鎖定接骨板內(nèi)固定治療青壯年Neer Ⅳ型肱骨近端骨折

武進(jìn)華，段曉亮，王海云，劉彩霞，王凱，安曉暉，路露，馮志斌，張建河

(冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院骨科，河北 邯鄲 056200)

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臨床論著

鎖定接骨板內(nèi)固定治療青壯年Neer Ⅳ型肱骨近端骨折

武進(jìn)華，段曉亮，王海云，劉彩霞，王凱，安曉暉，路露，馮志斌，張建河

(冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院骨科，河北 邯鄲 056200)

目的 探討對(duì)青壯年Neer Ⅳ型肱骨近端骨折采用鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)中復(fù)位、固定及術(shù)后康復(fù)的方法，觀察其療效。方法 采用切開復(fù)位、鎖定接骨板內(nèi)固定治療青壯年Neer Ⅳ型肱骨近端骨折26例，其中18例合并有肱骨頭脫位。手術(shù)取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的三角肌-胸大肌間隙入路顯露，根據(jù)肩部關(guān)節(jié)囊等軟組織的完整與否分別采用囊外和囊內(nèi)復(fù)位方法，首先將脫位的肱骨頭復(fù)位，然后根據(jù)骨折移位情況等決定多個(gè)骨折部分的復(fù)位順序，使用克氏針臨時(shí)固定骨折，解剖型鎖定接骨板置于肱骨近端外側(cè)固定骨折。術(shù)后在康復(fù)治療師指導(dǎo)下按照制定的康復(fù)方法進(jìn)行嚴(yán)格的康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果 26例患者術(shù)后隨訪時(shí)間為12個(gè)月～5年，平均38個(gè)月。肩部肌肉有萎縮者3例，以切口部位明顯，肩部外形欠佳。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)到術(shù)后12周時(shí)大部分恢復(fù)正常，有2例肩關(guān)節(jié)仍有活動(dòng)受限。隨訪中沒有發(fā)生肩關(guān)節(jié)再脫位和骨折不愈合情況。4例患者肱骨頭高度出現(xiàn)丟失；1例肱骨頭部有螺絲釘穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面；2例肱骨頭缺血性壞死，肱骨頭壞死率為7.69%，發(fā)現(xiàn)壞死時(shí)間分別在術(shù)后6個(gè)月和15個(gè)月。26例患者在末次隨訪時(shí)美國肩與肘協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(American shoulder and elbow surgeons evaluation form，ASES)為62～100分，平均92.8分；Constant-Murley評(píng)分68～100分，平均91.9分；按Neer評(píng)分結(jié)果進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：優(yōu)18例，良6例，可1例，差1例，優(yōu)良率為92.3%。結(jié)論 青壯年Neer Ⅳ型肱骨近端骨折多為高能量損傷所致，合并肱骨頭脫位的比例高。對(duì)青壯年Neer Ⅳ型肱骨近端骨折采用切開復(fù)位、鎖定接骨板內(nèi)固定治療，預(yù)后較好。原始損傷程度，手術(shù)治療方法的合理性以及對(duì)術(shù)后康復(fù)治療的重視程度等對(duì)臨床療效有影響。大結(jié)節(jié)位置偏高時(shí)出現(xiàn)肩部撞擊征陽性，將會(huì)長期影響肩關(guān)節(jié)的外展及上舉活動(dòng)；不重視肱骨近端內(nèi)側(cè)柱的重建可能是導(dǎo)致術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻、下沉的原因。肱骨頭缺血性壞死后的關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限程度相對(duì)于下肢的股骨頭缺血性壞死要輕的多；肱骨頭缺血性壞死并不一定是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能較差的原因。

