膠帶聯(lián)合石膏后托固定治療急性初發(fā)性髕骨脫位療效分析

熊華章，劉毅，吳術(shù)紅，桑鵬，仲鶴鶴，孫鵬鵬

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科，貴州 遵義 563003)

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膠帶聯(lián)合石膏后托固定治療急性初發(fā)性髕骨脫位療效分析

熊華章，劉毅*，吳術(shù)紅，桑鵬，仲鶴鶴，孫鵬鵬

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科，貴州 遵義 563003)

目的 評(píng)價(jià)膠帶聯(lián)合石膏后托固定保守治療急性初發(fā)性髕骨脫位臨床療效。方法 回顧性分析收治18例(18膝)膠帶聯(lián)合石膏后托固定保守治療急性初發(fā)性髕骨脫位的療效。急性初發(fā)性髕骨治療前評(píng)估包括膝關(guān)節(jié)負(fù)重位片和正側(cè)位片評(píng)估髕骨高度和膝外翻，CT評(píng)估游離骨軟骨骨折、TT-TG值、股骨前傾、股骨滑車發(fā)育不良和髕骨外側(cè)傾斜角，MRI評(píng)估內(nèi)側(cè)髕股韌帶、膝前交叉韌帶、膝后交叉韌帶和半月板。評(píng)估還包括治療前和治療后2年Kujala評(píng)分、國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(international knee documentation committee，IKDC)評(píng)分及Lysholm評(píng)分。結(jié)果 4例再發(fā)脫位伴恐懼實(shí)驗(yàn)(+)，2例髕骨不穩(wěn)感，1例髕骨后疼痛。治療前和治療后2年Kujala評(píng)分、IKDC評(píng)分及Lysholm評(píng)分進(jìn)行比較，P<0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 膠帶聯(lián)合石膏后托固定治療急性初發(fā)性髕骨脫位功能恢復(fù)好、無(wú)創(chuàng)傷、費(fèi)用少，但不能避免再脫位。

膠帶；石膏；急性；初發(fā)性；髕骨脫位

急性髕骨脫位是一種常見(jiàn)急癥，股骨滑車失去對(duì)髕骨的控制而向外脫出導(dǎo)致脫位，發(fā)生率為0.6%。目前急性初發(fā)性髕骨脫位采取保守治療還是手術(shù)治療仍然存在很大爭(zhēng)議[1]。保守治療易并發(fā)再脫位、膝痛、髕股關(guān)節(jié)炎等[2]；手術(shù)治療也會(huì)并發(fā)髕股關(guān)節(jié)炎、髕骨骨折、髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)和疼痛等并發(fā)癥，高達(dá)26.1%[3]。術(shù)后一旦產(chǎn)生再脫位和并發(fā)癥，患者和醫(yī)師在進(jìn)一步治療上將產(chǎn)生較大心理壓力?；诖耍狙芯繉?duì)我科2010年1月至2013年1月收治18例膠帶聯(lián)合石膏后托固定治療急性初發(fā)性髕骨脫位的療效分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) a)年齡大于等于14歲，小于等于50歲；b)急性初次脫位。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)大于5 mm×10 mm游離骨軟骨骨折塊；b)TT-TG值大于等于15 mm；c)合并需手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)半月板、交叉韌帶損傷及骨折；d)高位髕骨；e)膝外翻大于15°、股骨前傾大于15°、股骨滑車發(fā)育不良和膝關(guān)節(jié)伸直位CT平掃外側(cè)髕骨傾斜角大于等于20°。2010年1月至2013年1月，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科共收治的76例急性初發(fā)性髕骨脫位患者，26例符合急性初發(fā)性髕骨脫位納入標(biāo)準(zhǔn)，18例獲得完全隨訪。

