甲狀腺微小乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素分析

張 靜,楊 昕,王 薇

(1新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院病理科,烏魯木齊 830000;2新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院外一科2組;*通訊作者,E-mail:1149871289@qq.com)

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甲狀腺微小乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素分析

張 靜1,楊 昕1,王 薇2*

(1新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院病理科,烏魯木齊 830000;2新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院外一科2組;*通訊作者,E-mail:1149871289@qq.com)

目的 探討甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。 方法 回顧性分析2014-2016年新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院收住的252例甲狀腺微小乳頭狀癌患者臨床病理資料,應(yīng)用χ2檢驗(yàn)和多因素Logistic回歸模型分析中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。 結(jié)果 252例PTMC患者中男女性別比1 ∶3.9,平均年齡(42.5±2.5)歲,中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為31%。單因素分析顯示腫瘤最大直徑、侵犯包膜、病灶存在砂粒體均與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。發(fā)病年齡、性別、有無橋本甲狀腺炎、病灶中心纖維化、以乳頭結(jié)構(gòu)為主均與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)。多因素Logistic回歸分析顯示腫瘤直徑>5 mm、侵犯包膜為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素。 結(jié)論 腫瘤直徑>5 mm、有包膜侵犯的PTMC患者較易發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,建議冷凍診斷術(shù)中行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

甲狀腺微小乳頭狀癌; 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移; 危險因素

甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC) 在 WHO甲狀腺腫瘤分類中定義為癌灶直徑<1 cm 的甲狀腺乳頭狀癌(PTC)[1]。近些年,隨著人們健康意識的提高和B超的普及,PTMC 的檢出率每年遞增,占到 PTC 的 20%-42.8%[2]。雖然PTMC惡性程度不高,經(jīng)正規(guī)治療預(yù)后理想,但其中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率并不低于PTC[3],研究證實(shí),PTMC 的復(fù)發(fā)率、死亡率和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(central lymph node metastasis,CLNM) 密切相關(guān)[4,5],因?yàn)楸姸嘁蛩叵拗?B超對CLNM的檢出率并非盡如人意[6],部分PTMC患者術(shù)前未發(fā)現(xiàn)CLNM,但術(shù)后病理證實(shí)存在CLNM。目前國內(nèi)外PTMC診治指南中對于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的處理仍存在爭議[7]。本研究通過對252例PTMC 患者的臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析,探討影響PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素,希望能為患者選擇精準(zhǔn)的手術(shù)方式提供依據(jù),避免病人二次手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014-2016年就診于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院行甲狀腺手術(shù)的甲狀腺微小乳頭狀癌患者為研究對象。隨機(jī)抽取252例,其中有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移79例,無中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移173例。甲狀腺微小乳頭狀癌患者納入標(biāo)準(zhǔn):① 初次行甲狀腺癌手術(shù);② 病理證實(shí)為微小乳頭狀癌;③ 臨床、病理資料完整。病例排除標(biāo)準(zhǔn):① 轉(zhuǎn)移性或其他類型甲狀腺癌;② PTMC中存在>1 cm的癌灶。經(jīng)篩選后隨機(jī)納入252例。所有病例術(shù)前均接受超聲檢查,多數(shù)提示實(shí)性低回聲結(jié)節(jié),形態(tài)欠規(guī)則,邊界不清晰,所有病例行術(shù)中冷凍切片病理診斷和術(shù)后常規(guī)病理診斷后確診。腫瘤直徑:小于1 cm。其中男52 例,女 200 例; 年齡22-65歲,平均年齡(42.5±2.5)歲。

1.2 方法

標(biāo)本經(jīng)固定、脫水、石蠟包埋、切片、HE 染色。由2名高年資病理科醫(yī)師判讀切片結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)分析處理。單因素分類資料比較采用χ2檢驗(yàn);將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素二分類Logistic回歸分析以確定獨(dú)立的影響因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 252例PTMC患者臨床病理特征