肱骨近端骨折；鎖定接骨板；內(nèi)固定；療效觀察

肱骨近端骨折的發(fā)病率較高，約占所有骨折的5%左右。其中的NeerⅣ型骨折[1]處理相當(dāng)困難，有很多問題沒有解決。姜保國教授指出肱骨近端骨折有兩個(gè)高發(fā)患者群，70歲以上老年女性和30歲左右的年輕人[2]。臨床上對(duì)老年患者肱骨近端骨折的研究較多，而對(duì)青壯年肱骨近端骨折的報(bào)道較少；與老年患者多因低能量損傷不同，青壯年患者的嚴(yán)重肱骨近端骨折多發(fā)生于高能量損傷，并常常是多發(fā)傷或復(fù)合傷的一部分。本文選取青壯年Neer Ⅳ型肱骨近端骨折在傷后獲得切開復(fù)位、鎖定接骨板內(nèi)固定及時(shí)治療的26例患者，探討其手術(shù)方法、手術(shù)技巧、術(shù)后康復(fù)方法并對(duì)其療效進(jìn)行隨訪觀察，分析手術(shù)成敗經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡在18歲以上，60歲以下；b)符合Neer Ⅳ型肱骨近端骨折移位標(biāo)準(zhǔn)：肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干四個(gè)部分骨折成角大于45°及分離移位大于1 cm；合并或者不合并肱骨頭脫位；c)術(shù)后時(shí)間在12個(gè)月以上且隨訪資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a)肱骨頭粉碎骨折或大、小結(jié)節(jié)嚴(yán)重粉碎骨折無法復(fù)位固定者；b)陳舊性或病理性肱骨近端骨折；c)合并有肩胛骨骨折者，尤其是波及肩胛盂的；d)合并有肩、腋部的神經(jīng)及血管損傷者；e)患者既往有肩關(guān)節(jié)疾患，已經(jīng)有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙者；f)患者存在嚴(yán)重的糖尿病等內(nèi)科疾患以及嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者。

1.2 一般資料 自2010年1月至2015年12月，我院采用切開復(fù)位、鎖定接骨板內(nèi)固定治療符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的Neer Ⅳ型肱骨近端骨折26例。致傷原因：工礦損傷12例，各種原因的交通傷10例，其他傷4例。合并肱骨頭脫位者18例，占本組病例的69.23%。其中前下脫位7例，后脫位9例，“向下中央脫位”2例。男16例，女10例，年齡23～56歲，平均48歲。傷后到手術(shù)間隔時(shí)間0～18 d，平均6 d。手術(shù)時(shí)間50～120 min，平均95 min。術(shù)中失血100～800 mL，平均300 mL。術(shù)中及術(shù)后輸血者5例。術(shù)中全部使用解剖型鎖定鋼板固定。

1.3 手術(shù)方法 a)體位：仰臥位，患肩后墊高5 cm，使用可透視手術(shù)床，注意肩部位置的擺放以利術(shù)中透視。b)切口及顯露：取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，由肩胛骨喙突部位開始在肩關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)向肱骨外髁方向做一斜形切口，顯露保護(hù)頭靜脈，自三角肌與胸大肌間隙進(jìn)入，對(duì)于肥胖或肌肉過于發(fā)達(dá)顯露困難時(shí)可以部分橫斷三角肌上方的前內(nèi)側(cè)部分，向外側(cè)牽開三角肌，觀察肩關(guān)節(jié)囊有無破裂，先通過觸摸等確認(rèn)肱二頭肌的長頭肌腱部位，辨認(rèn)清楚各個(gè)骨折塊的位置，盡可能保護(hù)與骨折塊聯(lián)系的軟組織不受再次損傷。c)骨折、脫位的復(fù)位：(a)如果肩關(guān)節(jié)囊等軟組織完整，復(fù)位時(shí)使用數(shù)根不可吸收縫線縫合于骨折周圍肩袖關(guān)節(jié)囊的軟組織，通過牽引縫線將關(guān)節(jié)囊的“網(wǎng)套”拉開，再通過推動(dòng)肱骨頭，結(jié)合牽引、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肱骨干進(jìn)行復(fù)位，如不能成功復(fù)位脫位的肱骨頭時(shí)就需要借助2枚克氏針經(jīng)過軟組織打入肱骨頭輔助復(fù)位。大、小結(jié)節(jié)的移位如果通過縫線牽引仍然不能復(fù)位時(shí)，可以使用布巾鉗在軟組織外夾住結(jié)節(jié)輔助復(fù)位，結(jié)合透視觀察復(fù)位滿意后隨時(shí)用克氏針臨時(shí)固定。(b)如果關(guān)節(jié)囊有撕裂，可以通過破裂口觀察骨折情況，一般復(fù)位的順序是首先將脫位或旋轉(zhuǎn)的肱骨頭復(fù)位，然后以此為準(zhǔn)按照骨折遠(yuǎn)端找近端的方法復(fù)位肱骨干骺端和大、小結(jié)節(jié)，復(fù)位滿意后可用多枚克氏針臨時(shí)固定，克氏針打入時(shí)盡量避開肱骨近端的外側(cè)，從其上方和前內(nèi)打入，以免影響下一步接骨板的放置。(c)鎖定接骨板內(nèi)固定：在肱骨外側(cè)置放鎖定板，其上端在肩峰下約1.0～1.5 cm，位于結(jié)節(jié)間溝的大結(jié)節(jié)側(cè)。經(jīng)C型臂透視證實(shí)：肱骨近端骨折對(duì)位、對(duì)線好，盂肱關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系正常，鋼板位置無誤后，在其遠(yuǎn)、近端用鎖定釘固定。(d)軟組織修復(fù)：肩袖及周圍的關(guān)節(jié)囊等軟組織的撕裂損傷部分要嚴(yán)密縫合修復(fù)，大、小結(jié)節(jié)部位軟組織的縫合牽引線要通過接骨板上的縫合孔縫合固定加強(qiáng)，保證在骨組織修復(fù)后其周圍的軟組織聯(lián)系也牢靠；三角肌在其上方的橫斷部分要用幾個(gè)“U”形縫合，并將其縱向分開的裂口處縫合關(guān)閉。切口沖洗后，留置引流管，縫合切口。