1.2 一般資料 男7例，女11例；年齡14～36歲，平均18.2歲。單膝損傷，右膝6例，左膝12例。運(yùn)動(dòng)損傷10例，扭傷7例，車禍傷1例。受傷時(shí)間至固定時(shí)間小于等于7 d，平均2.2 d。脫位后16例已自動(dòng)復(fù)位，2例在麻醉下行手法復(fù)位。術(shù)前檢查：患膝腫大，膝內(nèi)側(cè)、髕骨內(nèi)側(cè)和外側(cè)股骨髁軟組織壓痛，外推恐懼試驗(yàn)(+)，浮髕試驗(yàn)(+)；患膝行正側(cè)位、雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線片、MRI及患側(cè)髖膝踝CT檢查+三維重建，評(píng)估內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patello femoral ligament，MPFL)、骨折及骨骼發(fā)育畸形。X線片提示2例髕骨外位，復(fù)位后Caton指數(shù)正常；髖膝踝CT檢查+三維重建未見(jiàn)膝關(guān)節(jié)周圍骨折及骨骼發(fā)育異常。MRI見(jiàn)關(guān)節(jié)腔不同程度積液，髕骨和股骨髁骨挫傷，MPFL股骨止點(diǎn)損傷4例，髕骨止點(diǎn)損傷7例，體部損傷5例，合并兩部損傷2例。

1.3 治療方法 2例靜脈推注丙泊酚麻醉下過(guò)伸位膝關(guān)節(jié)提拉內(nèi)推手法復(fù)位脫位髕骨，固定方式采用膠帶固定聯(lián)合后托石膏固定[6-7]4周。腫脹疼痛明顯者無(wú)菌條件下穿刺抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血，加壓包扎膝關(guān)節(jié)。髕骨固定后立即給予冰敷，冰敷至膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常為止，同時(shí)輔以局部按摩促進(jìn)消腫。3 d～1周后開(kāi)始內(nèi)推髕骨3組/日，20次/組，每次持續(xù)內(nèi)推用力5 s固定后即可行股四頭肌收縮(尤其是股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌)、直腿抬高及足踝屈伸功能鍛煉，口服非甾體類消炎藥控制疼痛。1周后腫脹消退后取下石膏在膠帶和雙手拇指按住髕骨外側(cè)內(nèi)推保護(hù)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉，鍛煉結(jié)束石膏后托繼續(xù)固定，石膏保護(hù)下肢體部分負(fù)重；屈膝4周時(shí)達(dá)90°，6周時(shí)屈伸達(dá)120°并完全負(fù)重；3周后開(kāi)始步態(tài)、上下樓、轉(zhuǎn)身起坐訓(xùn)練，3個(gè)月逐漸恢復(fù)部分運(yùn)動(dòng)，6個(gè)月時(shí)恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié) 果

18例患者均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間28.2個(gè)月(24～56個(gè)月)。其中2例10周時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲小于90°，在靜推丙泊酚麻醉下行手法松解，術(shù)后積極功能鍛煉，1年后膝關(guān)節(jié)功能接近正常。4例再發(fā)脫位，恐懼試驗(yàn)(+)，其中1例合并股四頭肌萎縮，2例為內(nèi)側(cè)髕股韌帶股骨止點(diǎn)撕裂，1例為兩部撕裂，1例為股骨止點(diǎn)撕裂。4例再脫位患者行內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建，術(shù)后積極功能鍛煉，股四頭肌萎縮恢復(fù)接近對(duì)側(cè)，未再發(fā)髕骨脫位。2例髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)，1例為股骨止點(diǎn)撕裂，另1例為兩部損傷，行髕骨內(nèi)推和股內(nèi)側(cè)肌肌力訓(xùn)練，患者自覺(jué)不穩(wěn)感改善。1例髕骨后疼痛，主要發(fā)生于劇烈運(yùn)動(dòng)和長(zhǎng)距離行走后，熱敷和休息后緩解，余未做特殊處理。Kujala評(píng)分治療前(33.2±3.7)分、治療后2年(85.1±3.8)分，IKDC評(píng)分治療前(38.3±4.7)分、治療后2年(84.6±3.9)分，Lysholm評(píng)分治療前(34.2±4.9)分、治療后2年(86.1±4.6)分，治療前與治療后2年進(jìn)行比較，P<0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

典型病例為一26歲男性患者，因左膝關(guān)節(jié)扭傷于2012年8月入院，診斷：急性創(chuàng)傷性左側(cè)髕骨外側(cè)脫位，手法復(fù)位后膠帶固定聯(lián)合石膏后托固定，治療6個(gè)月，患者內(nèi)側(cè)髕股韌帶張力好，恐懼試驗(yàn)陰性，下蹲功能恢復(fù)良好(見(jiàn)圖1～3)。