252例PTMC患者中:≤45歲有169例,>45歲的83例;女性200例,男性52例;有橋本甲狀腺炎的77例,無橋本甲狀腺炎的175例;腫瘤最大徑≤5 mm的122例,>5 mm的130例;有包膜侵犯的31例,無包膜侵犯的221例;病灶中心纖維化的92例,無病灶中心纖維化的160例;以乳頭結(jié)構(gòu)為主的194例,不以乳頭結(jié)構(gòu)為主的58例;病灶存在砂粒體的163例,不存在的89例;有CLNM的79例,無CLNM的173例。

2.2 甲狀腺微小乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

與臨床病理特征的關(guān)系單因素分析:顯示發(fā)病年齡、性別、有無橋本甲狀腺炎、病灶中心纖維化、以乳頭結(jié)構(gòu)為主均與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān),腫瘤最大直徑、侵犯包膜、病灶存在砂粒體均與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)(見表1)。

表1 甲狀腺微小乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單因素分析 (例)

Table 1 Single factor analysis of central lymph node metastasis in PTMC patients (cases)

臨床參數(shù)nCLNM(+)(n=79)CLNM(-)(n=173)χ2P年齡0080777 ≤45歲16952117 >45歲832756性別03250569 女20061139 男521834有無橋本07110399 有772750 無17552123腫瘤最大徑27350000 ≤5mm12219103 >5mm1306070侵犯包膜21750000 有312110 無22158163病灶中心纖維化0060812 有922864 無16051109以乳頭結(jié)構(gòu)為主1820177 有19465129 無581444病灶存在砂粒體9590002 有16362101 無891772

2.3 甲狀腺微小乳頭狀癌CLNM轉(zhuǎn)移多因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示腫瘤最大徑(OR=10.075)、侵犯包膜(OR=3.231)為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素,當(dāng)腫瘤最大徑>5 mm時發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險性是腫瘤最大徑≤5 mm的10.075倍,當(dāng)腫瘤侵犯包膜時發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險性是腫瘤未侵犯包膜的3.231倍(見表2)。

表2 甲狀腺微小乳頭狀癌CLNM轉(zhuǎn)移多因素分析

Table 2 Multi-factor analysis of central lymph node metastasis in PTMC

因素 BSEWaldPOROR的95%CI下限上限砂粒體-1．2970．7782．7820．0950．2730．0591．255侵犯包膜1．1730．4367．2410．0073．2311．3757．590腫瘤最大徑2．3100．7589．2880．00210．0752．28144．510常量-1．4430．27028．6550．0000．236

變量賦值：腫瘤最大徑>5 mm為1，≤5 mm為0；侵犯包膜為1，無侵犯包膜為0；有砂粒體為1，無砂粒體為0

2.4 鏡下組織學(xué)

腫瘤組織除見典型的乳頭狀結(jié)構(gòu)外,病灶中還可存在纖維化、砂粒體或鈣化,有時可合并橋本甲狀腺炎、癌組織侵犯包膜(見圖1)。

A.PTMC病灶中纖維化 B.PTMC中砂粒體 C.PTMC合并橋本甲狀腺炎 D.PTMC中包膜侵犯圖1 PTMC病理組織學(xué)觀察 (HE,10×10)Figure 1 Histology of PTMC tissues (HE,10×10)

3 討論

甲狀腺微小乳頭狀癌是甲狀腺乳頭狀癌的一種亞型,指腫瘤最大徑<10 mm,它在甲狀腺癌中所占比例最高,約為80%[8,9]。PTMC易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險性因素,是否對頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行常規(guī)清掃仍然存在一些爭議,因此積極尋找PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的危險因素對是否行淋巴結(jié)清掃發(fā)揮著舉足輕重的作用[10-12]。本研究顯示:發(fā)病年齡、性別、有無橋本甲狀腺炎、病灶中心纖維化、以乳頭結(jié)構(gòu)為主均與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無相關(guān)性,腫瘤最大直徑、侵犯包膜、病灶存在砂粒體均與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。多因素Logistic回歸分析顯示腫瘤最大徑、侵犯包膜為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素。