1.4 術(shù)后處理及康復(fù)措施 a)術(shù)后一般使用頸腕帶懸吊保護(hù)患肢，但對(duì)于術(shù)中將三角肌上部橫斷顯露處理的患者要使用肩外展支具保護(hù)，使肩關(guān)節(jié)保持外展并向前屈曲位置至少3周。引流管引流液小于20 mL/8 h拔除引流管。術(shù)后復(fù)查X線片和CT觀察到1例盂肱關(guān)節(jié)間隙內(nèi)有1枚小的游離骨塊殘留，于術(shù)后2周時(shí)使用關(guān)節(jié)鏡取出。b)麻醉作用過后即開始由康復(fù)治療師幫助及指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能練習(xí)，進(jìn)行嚴(yán)格的康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練方法(康復(fù)處方)：(a)傷后1周內(nèi)指導(dǎo)患者做聳肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)屈伸活動(dòng)練習(xí)；(b)1～2周開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主、被動(dòng)的屈伸活動(dòng)及前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)練習(xí)；(c)2～4周開始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)垂臂鐘擺練習(xí)，開始對(duì)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展及前屈等活動(dòng)練習(xí)；(d)4～6周加大肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)幅度，但慎做肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，對(duì)三角肌有橫斷情況者慎做三角肌主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)，仍以被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)為主；(e)7周后對(duì)各個(gè)關(guān)節(jié)最大限度主動(dòng)活動(dòng)，逐步增加肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)以牽拉關(guān)節(jié)囊，最大限度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，對(duì)肩帶肌等主動(dòng)鍛煉及抗阻力鍛煉以增強(qiáng)力量和耐力，最大限度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍及肌肉力量。

1.5 術(shù)后隨訪及評(píng)價(jià)方法

1.5.1 隨訪時(shí)間 在術(shù)后1、3、6、9，12個(gè)月各隨訪一次，此后每6個(gè)月隨訪一次。

1.5.2 觀察項(xiàng)目 a)肩部疼痛情況，肩部外形、肌力情況，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，肩部撞擊試驗(yàn)(Neer撞擊)[3]；b)每次拍片觀察骨折及內(nèi)固定情況，肱骨頭位置及其高度丟失情況；c)觀察肱骨頭是否有壞死及壞死時(shí)間。

