鉸鏈式外固定支架治療急性肘關節(jié)不穩(wěn)定復雜骨折的療效分析

王秀會，王喆，王明輝

1．上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科，上海201318; 2．大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科，大連116011

鉸鏈式外固定支架治療急性肘關節(jié)不穩(wěn)定復雜骨折的療效分析

王秀會1，王喆2，王明輝1

1．上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科，上海201318; 2．大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科，大連116011

目的分析鉸鏈式外固定支架在急性復雜性肘關節(jié)骨折不穩(wěn)中的應用價值。方法選擇2012年3月—2014年3月急性復雜性肘關節(jié)骨折不穩(wěn)患者53例，采用單臂鉸鏈式外固定支架固定，于術后1年進行肘關節(jié)功能評分(JOA)，并根據X線片復查結果統(tǒng)計骨折愈合情況。結果平均隨訪(16．5±5．0)個月，骨折愈合時間平均為(12．5±1．5)周，肘關節(jié)屈伸范圍為113．34°±26．33°，前臂旋轉范圍為105．35°±26．23°。術后功能和活動度恢復較好，JOA總評分為84．02±19．13，有3例出現并發(fā)癥，經對癥處理好轉。結論應用鉸鏈式外固定支架治療急性復雜性肘關節(jié)骨折不穩(wěn)定療效較好，利于術后肘關節(jié)功能恢復。

急性肘關節(jié)骨折;急性肘關節(jié)不穩(wěn)定;鉸鏈式外固定支架

急性復雜性肘關節(jié)骨折伴不穩(wěn)是一種合并關節(jié)面骨折和韌帶損傷的肘關節(jié)嚴重創(chuàng)傷，治療不當極易產生后期功能障礙，早期準確的治療起著重要作用。本研究采用鉸鏈式外固定支架治療急性復雜性肘關節(jié)骨折伴不穩(wěn)取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2012年3月—2014年3月在上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院接受治療的急性肘關節(jié)骨折不穩(wěn)患者53例，其中男性33例，女性20例，年齡17～54歲，平均(31．5±5．0)歲。車禍18例，高處墜落15例，跌倒15例，運動傷5例;開放傷9例，閉合傷44例;合并其他開放性骨折4例，閉合性腦外傷3例，胸腹損傷5例;發(fā)生部位為左側21例，右側32例;損傷類型為Montteggia骨折18例，尺骨冠突骨折(Ⅱ、Ⅲ型)合并肘關節(jié)后脫位17例，肱骨髁間及尺骨鷹嘴骨折合并肘關節(jié)脫位7例，尺骨冠狀突及橈骨頭骨折合并肘關節(jié)后脫位3例，橈骨頭粉碎性骨折合并肘關節(jié)后脫位3例以及肱骨內髁粉碎性骨折合并肘關節(jié)后脫位5例;伴尺側副韌帶損傷26例，橈側副韌帶損傷10例。入院至手術時間為6 h～9 d，平均(3．5±1．0)d?；颊呔沊線、CT等輔助檢查確診，其中有21例(閉合傷病例)分別于術前進行了MRI檢查，確診為合并有側副韌帶損傷，另外23例閉合傷患者術中探查發(fā)現側副韌帶損傷，9例開放傷患者均在清創(chuàng)術時即診斷為側副韌帶斷裂或者部分斷裂，開放傷患者均為肘關節(jié)移位骨折合并肘關節(jié)脫位(圖1、圖2)。同時排除患有嚴重重要臟器病變，無免疫系統(tǒng)疾病，術前均無橈神經、尺神經、正中神經損傷，且無血管損傷及傷前肘部關節(jié)功能障礙等病變。

圖1 受傷大體照片，肘后開放傷，尺骨鷹嘴裸露Fig．1 Post-injured gross picture shows open injury in posterior elbow joint with olecranon

圖2 術前X線片，肱骨髁間粉碎伴尺骨骨折肘關節(jié)脫位Fig．2 Pre-operative X-ray images show humeral intracondylar comm inuted fracture combined with ulnar fracture and elbow joint dislocation

圖3 術后3 d X線片，鉸鏈外支架安裝恢復肘關節(jié)結構并使其早期保持穩(wěn)定，尺骨骨折應用張力帶法固定Fig．3 Post-operative(3 days later)X-ray images show the installment of hinged external fixator to restore elbow structure and facilitate early-stage stability and tension belt to fix ulnar fracture

1．2 方法

近日，2018第十四屆“金耳嘜杯”中國最佳客戶中心評選頒獎典禮在京舉行，云南電網客戶服務中心在全國眾多知名企業(yè)中脫穎而出，榮獲卓越客戶服務(中型客戶中心)“中國最佳客戶中心”稱號。

