隱性失血的影響研究結(jié)果相一致。考慮與骨密度的減低后骨質(zhì)多孔、疏松，受傷時(shí)、手術(shù)穿刺及置入套管過(guò)程滲血明顯高于骨密度正常者有關(guān)；同時(shí)術(shù)后除出血滲入組織間隙外，還額外有血液潴留在多孔、疏松椎體松質(zhì)骨內(nèi)。有骨水泥滲漏的隱性失血量明確多于無(wú)滲漏者，考慮與骨水泥分子細(xì)胞毒性、凝固時(shí)釋放熱量等因素所致紅細(xì)胞溶血有關(guān)；同時(shí)骨水泥滲漏者多為嚴(yán)重椎體壓縮骨折，嚴(yán)重的壓縮骨折因素也會(huì)導(dǎo)致隱性失血量較多[7]。

邱旭升等[8]發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)置換中隱性失血與身高、身體質(zhì)量指數(shù)呈明顯正相關(guān)；李洪飛等[9]發(fā)現(xiàn)高齡、女性都是關(guān)節(jié)置換隱性失血的危險(xiǎn)因素。但本組患者的性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病、高血壓等與隱性失血量無(wú)明顯相關(guān)性。原因?yàn)殛P(guān)節(jié)置換術(shù)為開(kāi)放性手術(shù)，術(shù)中剝離范圍大、內(nèi)科疾病影響患者的代償功能，所以患者的個(gè)體特征(性別、年齡及體質(zhì)量指數(shù))及伴隨內(nèi)科疾病對(duì)隱性失血有一定影響。而PKP為經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)、不需廣泛顯露，患者間的創(chuàng)口無(wú)明顯差別、術(shù)中出血很少，故上述各因素對(duì)隱性失血無(wú)明顯影響。

綜上所述，椎體后凸成形術(shù)隱性失血客觀存在，且不可忽視，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于術(shù)中可視性出血，對(duì)于多發(fā)傷和老年身體代償能力差的患者，術(shù)前應(yīng)正確認(rèn)識(shí)隱性失血，采取針對(duì)性措施確保患者圍手術(shù)期安全。本實(shí)驗(yàn)為小樣本回顧性研究，研究結(jié)果可能有未納入的危險(xiǎn)因素存在，從而影響研究結(jié)果，有待于多中心、大樣本的前瞻性研究驗(yàn)證。

[1] 左華，黃永輝，李大鵬，等．經(jīng)皮椎體成形術(shù)及經(jīng)皮后 凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的長(zhǎng) 期臨床療效比較[J]．中國(guó)矯形外科雜志，2015，23 (22)：2021．

[2] Sehat KR，Evans R，Newman JH．How much blood is really lost in total knee arthroplasty？Correct blood loss management should take hidden loss into account[J]．KNEE，2000，7(3)：151．

[3] Gross JB．Estimating allowable blood loss：corrected for dilution[J]．Aansthesionlogy，1983，58(3)：277．

[4] 王遙偉，王樹(shù)金，吳樹(shù)華，等．椎體成形術(shù)和椎體后凸 成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折療效對(duì)比 [J]．中國(guó)老年學(xué)雜志，2014(21)：6181-6183．

[5] 劉旭東，張先龍，曾炳芳，等．全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的隱 性失血分析[J]．中國(guó)矯形外科雜志，2011，19(12)： 995．

[6] 徐開(kāi)民，馬濤，張健，等．骨質(zhì)疏松對(duì)老年女性單側(cè)膝 關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后失血的影響[J]．醫(yī)學(xué)信息，2016， 29(14)：39．

[7] Yeom JS，Kim WJ，Choy WS，et al．Leakage of cement in percutaneous transpedicular vertebroplasty for painful osteoporotic compression fractures[J]．J Bone Joint Surg(Br)，2003，85(1)：83．

[8] 邱旭升，陳東陽(yáng)，徐志宏，等．全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性 失血危險(xiǎn)因素的分析[J]．實(shí)用骨科雜志，2012，18 (6)：510．

[9] 李洪飛，呂德成，張衛(wèi)國(guó)，等．人工關(guān)節(jié)置換術(shù)隱性失 血量及其相關(guān)因素分析[J]．中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志， 2011，34(11)：23．

Risk Factors Research for Hidden Blood Loss after Percutaneous Kyphoplasty

Lu Haibo，Liu Liqun，Wu Changming

(Department of Orthopedics，Liaoyang CentralHospital，Liaoyang 111000，China)

Objective To examine the amount of hidden blood loss and determine its relative influential factors after percutaneous kyphoplasty.Methods We retrospectively analyzed 124patients of thoracolumbar vertebral compression fracturetreated withPKP from June 2012 to June2016 inLiaoyang CentralHospital.The amount of hidden blood loss was Calculated.The influential factors on hidden blood loss analyzed included gender，age，body mass index，the degree of vertebral compression，the degree of vertebral body restoration，number of treated fracture levels，bone mineral density，bone cement leakage and internal diseases (diabetes，hypertension).Results The mean amount of hidden blood loss was (304±171)mL.The degree of vertebral compression，the degree of vertebral body restoration，number of treated fracture levels，bone mineral density，bone cement leakage were significantly associated with the amount of hidden blood loss (P<0.05).Gender，age，body mass index，diabetes，hypertension were not significantly associated with the amount of hidden blood loss(P>0.05).Conclusion Hidden blood loss cannot be ignored，especially for multiple injuries patients and the elderly with poor physical condition.Having a correct understanding of hidden blood loss can help ensure patients’ safety in perioperative period.

kyphoplasty；hidden blood loss；risk factors

1008-5572(2017)07-0665-03

R687.3

B

盧海波(1977- )，男，副主任醫(yī)師，遼陽(yáng)市中心醫(yī)院，111000。

2017-03-07

盧海波，劉利群，吳長(zhǎng)明.椎體后凸成形術(shù)后隱性失血的危險(xiǎn)因素分析[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(7)：665-667.