1.5.3 評(píng)價(jià)方法 末次隨訪時(shí)分別采用美國肩與肘協(xié)會(huì)評(píng)分(rating scale of the American shoulder and elbow surgeons，ASES)[4]和Constant-Murley評(píng)分[5]對(duì)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。同時(shí)也使用Neer評(píng)分方法[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果 26例患者無較大血管及神經(jīng)的損傷，引流管于術(shù)后24 h內(nèi)全部去除，術(shù)后切口均獲甲級(jí)愈合。出院前(術(shù)后7～14 d)復(fù)查X線片時(shí)發(fā)現(xiàn)3例患者的大結(jié)節(jié)復(fù)位不佳：偏高1例，偏低1例，有碎片分離1例；2例小結(jié)節(jié)部位骨塊有輕度分離移位；3例患者的鎖定接骨板位置稍偏高；沒有發(fā)現(xiàn)鎖定釘穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面的情況。

2.2 大體隨訪情況 26例隨訪時(shí)間為12個(gè)月～5年，平均38個(gè)月。肩部肌肉有萎縮者8例，發(fā)生率30.8%。肌肉萎縮部位以肩切口部位的三角肌較重，以術(shù)后4周時(shí)最為明顯，此后逐漸好轉(zhuǎn)，到術(shù)后12周時(shí)其中5例恢復(fù)正常，只有3例患者到最后隨訪時(shí)仍有肌肉萎縮，肩前部外形欠佳。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)：到術(shù)后12周時(shí)大部分恢復(fù)接近正常肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，有4例肩關(guān)節(jié)仍有較明顯的活動(dòng)受限，肩部撞擊試驗(yàn)陽性。這4例在最后的隨訪中關(guān)節(jié)活動(dòng)情況3例接近正常，但1例大結(jié)節(jié)高位的患者外展活動(dòng)仍明顯受限，肩部撞擊試驗(yàn)仍然陽性。隨訪中沒有發(fā)生肩關(guān)節(jié)再脫位、骨折不愈合情況。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)有4例患者肱骨頭高度出現(xiàn)丟失，發(fā)現(xiàn)肱骨頭部有螺絲釘穿出關(guān)節(jié)面者1例。這1例同時(shí)存在肱骨頭缺血性壞死，患者在去除內(nèi)固定物后肩關(guān)節(jié)疼痛及功能有所改善。出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死2例，肱骨頭壞死率約為7.69%，發(fā)現(xiàn)壞死時(shí)間在術(shù)后6個(gè)月和15個(gè)月。這2例肱骨頭壞死的患者最終隨訪時(shí)其肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限情況及疼痛并不明顯，日常生活能力仍較高。26例患者中共有4例患者在最后隨訪時(shí)仍存在肩關(guān)節(jié)疼痛，在外展、上舉及外旋活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，但不需要使用止痛藥物，日常生活能力輕度受到影響。

2.3 療效評(píng)價(jià)情況 26例患者在末次隨訪時(shí)ASES評(píng)分為62～100分，平均92.8分；Constant-Murley評(píng)分68～100分，平均91.9分；按Neer評(píng)分結(jié)果：優(yōu)18例，良6例，可1例，差1例，優(yōu)良率為92.3%。

2.4 典型病例 43歲女性患者，從高15米處摔下導(dǎo)致頭部、右側(cè)肩部、右側(cè)胸部損傷。患者有顱腦損傷昏迷，右胸多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑兀瑐笤诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救治療頭、胸部損傷，病情穩(wěn)定后于傷后第8天轉(zhuǎn)入我院要求治療右側(cè)肩部損傷。住院診斷為右側(cè)肱骨近端骨折(Neer Ⅳ型合并肱骨頭向后脫位)，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備于傷后第10天給予切開復(fù)位、鎖定鈦板內(nèi)固定。術(shù)后14個(gè)月隨訪，內(nèi)固定位置好，骨折愈合無肱骨頭內(nèi)翻及壞死，右側(cè)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，已恢復(fù)原工作。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～6。