3 討 論

急性初發(fā)性髕骨脫位患者通過(guò)合理規(guī)律嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹委熀涂祻?fù)方案仍然能夠使大部分患者獲得康復(fù)，但保守治療不能完全治愈和避免并發(fā)癥的發(fā)生，最新文獻(xiàn)報(bào)道保守治療有31%患者再發(fā)脫位[4]。我們對(duì)本組病例治療效果不滿意患者進(jìn)行病史和治療過(guò)程回顧、體格檢查和心理交談分析發(fā)現(xiàn)，4例再發(fā)脫位，恐懼試驗(yàn)(+)，其中1例合并股四頭肌萎縮，消極功能鍛煉，依從性差，1例固定7 d后，覺(jué)腫脹和疼痛明顯緩解，自行解除膠帶和石膏行走，2例為轉(zhuǎn)身誘發(fā)脫位，未按照要求避免誘發(fā)脫位的動(dòng)作。2例髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)，其中1例合并股四頭肌萎縮，該患者就診時(shí)為外傷后7 d，未固定制動(dòng)，關(guān)節(jié)腔大量積血；1例固定后10 d，腫脹消退后膠帶松弛未按要求及時(shí)更換。1例行走后髕骨后疼痛伴股四頭肌萎縮，該患者正常行走后除日常活動(dòng)外，不愿參加其他活動(dòng)，擔(dān)心再次脫位。從上述分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期固定消腫、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉功能鍛煉、嚴(yán)格隨診觀察、避免易脫位動(dòng)作、穿刺引流積血和克服心理障礙非常重要，使患者完成最好的功能康復(fù)，能夠使大部分患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，獲得好的功能評(píng)分和滿意率。

圖1 復(fù)位前CT見(jiàn)髕骨外側(cè)脫位 圖2 MRI見(jiàn)髕骨已復(fù)位，髕股韌帶髕骨附著點(diǎn)損傷，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血

圖3 由后向前提拉軟組織使撕裂的關(guān)節(jié)囊、髕股韌帶短縮狀態(tài)愈合

初次髕骨脫位往往存在內(nèi)側(cè)髕股韌帶、內(nèi)側(cè)支持帶、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)側(cè)頭結(jié)合部撕裂，及時(shí)進(jìn)行固定目的是矯正脫位髕骨位置、減輕疼痛、恢復(fù)軌跡和關(guān)節(jié)正常功能。內(nèi)側(cè)髕股韌帶股骨止點(diǎn)撕裂再發(fā)脫位率最高，兩部撕裂次之，髕骨止點(diǎn)最少，可能與不同部位的愈合能力和固定強(qiáng)度有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道髕骨脫位固定時(shí)間0 d～6周不等，也有文獻(xiàn)報(bào)道不需固定制動(dòng)。我們的建議是利用膠帶和石膏固定使損傷的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)短縮愈合[5]。以減輕水腫，促進(jìn)股內(nèi)側(cè)肌和臂肌活動(dòng)，控制膝關(guān)節(jié)屈曲范圍，并且再脫位率最低[6]。管形石膏長(zhǎng)時(shí)間固定能夠引起Ⅰ型和Ⅱ型肌肉纖維萎縮，使骨、軟骨和韌帶產(chǎn)生退變，因此固定有效性和對(duì)康復(fù)潛在影響在治療過(guò)程中必須充分考慮[7]。

初次髕骨脫位關(guān)節(jié)內(nèi)通常有大量積血，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹，除劇烈疼痛外，還使損傷的髕股內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)處于牽張拉長(zhǎng)狀態(tài)。關(guān)節(jié)穿刺引流加壓包扎不但能減輕關(guān)節(jié)囊張力而緩解疼痛，還能使髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)避免受牽張應(yīng)力處于拉長(zhǎng)狀態(tài)愈合，使內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)愈合后接近或等于傷前長(zhǎng)度和張力，避免髕骨向外側(cè)傾斜和不穩(wěn)。水腫對(duì)股四頭肌活動(dòng)產(chǎn)生不利影響，迅速消腫可使患者獲得更好的康復(fù)[8]。軟組織按摩能夠促進(jìn)腫脹消退，能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)屈曲功能鍛煉。冰敷對(duì)傷后48 h內(nèi)和傷后3～4周減輕水腫是非常有效的方法，電療和超聲對(duì)減輕肌肉水腫也是有效的[5]。

