肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌的外科診治

劉鵬飛，劉凱，葉春，徐雯

1．同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科，上海200065; 2．上海市虹口區(qū)歐陽醫(yī)院放射科，上海200081

肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌的外科診治

劉鵬飛1，劉凱1，葉春1，徐雯2

1．同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科，上海200065; 2．上海市虹口區(qū)歐陽醫(yī)院放射科，上海200081

目的探討肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌的診治體會(huì)。方法對比觀察21例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌患者術(shù)前血清CA199、CEA值，貧血程度，肝內(nèi)膽管結(jié)石病程等對診斷，以及不同治療方法對患者預(yù)后的影響。結(jié)果血清CA199在合并腫瘤組陽性檢出率明顯高于單純肝內(nèi)膽管結(jié)石組(71．43%對16．67%，P= 0．001);CEA在合并腫瘤組檢出率也明顯高于單純肝內(nèi)膽管結(jié)石組檢出率(14．29%對0%，P=0．001);另外在合并腫瘤組，貧血程度明顯高于單純肝內(nèi)膽管結(jié)石組(＜10 g/L;66．67%對20．0%，P=0．001)，膽管結(jié)石病程也明顯長于單純肝內(nèi)膽管結(jié)石組(17．62年對11．30年，P=0．001)。在治療方面，規(guī)則性半肝切除加肝門淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者存活時(shí)間長于局部切除加肝門淋巴結(jié)清掃(31．67個(gè)月對17．4個(gè)月，P=0．042)。結(jié)論對于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者應(yīng)重視CA199、CEA、血紅蛋白檢測和膽石病程的觀察，以利于術(shù)前判斷是否合并肝內(nèi)膽管癌;對于肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌的治療，規(guī)則性半肝切除加肝門淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)作為首選的手術(shù)。

肝內(nèi)膽管結(jié)石;肝內(nèi)膽管癌;CA199;貧血;半肝切除

肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國常見病，長期肝內(nèi)膽管結(jié)石患者合并肝內(nèi)膽管癌的比例可高達(dá)2%～10%［1，2］。目前普遍認(rèn)為，肝內(nèi)膽管結(jié)石為肝內(nèi)膽管癌發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，與肝內(nèi)膽管慢性損傷、炎癥相關(guān)［3］。由于缺乏特異的臨床表現(xiàn)，術(shù)前確診率低，相當(dāng)一部分患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，給手術(shù)帶來困難。所以盡可能在術(shù)前提高肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌的診斷率有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 臨床資料

回顧性研究了2001—2015年21例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌患者的臨床資料，并隨機(jī)選取30例單純肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為對照組，進(jìn)行對比分析。

在21例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌中，男性8例，女性13例，年齡39～71歲，合并肝內(nèi)膽管結(jié)石確診年限6～39年，平均(17．62±7．49)年;對照組，男性11例，女性19例，年齡22～69歲，肝內(nèi)膽管結(jié)石確診年限2～45年，平均(11．3±8．57)年。

21例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌，術(shù)前診斷肝內(nèi)膽管癌者9例(42．86%)，通過B超、CT、MRI、MRCP、ERCP、CEA、CA199等綜合判斷。3例為術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)，其余9例于開腹后術(shù)中確診(2例開腹后發(fā)現(xiàn)腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移)。該21例患者接受手術(shù)治療18例，3例放棄手術(shù)自行出院(失訪);術(shù)后隨訪14例(隨訪率77．78%)，存活11～63個(gè)月，平均(25．4±14．11)個(gè)月。

2 結(jié)果

在肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌患者中，血清CA199陽性檢出率為71．43%(CA199最高超過正常值近19倍)，明顯高于單純肝內(nèi)膽管結(jié)石組的16．67%(P=0．001);血清CEA陽性率為14．29%，而單純肝內(nèi)膽管結(jié)石組未檢出陽性;明顯貧血(血紅蛋白＜10 g/L)者達(dá)66．67%，遠(yuǎn)高于單純肝內(nèi)膽管結(jié)石組(20%)，其中合并腫瘤組5例血紅蛋白＜8 g/L，而單純肝內(nèi)膽管結(jié)石組無低于8 g/L者;AFP在2組均未檢出陽性。另外，合并腫瘤組肝內(nèi)膽管結(jié)石病程平均17．62年，明顯高于單純肝內(nèi)膽管結(jié)石組(11．3年)，見表1。