3 討 論

3.1 本組青壯年NeerⅣ型骨折的特點(diǎn) a)多為高能量損傷：18～60歲的青壯年是社會(huì)活動(dòng)的主要人群，是生產(chǎn)勞動(dòng)或車輛駕駛的主要角色，且傷后對(duì)治療效果的要求較高。作者所在單位處于礦區(qū)，工廠、建筑等高空作業(yè)時(shí)摔傷和礦山各種工傷事故造成的嚴(yán)重?fù)p傷多見，其次是交通傷，在過去5年內(nèi)住院手術(shù)治療的肱骨近端骨折患者，青壯年的Neer Ⅳ型骨折較60歲以上患者的數(shù)量還要多。b)合并肱骨頭脫位比例高：本組青壯年的Neer Ⅳ型骨折近七成合并有肱骨頭脫位，向前、向后的脫位均有，還有2例從CT三維圖像上觀察肱骨頭向正下脫位，而大、小結(jié)節(jié)等骨結(jié)構(gòu)仍保持在原有高度的部位，我們稱之為“肱骨頭向下中央型脫位”(見圖7)。c)骨折脫位的復(fù)位及固定較老年患者相對(duì)容易：這個(gè)年齡段的患者骨質(zhì)較好，術(shù)中復(fù)位肱骨頭時(shí)可以使用克氏針撬撥而不用像老年患者那樣擔(dān)心將肱骨頭弄碎；較完整的分離骨塊復(fù)位后使用鎖定接骨板固定也較容易。d)采用鎖定接骨板內(nèi)固定治療的預(yù)后好：青壯年患者骨質(zhì)好，全身的合并疾病較少，手術(shù)的耐受性及對(duì)術(shù)后康復(fù)的依從性比老年患者要好，因此經(jīng)合理治療后預(yù)后較好。但是，這些損傷患者大多數(shù)為多發(fā)傷或復(fù)合傷，有些因治療腦、腹部等致命損傷而延誤了肱骨近端嚴(yán)重骨折的治療，傷后超過3周的肱骨近端嚴(yán)重骨折治療更加困難且效果差。對(duì)于部分青壯年Neer Ⅳ型肱骨近端骨折患者，因?yàn)槠湫g(shù)中有肱骨頭碎裂或大、小結(jié)節(jié)的嚴(yán)重碎裂，肩袖的損傷嚴(yán)重，這類患者的治療難度更大，故未統(tǒng)計(jì)在本組病例內(nèi)。因此病例的選擇可能也是本組治療效果好的原因之一。

圖1 術(shù)前正位X線片示肱骨頭、肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干骺端四個(gè)部分之間骨折 圖2 術(shù)前CT三維重建前面觀：肱骨小結(jié)節(jié)骨折碎裂且移位明顯 圖3 術(shù)前CT三維重建后面觀：可見肱骨頭向后完全脫位，大結(jié)節(jié)骨折移位明顯

圖4 手術(shù)體位、切口體表標(biāo)記大體照片 圖5 術(shù)中顯露及克氏針臨時(shí)固定大體照片 圖6 術(shù)后2周正側(cè)位X線片示骨折及脫位復(fù)位好，內(nèi)固定滿意

a X線片 b CT三維圖像前面觀 c CT三維圖像后面觀 d CT三維圖像側(cè)面觀

圖7 Neer Ⅳ型肱骨近端骨折合并“肱骨頭向下中央脫位型”影像學(xué)表現(xiàn)

3.2 此類患者手術(shù)切口的選擇 此類骨折因?yàn)楣钦鬯榱褔?yán)重，且合并肱骨頭脫位的情況較多，故手術(shù)時(shí)如果使用肩外側(cè)入路，企圖微創(chuàng)完成可能會(huì)遇到困難，一旦失敗切口擴(kuò)大顯露不易，腋神經(jīng)、血管等損傷概率增大。因此，對(duì)青壯年的Neer Ⅳ型肱骨近端骨折手術(shù)時(shí)應(yīng)采用傳統(tǒng)肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的三角肌胸大肌間隙入路。使用該入路時(shí)盡量不要在近端橫斷三角肌的起點(diǎn)，但對(duì)于肥胖或肌肉過于發(fā)達(dá)顯露困難時(shí)可以部分橫斷三角肌。作者實(shí)施的26例中有6例患者在術(shù)中切斷三角肌起點(diǎn)處的前內(nèi)側(cè)部分，術(shù)中觀察到三角肌前內(nèi)部的起點(diǎn)處沒有明顯肌腱，切斷肌肉后雖經(jīng)認(rèn)真修復(fù)，但最后隨訪時(shí)仍然有3例出現(xiàn)了切斷部分的肌肉萎縮[7]。