股內(nèi)側(cè)肌主要拮抗股外側(cè)肌向外應(yīng)力，股內(nèi)側(cè)肌力減少50%髕骨向外側(cè)脫位5 mm。如果股內(nèi)側(cè)肌無(wú)力或股外側(cè)肌肌力是其肌力的2倍，應(yīng)力將集中在髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面，股內(nèi)側(cè)肌的力量得不到恢復(fù)將引起相應(yīng)病理改變和疼痛癥狀。肌電圖監(jiān)測(cè)股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌的協(xié)同作用對(duì)于維持髕骨在股骨滑車軌跡運(yùn)動(dòng)起非常重要的作用。正常人群股內(nèi)外側(cè)肌的肌電圖活動(dòng)在靜態(tài)、動(dòng)態(tài)、負(fù)重和非負(fù)重情況活動(dòng)速度和強(qiáng)度保持平衡。對(duì)于股內(nèi)側(cè)肌較股外側(cè)肌延遲活動(dòng)的髕股關(guān)節(jié)疾病，可通過(guò)物理療法干預(yù)改善股內(nèi)側(cè)肌的活動(dòng)。髕骨脫位后患肢正常步態(tài)發(fā)生改變，2～3周時(shí)通過(guò)本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)收縮/放松技術(shù)，聯(lián)合臀肌和股四頭肌對(duì)股內(nèi)側(cè)肌肌肉進(jìn)行功能鍛煉，建立正常的生物反饋保護(hù)髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)[5]。

Stensdotter等[9]發(fā)現(xiàn)閉鏈伸膝鍛煉能同時(shí)促進(jìn)股四頭肌四個(gè)不同部分肌肉更多肌電活動(dòng)，閉鏈比開(kāi)鏈訓(xùn)練能促進(jìn)更多初始平衡股四頭肌活動(dòng)。閉鏈動(dòng)態(tài)訓(xùn)練不但允許鍛煉股肌，而且允許同時(shí)訓(xùn)練臀肌和軀干肌負(fù)重時(shí)控制下肢的位置。髕骨脫位患者像正常人一樣控制髕骨非常困難，神經(jīng)肌肉控制減少髕骨外移是最有效的辦法。股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌帶雙通道電極生物反饋能夠最優(yōu)先激活兩塊肌肉，是有意義的增強(qiáng)負(fù)重時(shí)肌力的訓(xùn)練。日常生活中還應(yīng)減少髕股關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)力量，比如患者從椅子起來(lái)和轉(zhuǎn)身，脛骨相對(duì)于股骨向外旋和股骨相對(duì)于脛骨內(nèi)旋髕骨很容易脫位，教會(huì)患者正確轉(zhuǎn)身起坐，使動(dòng)作變得自動(dòng)無(wú)意識(shí)，使髕股關(guān)節(jié)變得壯碩，降低髕骨脫位、髕股骨關(guān)節(jié)炎、行走時(shí)恐懼和上下樓困難發(fā)生。

總結(jié)，第一次髕骨脫位的治療常常是保守治療，可分成幾個(gè)階段的功能康復(fù)程序進(jìn)行：固定、疼痛、水腫和炎癥的處理；關(guān)節(jié)活動(dòng)和靈活性的康復(fù)；肌肉強(qiáng)度的康復(fù)；運(yùn)動(dòng)模式和協(xié)調(diào)性康復(fù)；特殊運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目和恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)。初發(fā)急性髕骨脫位保守治療僅是治療的開(kāi)始，不是選擇了保守治療就摒棄外科治療方法，對(duì)骨性限制缺乏的患者，即使最好的肌肉訓(xùn)練也不能維持運(yùn)動(dòng)時(shí)髕股關(guān)節(jié)最佳咬合位置，外科處理幫助改善關(guān)節(jié)被動(dòng)穩(wěn)定是必要的。該組病例也存在明顯局限性，缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，患者的數(shù)量相對(duì)較小和僅僅為短期治療結(jié)果，盡管膠帶聯(lián)合石膏后托治療急性初發(fā)髕骨脫位大多數(shù)患者功能恢復(fù)較好，但長(zhǎng)期結(jié)果尚不明確，進(jìn)一步療效確定仍然需要長(zhǎng)期的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

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1008-5572(2017)07-0656-03

碩士啟動(dòng)基金項(xiàng)目(院字2013 20號(hào))；*本文通訊作者：劉毅

R684.7

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2016-11-14

熊華章(1980- )，男，主治醫(yī)師，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科，563003。

熊華章，劉毅，吳術(shù)紅，等.膠帶聯(lián)合石膏后托固定治療急性初發(fā)性髕骨脫位療效分析[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(7)：656-658.