該21例患者接受手術(shù)治療18例，4例失訪，完成隨訪14例，存活11～63(25．4±14．11)個(gè)月。其中，局部切除加肝門淋巴結(jié)清掃5例，存活11～30個(gè)月，平均(17．4±8．17)個(gè)月;規(guī)則性半肝切除加肝門淋巴結(jié)清掃9例，存活15～63個(gè)月，平均(31．67±15．78)個(gè)月，后者明顯長于前者(P=0．042)。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較Tab．1 Com parison of related indicators of two groups

3 討論

3．1 診斷

肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌并不少見，但臨床醫(yī)師往往不太重視;且此病缺乏特異臨床表現(xiàn)，術(shù)前確診率低。涂發(fā)玖等［4］報(bào)道術(shù)前診斷正確率為27%。本組21例中，12例經(jīng)術(shù)前各項(xiàng)檢查包括各種影像學(xué)檢查均未作出合并肝內(nèi)膽管癌診斷，后于術(shù)中發(fā)現(xiàn)或術(shù)后病理證實(shí)合并肝內(nèi)膽管癌，占全組病例57．14%，其中2例還發(fā)生腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移;僅9例術(shù)前作出明確診斷(術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)，占42．86%)。術(shù)前低確診率給手術(shù)治療帶來明顯的負(fù)面影響，譬如術(shù)前僅按肝內(nèi)膽管結(jié)石制定手術(shù)方案以及術(shù)前準(zhǔn)備不足等等。所以，盡可能提高肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌的術(shù)前診斷率尤為重要。

臨床上對有明顯肝臟包塊者，經(jīng)術(shù)前B超、CT、MRI、MRCP等影像學(xué)檢查大多容易作出診斷。但對那些肝臟無明顯占位者，除影像學(xué)檢查外，筆者認(rèn)為下列臨床表現(xiàn)有助于術(shù)前作出正確判斷:1)病程長短，有報(bào)道結(jié)石和炎癥的慢性刺激可導(dǎo)致膽管上皮再生、增生，少數(shù)導(dǎo)致化生并逐步演化為癌［5］。本組肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌組患者肝內(nèi)膽管結(jié)石病程明顯長于單純肝內(nèi)膽管結(jié)石組，故對病程較長的肝內(nèi)膽管結(jié)石者應(yīng)警惕有膽管癌可能。2)本組合并肝內(nèi)膽管癌的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者貧血明顯重于單純肝內(nèi)膽管結(jié)石者，所以對伴有明顯貧血及營養(yǎng)不良的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者要警惕肝內(nèi)膽管癌。一般來說，較長病程且經(jīng)常發(fā)作膽管感染者營養(yǎng)不良及貧血多見，但癌變者更嚴(yán)重。3)對肝內(nèi)膽管結(jié)石，血清腫瘤標(biāo)記檢查應(yīng)作為常規(guī)［6-7］。本組血清CA199增高檢出率達(dá)71．43%，明顯高于單純肝內(nèi)膽管結(jié)石組的16．67%，對判斷肝內(nèi)膽管結(jié)石是否合并肝內(nèi)膽管癌有重要意義，應(yīng)予足夠的重視;另外，CEA在肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌中可有陽性檢出，單純肝內(nèi)膽管結(jié)石無一檢出，顯示對診斷是否合并腫瘤有較高特異性，仍不失為幫助診斷的有效指標(biāo)。AFP檢查本組21例及對照組均陰性，雖對此病判斷無幫助，但對已發(fā)現(xiàn)肝臟包塊鑒別是否原發(fā)性肝細(xì)胞癌仍較為關(guān)鍵，應(yīng)作為常規(guī)檢查手段。此外，據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前影像學(xué)檢查肝臟未發(fā)現(xiàn)明顯包塊但肝門淋巴結(jié)明顯腫大，應(yīng)想到癌變可能，不能僅僅以炎性淋巴結(jié)作為解釋，因?yàn)楦蝺?nèi)膽管癌出現(xiàn)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較大且偏早。膽汁CEA、CA199等腫瘤指標(biāo)檢測甚至脫落細(xì)胞檢查均有助于術(shù)前準(zhǔn)確診斷。