3.3 青壯年的Neer Ⅳ型肱骨近端骨折復(fù)位及固定技巧 肱骨近端骨折粉碎嚴(yán)重，術(shù)中骨折復(fù)位過程中常常會(huì)遇到不小的困難，會(huì)出現(xiàn)顧此失彼，延誤時(shí)間，增加損傷。作者在術(shù)中采用如下方法，術(shù)中復(fù)位快且損傷小，可供大家參考：a)先將肱骨頭關(guān)節(jié)面部分與肩胛盂對(duì)應(yīng)關(guān)系恢復(fù)，用直徑2 mm的克氏針臨時(shí)固定；b)以此為標(biāo)志再將小結(jié)節(jié)從肩盂的內(nèi)后下向外上、向前拉出復(fù)位，用克氏針臨時(shí)固定，該枚克氏針由前偏內(nèi)進(jìn)入肱骨小結(jié)節(jié)，然后通過肱骨頭固定到肩盂，將第1枚克氏針去除以利下一步復(fù)位；c)再將肱骨干部復(fù)位，復(fù)位時(shí)注意肱骨頭的頸干角和后傾角，用克氏針臨時(shí)固定，克氏針由肱骨干的前側(cè)進(jìn)入，向肱骨頭方向斜形固定；d)最后將移位于肩峰下方、三角肌深面的肱骨大結(jié)節(jié)向前、向下拉出復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，克氏針由上外貼肩峰外緣進(jìn)入大結(jié)節(jié)，然后向下、向內(nèi)與肱骨干固定。作者按上述復(fù)位方法對(duì)26例患者復(fù)位及固定，23例成功，3例患者復(fù)位失敗。因此，復(fù)位過程中要視術(shù)中具體情況決定，根據(jù)骨折移位、骨折塊大小等調(diào)整復(fù)位的次序，如先將干骺端與肱骨頭部復(fù)位，再復(fù)位固定小、大結(jié)節(jié)。C型臂透視觀察肱骨近端復(fù)位滿意后，在肱骨近端外側(cè)置放鎖定接骨板固定。關(guān)于接骨板的放置方法，作者體會(huì)：在患側(cè)上臂貼胸壁的體位時(shí)接骨板上端的位置位于肩峰下方約1.0～1.5 cm的高度，比以大結(jié)節(jié)高度為參照要準(zhǔn)確。我們分析這可能與大結(jié)節(jié)處有肌腱、肩袖等軟組織附著等因素影響判斷有關(guān)。在初步判定接骨板位置后，具體用螺絲釘固定時(shí)，可以先用1枚普通的皮質(zhì)骨螺釘在鎖定接骨板中部的橢圓形釘孔處打入肱骨干，但不完全擰緊，透視后根據(jù)情況可以微調(diào)接骨板的高度，位置滿意后將該枚皮質(zhì)骨螺絲釘擰緊，使其與肱骨近端保持好的貼合，然后再用鎖定釘固定。

3.4 術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的影響因素及肱骨頭下沉、壞死原因的分析

3.4.1 本組病例術(shù)后在患者出院前即發(fā)現(xiàn)有些病例的術(shù)中復(fù)位及固定存在一些問題，這些病例在術(shù)后的處理及康復(fù)中應(yīng)給予特別重視。a)1例發(fā)現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)間內(nèi)存在游離骨片，及時(shí)取出，沒有出現(xiàn)不良影響，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。這提示我們：對(duì)這類嚴(yán)重的骨折術(shù)中透視中要認(rèn)真觀察，避免在關(guān)節(jié)內(nèi)遺留碎骨片。b)接骨板位置偏高的3例患者存在輕度的肩峰撞擊表現(xiàn)，在術(shù)后6個(gè)月左右經(jīng)CT檢查骨折愈合后將接骨板取出，此后加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，肩峰撞擊征消失，最后隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。c)大結(jié)節(jié)位置明顯偏高的1例患者，最后隨訪時(shí)肩峰撞擊征陽性，肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)受限；而大結(jié)節(jié)偏低的1例沒有出現(xiàn)特別的不良反應(yīng)。雖然這僅是個(gè)案，但仍提示大結(jié)節(jié)高位將出現(xiàn)肩峰撞擊癥狀，不可接受；而輕度的大結(jié)節(jié)偏低沒有出現(xiàn)問題，似乎大結(jié)節(jié)偏低可以接受。d)本組中大結(jié)節(jié)有小的碎骨塊輕度分離移位的1例患者，骨折愈合、塑形后，在最后隨訪中肩關(guān)節(jié)功能未受明顯影響。