2．2 JOA評分

1．4 隨訪

何西何北一看這架勢趕緊湊到權頭跟前，何北說：“叔叔對不起，何東說了，權箏要有個三長兩短，他，他也不活了，您就放心吧！”

術后1、3、6、12、24個月分別復查X線片，末次隨訪時對肘關節(jié)在功能、疼痛、活動度、關節(jié)畸形以及關節(jié)不穩(wěn)性方面進行評分(JOA)［1］。根據X線片復查結果，記錄骨折愈合情況。

術后72 h可進行緩慢前臂肌肉收縮和舒張運動鍛煉，16～24 d后再進行前臂旋前、旋后運動。術后96 h～144 d觀察患者恢復情況，根據情況松開單臂鉸鏈式外固定支架鏈中間的三角旋鈕，讓肘關節(jié)進行屈伸活動，10 min/次，1次/8 h，21 d后完全放松肘關節(jié)固定鏍栓，進行常規(guī)鍛煉和活動。術后6～8周，復查X線片，根據患者恢復情況決定是否拆除支架，骨折嚴重患者拆除支架后可繼續(xù)保留螺釘，觀察7 d后，如無明顯異常再拔除螺釘，如果觀察發(fā)現骨折斷端的活動或者角度異常(表明骨折不穩(wěn)定，移位傾向)，則繼續(xù)安裝外支架，聯合使用內固定技術(圖4)，“帶架”訓練使得骨折相對穩(wěn)定狀態(tài)，有利骨折愈合。平均外支架固定時間為9周(6周～11個月)，最長拆除外支架時間為傷后11個月(圖5)。

單臂鉸鏈式外固定支架安裝:安置單臂鉸鏈式外固定支架(意大利Orthofix公司生產)。術中準確定位肘關節(jié)屈伸旋轉軸，肘關節(jié)鉸鏈式外固定支架穿針部位在滑車中心，插入同心圓固定針，同時通過X線透視(側位)檢查固定針部位;隨后通過固定針裝置支架置入肱骨及尺骨固定針;鎖定螺釘，檢查外固定支架，調整關節(jié)的活動情況。然后拔除滑車中心固定針，在X線透視下觀察肘關節(jié)活動范圍，并評估是否同心圓性復位及其穩(wěn)定性。在穿刺過程中應注意盡量避免干擾三角肌及神經血管束。

1．3 術后處理

東晉時，皇帝教育雖講經不離儒家經傳且不用玄義，不再似漢末三國要遍習文史諸子，但晉元、明二帝皆與名僧有很好交往，潛移默化中佛學會直接侵入包括儲君在內的皇族教育，影響了其正常的儒學教育：“(恭帝)其后復深信浮屠道，鑄貨千萬，造丈六金像，親于瓦官寺迎之，步從十許里?！盵2](P270)

“金沂蒙的產品之所以能夠取得這么好的口碑，是因為金沂蒙的產品有其獨特之處。”金沂蒙生態(tài)肥業(yè)副總經理劉仲濤表示，首先，原料不一樣。金沂蒙選用進口食品級木薯作為生物有機肥原料，無污染、無公害。其次，菌種不一樣。金沂蒙生物有機肥特別添加以高效廣譜芽孢桿菌為代表的生物菌群，菌種穩(wěn)定，每克數量≥10億個。再次，工藝不一樣。17道流程工藝，7級腐熟，道道工序都有嚴格操作要領和技術要求。80℃以上高溫消滅有害物質，有機質含量最高可達70%。最后，原料、菌種、工藝不一樣，功效和品質自然也不一樣。

2 結果

2．1 骨折愈合情況

河北省人力資源和社會保障廳2018年開展了失業(yè)保險“展翅行動”，鼓勵企業(yè)參保職工提升技能，并從2013年起一直開展農村勞動力培訓工程項目，與此同時，河北省政府出臺《關于進一步做好為農民工服務工作的實施意見》中，提出建立農民工培訓基地，通過對地方各級政府關于農民工培訓政策的梳理和解讀，可知黨和政府對農民工培訓工作的高度重視，并開展了具體可行的培訓工程項目，在此過程中，河北省政府應增加失業(yè)保險內容的培訓，提升農民工的失業(yè)保險認知程度。

隨訪12～24個月，平均隨訪(16．5±5．0)個月。X線復查的結果顯示:骨折愈合時間為9～21周，平均為(12．5±1．5)周。肘關節(jié)平均屈伸范圍為87°～140°，前臂旋轉范圍為75°～132°，平均骨折愈合時間(12．5±1．5)周、肘關節(jié)屈伸(113．34° ±26．33°)、前臂旋轉范圍(105．35°±26．23°)。

[3]Astington,J.W.&J.M.,Jenkins.(1999).A Longitudinal Study of the Relation Between Language and Theory-of-Mind Development,Developmental Psychology,35(5).1311-1320.