有研究顯示:橋本甲狀腺炎癌變的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低[13],橋本甲狀腺炎并未增加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險,與本研究結(jié)果相似。即橋本甲狀腺炎并未顯著提高中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。Pyo 等[14]研究發(fā)現(xiàn),砂粒體存在與腫瘤多灶性、侵襲性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。本研究單因素分析顯示砂粒體的存在是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素,但多因素Logistic回歸分析顯示砂粒體存在不是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨(dú)立的危險因素,考慮可能與樣本量有關(guān),未真實(shí)揭示兩者的關(guān)系。本研究單因素及多因素分析均表明腫瘤最大徑及侵犯包膜為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素,因?yàn)槟[瘤不斷增生,浸潤生長,分子水平上失去調(diào)控,新生血管、淋巴管也不斷增多,從而增高了包膜侵犯可能,最終導(dǎo)致淋巴管侵犯,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。另外由于甲狀腺癌中BRAF(最重要的一種原癌基因)基因突變是非常多見,在一定程度上也可以解釋侵犯包膜和腫瘤增大提高了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率,因?yàn)锽RAF基因突變與腫瘤增大、侵犯包膜、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均相關(guān)[15]。由于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是 PTMC 轉(zhuǎn)移的第一站,對是否行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,不同的學(xué)者有不同的觀點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為[16],預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃會增加手術(shù)難度及并發(fā)癥的出現(xiàn),影響預(yù)后,可能影響患者的生活質(zhì)量;但也有學(xué)者認(rèn)為[17],術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)與操作者技術(shù)有關(guān),術(shù)后再次行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃無疑將增加手術(shù)難度及并發(fā)癥。所以如能在術(shù)中冷凍病理診斷方面提供一些對CLNM 有意義的信息,必將有助于外科醫(yī)師選擇合理的術(shù)式和控制風(fēng)險成本?？梢詼p輕病例心理、生理、經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。由于腫瘤最大徑>5 mm、包膜侵犯的PTMC患者較易發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,建議冷凍病理診斷術(shù)中預(yù)防性行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。避免病例二次手術(shù),防止淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。最后,由于我們采取的是回顧性分析,不可能采用盲法,雖然采取隨機(jī)納入的方法,仍難免會造成選擇偏倚或信息偏倚。

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Analysis of risk factors for central lymph node metastasis in patients with papillary thyroid microcarcinoma

ZHANG Jing1,YANGXin1,WANGWei2*

(1DepartmentofPathology,AffiliatedTraditionalChineseMedicineHospital,XinjiangMedicalUniversity,Urumqi830000,China;2SecondGroupofFirstDepartmentofSurgery,AffiliatedTraditionalChineseMedicineHospital,XinjiangMedicalUniversity;*Correspondingauthor,E-mail:1149871289@qq.com)

ObjectiveTo explore risk factors of central lymph node metastasis in patients with papillary thyroid microcarcinoma(PTMC).MethodsClinical pathological data of 252 cases of PTMC were retrospectively analyzed in Affiliated Traditional Chinese Medicine Hospital,Xinjiang Medical University from 2014 to 2016.The risk factors of central lymph node metastasis in PTMC were analyzed byχ2and multi-factor Logistic regression model.ResultsThe ratio of male to female was 1 ∶3.9 for PTMC patients with average age of (42.5±2.5)years.The metastasis rate of central lymph node was 31%.Single factor analysis showed that the incidence of central lymph node metastasis was correlated with tumor diameter,capsular invasion,gravel body in the lesions,but not with age,gender,Hashimoto’s thyroiditis,center fibrosis of the lesion,and papillary structure.Multi-factor Logistic regression model revealed that the tumor size>5 mm and capsular invasion were independent risk factors for central lymph node metastasis.ConclusionThe tumor diameter>5 mm and capsular invasion are prone to central lymph node metastasis in PTMC patients.It is necessary to perform central lymph node dissection during operation by frozen diagnosis preventively.

papillary thyroid microcarcinoma; central lymph node metastasis; risk factors

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2012211A046)

張靜,女,1979-12生,在讀博士,主治醫(yī)師,E-mail:565992809@qq.com

2017-02-25

R736.1

A

1007-6611(2017)06-0593-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.06.018