3.4.2 肱骨頭內(nèi)翻下沉，螺釘穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面及肱骨頭壞死原因的分析及其對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的影響 本組病例有4例出現(xiàn)肱骨頭下沉，在最后隨訪時(shí)存在輕度的外展活動(dòng)受限。追溯分析觀察到這4例患者的肱骨近端內(nèi)側(cè)柱存在缺陷，其中2例是小結(jié)節(jié)有分離移位的患者，另外2例有骨缺損。我們這批病例術(shù)中沒有對(duì)存在肱骨近端內(nèi)側(cè)柱缺陷部位植骨，也沒有特別重視肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐螺釘?shù)氖褂?，這可能是主要原因。如果重視了肱骨近端內(nèi)側(cè)柱的植骨重建和支撐螺釘?shù)氖褂?，或許這些情況不會(huì)發(fā)生[8-9]。本組出現(xiàn)肱骨頭壞死2例，均表現(xiàn)為肱骨頭的囊性變，繼而頭萎縮變小。其中1例發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月，內(nèi)固定物取出前，螺絲釘穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面，在術(shù)后9個(gè)月時(shí)取出內(nèi)固定物，此后加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)功能的康復(fù)訓(xùn)練，在術(shù)后40個(gè)月的隨訪中X線片示：肱骨頭存在囊性表現(xiàn)，頭萎縮變小，關(guān)節(jié)盂形態(tài)正常，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)在外展和上舉時(shí)有受限，但無靜息痛，患者日常生活沒有感到特別不適；另1例肱骨頭壞死發(fā)生在術(shù)后15個(gè)月，內(nèi)固定物已在術(shù)后12個(gè)月取出，在取出內(nèi)固定物前患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，取出內(nèi)固定物之后3個(gè)月患者在搬一重物時(shí)感到肩部疼痛，肩上舉、外展活動(dòng)受限，休息后可以緩解。X線片示：肱骨頭存在囊性表現(xiàn)，且有輕度塌陷，但其外形仍光滑，與其對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)盂形態(tài)正常；該患者此后不再從事重體力勞動(dòng)，在此后3年的隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)無靜息痛，活動(dòng)功能基本正常?；仡欉@2例患者術(shù)中所見，肩關(guān)節(jié)囊前部有撕裂傷口，肱骨頭骨折位于解剖頸，且均有脫位，完全游離，無關(guān)節(jié)囊等軟組織相連，經(jīng)固定后雖然骨折愈合沒有出現(xiàn)問題，但出現(xiàn)了肱骨頭缺血性壞死，不過在術(shù)后3年后的隨訪中患肩關(guān)節(jié)的疼痛、活動(dòng)受限的程度并不明顯，遠(yuǎn)沒有下肢股骨頭缺血性壞死后的癥狀嚴(yán)重。王相如等[10]分析這種現(xiàn)象認(rèn)為：由于肩關(guān)節(jié)是相對(duì)非負(fù)重關(guān)節(jié)，肱骨頭的缺血性壞死并不一定導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)較差的臨床效果，部分患者肱骨頭可以通過爬行替代重建，并且為二次置換手術(shù)保留條件，故對(duì)較年輕患者仍采用切開復(fù)位內(nèi)固定的方法治療。我們完全同意此種觀點(diǎn)。

3.5 術(shù)后康復(fù)的重要性 手術(shù)后患者功能的恢復(fù)情況好壞，首先決定于手術(shù)的質(zhì)量，其次決定于術(shù)后康復(fù)的質(zhì)量。作者所在醫(yī)院的肱骨近端骨折術(shù)后患者由康復(fù)師一對(duì)一跟蹤負(fù)責(zé)，直接或每周電話指導(dǎo)患者進(jìn)行功能練習(xí)，嚴(yán)格按步驟實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練。這可能也是本組患者術(shù)后獲得良好療效的重要原因。