圖4 術后5．5個月X線片，由于肱骨髁部、尺骨鷹嘴處鋼絲外露，拔出后進行肱骨髁上骨折端自體髂骨植骨聯合鋼板內固定，繼續(xù)維持外支架固定，進行肘關節(jié)功能維護Fig．4 Post-operative(5．5 months later)X-ray images show that auto-grafting with self-illia harvest combined with plating internal fixation is performed on supra-condylar fracture，for the protusion of w ires from humeral condyle and ulnar olecranon，to keep hinged-external fixator fixed and maintain the elbow joint stable

圖5 術后11個月X線片，拆除外支架，骨折愈合，內固定繼續(xù)維持，肘關節(jié)功能活動區(qū)間從70°(屈)～105°(伸)Fig．5 Post-operative(11 months later)X-ray images show removal of external fixators and bone union，with internal fixation．The functional range of elbow joint is from 70°to 105°

術前積極抗休克，處理合并傷。術前30 min常規(guī)應用抗生素。9例開放傷分別于急診行簡單內固定(克氏針、螺釘)以維持關節(jié)的生理結構，而后聯合外支架固定(圖3)。8例腦外傷、胸腹損傷進行急診單純外支架穩(wěn)定關節(jié)復位狀態(tài)，分別在5～9 d后開展內固定處理，同時繼續(xù)外支架輔助維持。其他36肘有12例(含5例運動傷)在6 h～2 d內開展了手術，另外24例患者入院后進行石膏固定，嚴密觀察腫脹情況，待整體病情穩(wěn)定、腫脹控制后4～7 d開展手術內固定并一次性安裝外支架。手術均取仰臥位，采用全身麻醉。手術入路:對開放傷患者結合開放傷口進行相關處理(依托傷口或者結合開放傷口清創(chuàng)處理并進行復位固定)。對閉合性損傷患者，Montteggia骨折、尺骨冠狀突及橈骨頭骨折合并肘關節(jié)后脫位、尺骨冠狀突骨折合并肘關節(jié)后脫位、肱骨髁間及尺骨鷹嘴骨折合并肘關節(jié)脫位均選擇后正中入路;肱骨外髁粉碎性骨折合并橈骨頭半脫位、橈骨頭粉碎性骨折合并肘關節(jié)后脫位選擇外側入路;肱骨內髁粉碎性骨折合并肘關節(jié)后脫位選擇內側入路。聯合內固定方式:尺骨鷹嘴骨折以張力帶鋼絲固定;橈骨頭、髁部或髁間骨折以鋼板、螺釘及克氏針固定，而且對存在髁間骨折的患者均采用先將髁間骨折轉變?yōu)轺辽瞎钦墼龠M行下一步處理的方式;冠狀突骨折以在尺骨近端平冠狀突平面向背側鉆骨洞后貫穿冠狀突附著的韌帶抽入鋼絲或者絲線固定。術中對于肱骨髁部止點韌帶撕脫斷裂(31例)和體部斷裂(13例)病例均應用錨釘技術修復;而對于開放傷中7例韌帶組織結構破損嚴重的病例，采用切取同側掌長肌腱游離縫合重建側副韌帶方法。

術后1年JOA評分，術后功能和活動度恢復較好，功能(19．41±2．00)分、疼痛(26．84±5．12)分、活動度(19．32±9．01)分、關節(jié)畸形(9．53± 1．76)分、關節(jié)動搖性(8．92±1．24)分、總評分(84．02±19．13)分。

2．3 術后并發(fā)癥情況

尺神經麻痹2例，橈神經深支麻痹1例，給予營養(yǎng)神經后癥狀消失。術后3例出現全肘關節(jié)異位骨化，經異位骨化切除術輔助鉸鏈式外固定支架固定逐漸好轉。

3 討論

肘關節(jié)的穩(wěn)定系統(tǒng)主要包括結構性穩(wěn)定系統(tǒng)及動力性穩(wěn)定系統(tǒng)。前者主要由內側柱、外側柱、前柱和后柱組成，是肘關節(jié)的穩(wěn)定環(huán)。后者(動力性穩(wěn)定系統(tǒng))則主要依靠肘關節(jié)周圍的肌肉韌帶來維持［2］。在急性復雜性肘關節(jié)不穩(wěn)的治療中，臨床常采用手術加石膏外固定，本研究采用鉸鏈式外固定支架進行相關治療。