3．2 治療

術(shù)前營養(yǎng)支持及貧血糾正必須重視。肝內(nèi)膽管癌治療仍以手術(shù)治療為主，因?yàn)榇祟惏┌Y血供較差，放化療效果不理想。本組手術(shù)14例隨訪資料顯示，行規(guī)則性半肝切除加肝門淋巴結(jié)清掃者存活(31．67±15．78)個(gè)月，長于僅行局部切除加肝門淋巴結(jié)清掃者(17．4±8．17)個(gè)月。提示，在肝功能許可情況下，應(yīng)盡量行規(guī)則性半肝切除加肝門淋巴結(jié)清掃，這對延長患者術(shù)后生存時(shí)間有積極意義。

對于有明顯阻塞性黃疸者術(shù)前應(yīng)行ERCP，一方面明確診斷，另一方面可通過減黃改善肝功能，為后續(xù)手術(shù)治療打下良好基礎(chǔ)。對于肝功能情況較好者，以比較徹底的手術(shù)治療為首選，如左右半肝切除及肝門淋巴結(jié)清掃，或肝臟局部切除加上肝門淋巴結(jié)清掃等。雖創(chuàng)傷較大，但治療效果相對較好。對已失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，可考慮放射治療，阻塞性黃疸明顯者應(yīng)盡量行膽道引流(ERCP及PTCD)以提高生存質(zhì)量。

［1］黃振健，徐建良．MRI及MRCP在肝門膽管癌和肝門部良性膽道梗阻中的鑒別價(jià)值［J］．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23(8): 1333-1336．

［2］曹瑛，付兵，王忠，等．MRI常規(guī)掃描結(jié)合彌散加權(quán)成像、MRCP在肝門膽管癌中的診斷價(jià)值［J］．四川醫(yī)學(xué)，2013，34 (3):448-450．

［3］Tyson GL，Scrag HB．Risk factors for cholangiocarcinoma［J］．Hepatology，2011，54(1):173-184．

［4］涂發(fā)玖，劉少均，賀繼雄．肝膽管結(jié)石并肝內(nèi)膽管癌的診治分析．肝膽外科雜志，2010，18(1):51-52．

［5］徐云峰，王凱，劉亞奇，等．原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌．中華普通外科雜志，2012，27(2):145-147．

［6］揭育添，吳瑩，郝金華，等．MSCT與CA199相結(jié)合對肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌的診斷價(jià)值．中國CT和MRI雜志，2015，13 (7):72-74．

［7］張?zhí)熘瑮钗目甅SCT多期增強(qiáng)掃描診斷肝門區(qū)膽管癌15例．世界華人消化雜志，2010，18(2):184-188．

Experience of diagnosis and treatment for stone and carcinoma of intrahepatic bile duct

LIU Pengfei1，LIU Kai1，YE Chun1，XU Wen2
1．Department of Hepatobiliary Surgery，Tongji Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai200065，China; 2．Department of Radiology，Shanghai Ouyang Hospital，Shanghai200081，China

ObjectiveTo discuss the diagnosis and treatment for stone and carcinoma of intrahepatic bile duct．MethodsThis article analyzed the effect of serum CA199，CEA，anemia degree，and intrahepatic bile duct stone course on diagnosis and the effect of different surgical methods on prognosis of patients with stone and/or carcinoma of intrahepatic bile duct．ResultsIn carcinoma+stone group，serum CA199(71．43%vs．16．67%，P=0．001)and CEA (14．29%vs．0%，P=0．001)levels were higher than those of stone group;anemia degree was more serious (＜10 g/L，66．67%vs．20．0%，P=0．001);the course of intrahepatic bile duct stone was longer(17．62 vs．11．30 years，P=0．001)．The patientswho

half liver resection with lymph node cleaning of hilus had a longer survival time compared with the patientswho received local resection with lymph node cleaning of hilus(31．67 vs．17．4months，P=0．042)．ConclusionObservation of serum CA199，CEA，hemoglobin，and stone course in patients with intrahepatic bile duct stonemay help diagnosewhether intrahepatic bile duct carcinoma is combined．In addition，half liver resection with lymph node cleaning of hilus is recommended to patients with intrahepatic bile duct stone combined with intrahepatic bile duct carcinoma．

Intrahepatic bile duct stone;Intrahepatic bile duct carcinoma;CA199;Anemia;Half liver resection

R735．8

A

2095-378X(2017)02-0091-03

10．3969/j．issn．2095-378X．2017．02．006

2017－01－03)

劉鵬飛(1962—)，男，教授、主任醫(yī)師，從事肝膽外科基礎(chǔ)與臨床工作;電子信箱:lpf10113@sina．com