3.5 不足之處 近年來學(xué)者們提出對(duì)肱骨近端骨折內(nèi)側(cè)柱的骨缺損植骨的重要性，也特別提出鎖定接骨板近端2枚支撐釘?shù)氖褂每梢詼p少肱骨頭的移位[8-9]。本組患者沒有對(duì)存在骨缺損的患者實(shí)施植骨，也沒特別重視鎖定接骨板近端2枚支撐釘?shù)氖褂茫瑢?duì)存在骨缺損植骨和支撐釘?shù)氖褂檬沁@一年多才開始的，初步觀察效果好。從我們過去的病例回顧分析，有些患者的肱骨頭下沉可能與沒有植骨和缺乏支撐釘有關(guān)。根據(jù)本組病例中出現(xiàn)的問題提出的觀點(diǎn)，有的只是基于個(gè)案，這是本文的不足之處。

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Locking Plate Internal Fixation for Adult NeerⅣ Proximal Humerus Fracture and Clinical Effect

Wu Jinhua，Duan Xiaoliang，Wang Haiyun，et al

(Department of Orthopaedics，The General Hospitial of Jizhong Energy Fengfeng Group，Handan 056200，China)

Objective To discuss the methods of reduction，fixation，and postoperative recovery in the treatment for adult Neer Ⅳ proximal humerus fracture using the locking plate internal fixation，and to observe the treatment effect.Methods The open reduction and locking plate internal fixation were used to treat adult Neer Ⅳ proximal humerus fractures.This treatment had been used in 26 cases，in which 18 cases were associated with humeral head dislocation.In the operation，the junction between the deltoid and the pectoralis major was exposed.Then based on the integrity of soft tissues like the shoulder articular capsule，the extracapsular reduction method or intracapsular reduction method was adopted.We restored the dislocated humeral head to its normal position.Then fractures were reducted based on circumstances such as bone displacement.K-wires were usedfor temporary fixation.We placed the anatomical lock plate at the lateral sideof proximal humerus to fix the fracture.After operation，patients underwent strict rehabilitation training under the therapist's guidance.Results Follow-up of patients ranges from 12 months to 5 years with anaverage of 38 months.Among them，three patients hadmuscular atrophy in the shoulder.And the shoulder was not of good shape.Allshoulder joints have recovered in 12 weeks after operation excepttwo.No patients suffered from shoulder joint re-dislocation or nonunion.Humerus height loss occurred in four cases.In one case，the humeral head screw protruded from the articular surface.In two cases，patients developed humeral head ischemic necrosis respectively after six months and 15 months.The necrosis rate was 7.69%.In the last follow-up，ASES rates of the 26 patients ranged from 62 to 100 with an average of 92.8；and their Constant-Murley rates range from 68 to 100 with an average of 91.9.According to the Neer results，18 cases were rated excellent，6 good，1 ordinary，and 1 poor.The rate ofexcellent and good were 92.3%. Conclusion Adult Neer Ⅳ proximal humerus fractures are mostly caused by high energy injuries，and usually with high rate of associated humeral head dislocation.The treatment of open reduction and locking plate internal fixation ensure favorable prognosis.Treatment effect is affected by several factors，such as the fracture degree，operation process，and rehabilitation training.A relatively higher location of the major tubercle of humerus causes the shoulder collision injury，which will has long-term impact on extension and upward movement of the shoulder joint.Underestimation of reconstruction of the proximal humerus medial pillar may cause humeral head varus and sink after operation.The arthralgia of the humeral head ischemic necrosis is less severe comparing to that of the femur head of lower limbs.And the humeral head ischemic necrosis is not necessarily the cause of shoulder joint malfunction.

proximal humerus fracture；locking plate；internal fixation；clinical observation

1008-5572(2017)07-0577-06

R683.41

B

2017-01-05

武進(jìn)華(1962- )，男，副主任醫(yī)師，冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院骨科，056200。

武進(jìn)華，段曉亮，王海云，等.鎖定接骨板內(nèi)固定治療青壯年Neer Ⅳ型肱骨近端骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(7)：577-582.