外支架技術經常被用于開放性骨折的早期救治初期固定中。肘部鉸鏈式外固定支架是基于正常肱尺關節(jié)運動學的鏈狀支架，使用鉸鏈式外固定支架可以有效恢復解剖旋轉軸，更利于患者肱尺關節(jié)做同心圓活動［3-5］。另外患者骨折端不承受載荷，中和作用于骨折端的應力，避免關節(jié)面及關節(jié)周圍軟組織承受負重，保護骨性及韌帶的修復。肘部鉸鏈式外固定支架在抗扭轉和側向應力下的穩(wěn)定性、對抗拉伸及壓縮應力的能力明顯優(yōu)于單純內固定［6-8］。肘關節(jié)的穩(wěn)定性很大一部分取決于內外側副韌帶的完整，有報道表明對韌帶結構的早期修復(傷后7 d之內)對關節(jié)功能的恢復具有臨床意義［9］。

肘關節(jié)創(chuàng)傷易發(fā)生關節(jié)僵硬，早期功能鍛煉可避免其發(fā)生，但早期活動也可導致骨折移位及肘關節(jié)再脫位。鉸鏈式外固定支架可確保骨折的復位及韌帶的修復，明顯減少了術后制動時間，為關節(jié)活動創(chuàng)造基礎［10］。其外固定支架的穩(wěn)定性和可動性使患者術后即刻進行持續(xù)被動或主動活動，且不影響骨折和韌帶的愈合。而術后石膏外固定一般需要16～24 d，外固定時間較長，雖然確保了骨折復位及韌帶修復，但外固定時間的延長可增加肘關節(jié)僵硬的發(fā)生率［5］。本組病例顯示即便應用了較長時間的鉸鏈式外支架固定，其前臂、肘關節(jié)的功能仍然能夠較好的保持，對鄰位關節(jié)(肩、腕)功能及其上肢肌肉張力的維護有較大的臨床意義［11-12］。在支架應用過程中尚需要醫(yī)師進行密切的隨訪指導并檢查外支架固定釘處皮膚的反應，同時注意調整支架各個關節(jié)固定栓的牢固度。

本研究結果顯示:平均隨訪(16．5±5．0)個月，采用單臂鉸鏈式外固定支架骨折愈合時間平均為(12．5±1．5)周，肘關節(jié)屈伸范圍為113．34°± 26．33°，術后功能和活動度恢復滿意度高。應用鉸鏈式外固定支架治療急性復雜性肘關節(jié)不穩(wěn)定療效較好，利于術后肘關節(jié)功能恢復。適應證選擇包括:嚴重開放性骨折或脫位;外傷性肘關節(jié)不穩(wěn)定，采取了相關韌帶結構修復術，異位骨化術后。

由于三角肌主要覆蓋于肱骨的近端前后、外側，止點接近于肱骨干的中點，對肩關節(jié)的功能非常重要，因此，穿針時應避免干擾三角肌。另外，在肱骨中段近1/3的內側有神經血管束的分布，術中也應注意保護。本研究中觀察組尺神經麻痹2例，橈神經深支麻痹1例，估計其發(fā)生原因與術中對肌肉組織及神經損害有關，術中應著重注意。

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Clinical efficacy of hinged external fixator in the treatment of acute com plex elbow fracture and instability

WANG Xiuhui1，WANG Zhe2，WANG Minghui1
1．Department of Orthopedics，Zhoupu Hospital of Shanghai Pudong New District，Shanghai201318，China; 2．Department of Orthopedics，The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011，China

ObjectiveTo analyze the clinical efficacy of hinged external fixator on acute complex elbow fracture and instability．MethodsFifty-three cases were selected from March 2012 to March 2014，who were diagnosed with acute complex elbow fracture and instability and underwent surgical therapieswith single-armed hinged external fixators．They were then followed up after one year to evaluate Japanese Orthopaedic Assoiation(JOA)score and bone union based on radiological results．ResultsAverage follow－up lasted for(16．5±5．0)months and average fracture healing took(12．5±1．5)weeks．The flexion and extension range of elbow jointwas 113．34°±26．33°and the rotation range of forearm was 105．35°±26．23°．Post-operative function and range of motion were recovered as expected in general，with a total JOA score of 84．02±19．13．In addition，three cases were recovered from complications．ConclusionA high clinical efficacy is found of applying hinged external fixator to the treatment of acute complex elbow fracture and instability，which would be beneficial to the recovery of elbow joint function after surgical therapies．

Acute elbow joint fracture;Acute elbow joint instability;Hinged external fixator

R683．41

A

2095-378X(2017)02-0078-04

10．3969/j．issn．2095-378X．2017．02．002

2017-01－26)

上海市醫(yī)學重點?？平ㄔO項目(ZK2015-A 14);上海市浦東新區(qū)衛(wèi)計委基金(PW2016A－21)

王秀會(1963—)，男，碩士，主任醫(yī)師，從事創(chuàng)傷骨科臨床工作;電子信箱:zpyygkwxh@sina．cn