中國(guó)腫瘤護(hù)士在癌癥癥狀管理中的新角色

Mary Gullatte/焦杰 譯

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中國(guó)腫瘤護(hù)士在癌癥癥狀管理中的新角色

Mary Gullatte/焦杰 譯

本文重點(diǎn)論述了癌痛的流行趨勢(shì)、機(jī)制、管理、藥物療法、非藥物療法/補(bǔ)充療法以及其他常見(jiàn)癌癥癥狀(靜脈炎、惡心嘔吐等)及護(hù)理干預(yù)，腫瘤急癥(高鈣血癥、敗血癥、上腔靜脈壓迫綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血和脊髓壓迫)的原因、治療及護(hù)理措施，旨在說(shuō)明中國(guó)腫瘤護(hù)士在癌癥癥狀管理中的重要角色和地位。

腫瘤； 護(hù)士； 癌癥； 癥狀管理

Tumor； Nurses； Cancer； Symptom management

世界衛(wèi)生組織報(bào)告指出，癌癥已經(jīng)成為世界上非傳染性疾病中引起死亡的最主要原因。2012年全球大約新增1 400萬(wàn)癌癥病例，并有820萬(wàn)人死于癌癥(全球癌癥報(bào)告2014)?！度虬┌Y報(bào)告》指出，這一數(shù)字仍在不斷增加，預(yù)計(jì)到2022年，全球癌癥患者數(shù)將達(dá)到2 200萬(wàn)。據(jù)估計(jì)，超過(guò)60%的癌癥發(fā)生在非洲、亞洲及中、南美洲(全球癌癥報(bào)告2014)。癌癥發(fā)病率與疾病和/或治療有關(guān)。

在中國(guó)，癌癥的發(fā)病率和死亡率是一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，接近傳染性疾病所占比例[1]。癌癥居人口死因首位(196萬(wàn))[2]。中國(guó)癌癥發(fā)病率逐年增加，據(jù)報(bào)道，每年新增300萬(wàn)癌癥病例[3]。發(fā)病率最高的癌癥是肺癌，約占癌癥死亡總數(shù)的30%[4]。中國(guó)疾病控制與預(yù)防中心認(rèn)為，煤的燃燒、工業(yè)燃?xì)忉尫藕蜋C(jī)動(dòng)車(chē)尾氣排放是造成環(huán)境中煙霧的主要原因。

She等[4]指出，吸煙和環(huán)境污染是中國(guó)肺癌的主要危險(xiǎn)因素。中國(guó)癌癥五年生存率均值為30.9%，美國(guó)為66%[5]。減輕中國(guó)癌癥負(fù)擔(dān)最大的希望是預(yù)防。2014年11月，中國(guó)政府與美國(guó)簽署了一項(xiàng)歷史性的氣候變化協(xié)議，旨在開(kāi)始努力減少碳排放，以?xún)艋諝?，降低疾病風(fēng)險(xiǎn)[6]。

肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、結(jié)直腸癌為前5位癌癥死亡的原因，肺癌名列首位[7]。癌癥疾病及相關(guān)治療會(huì)產(chǎn)生一系列癥狀，進(jìn)而給患者及其家庭帶來(lái)額外的負(fù)擔(dān)，并給醫(yī)療團(tuán)隊(duì)帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，即在保證舒適的同時(shí)，達(dá)成最優(yōu)治療效果。中國(guó)腫瘤護(hù)士在癌癥患者相關(guān)癥狀管理方面能產(chǎn)生積極的影響。中國(guó)腫瘤護(hù)士具有奉獻(xiàn)精神，有責(zé)任心，熱愛(ài)本職工作，渴望了解西方國(guó)家護(hù)士關(guān)于改善癌癥照護(hù)、患者安全以及治療效果的策略。本文就癌癥的癥狀管理作一概述。

1 腫瘤護(hù)士在癥狀控制中的作用

腫瘤護(hù)士是促進(jìn)癌癥照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和改革的關(guān)鍵。當(dāng)護(hù)士有資格實(shí)施規(guī)定范圍內(nèi)的最高實(shí)踐時(shí)，其有機(jī)會(huì)對(duì)患者安全及治療效果施加積極的影響。中國(guó)腫瘤護(hù)士已具備照護(hù)患者的知識(shí)、技術(shù)和能力。目前在美國(guó)，高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(臨床護(hù)理專(zhuān)家和開(kāi)業(yè)護(hù)士)被賦予了相應(yīng)的實(shí)踐許可，其中包括可以與其合作伙伴開(kāi)辦腫瘤癥狀管理診所。

在癥狀控制的所有活動(dòng)中，告知患者及家屬相關(guān)癥狀的起因及應(yīng)對(duì)方案是處理好癌癥及其治療導(dǎo)致的癥狀的第一步，為患者提供有關(guān)癥狀的教育是有效管理癥狀的重要內(nèi)容。在循證護(hù)理實(shí)踐的框架下，中國(guó)護(hù)士除以本國(guó)的循證為基礎(chǔ)外，還可以參考美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南，為患者制定癥狀管理的計(jì)劃，其包括了特定癥狀的藥物治療。指南中提及的證據(jù)旨在改善患者結(jié)局。NCCN指南中文版可從http：//www.nccnchina.org.cn/nccn-guidelines-china.aspx中獲得。

2 癥狀管理

2.1 疼痛

2.1.1 慢性癌痛流行趨勢(shì) 大部分癌癥患者在疾病發(fā)展過(guò)程中主訴的主要癥狀之一是急、慢性疼痛。疼痛可由疾病和/或治療引起，心理和情感因素可加劇疼痛。Syrjala等[8]指出，59%的癌癥患者在治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)疼痛。慢性疼痛是疼痛的主要種類(lèi)，其定義為一種持久的、不愉快的感覺(jué)或情感體驗(yàn)，與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)[9]。急性和慢性癌痛患者遭受著來(lái)自情感和軀體的疼痛綜合征。癌痛會(huì)引起患者和家屬的各種疑慮，如認(rèn)為是癌癥的轉(zhuǎn)移、惡化或復(fù)發(fā)的跡象。

2.1.2 疼痛機(jī)制 最廣為接受的疼痛理論是Melzack和Wall于1965年提出的“閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)”[10]。該學(xué)說(shuō)指出，疼痛信號(hào)傳導(dǎo)至脊髓內(nèi)的三個(gè)區(qū)域：(1)膠狀質(zhì)。(2)脊髓后索。(3)傳導(dǎo)細(xì)胞。膠狀質(zhì)位于脊髓背角，可控制感官信息在脊髓內(nèi)傳導(dǎo)細(xì)胞間的傳導(dǎo)。閘門(mén)機(jī)制指通過(guò)粗、細(xì)纖維的活動(dòng)，關(guān)閉和打開(kāi)疼痛信號(hào)通道的閘門(mén)。超過(guò)疼痛觸發(fā)閾值時(shí)，閘門(mén)開(kāi)放，出現(xiàn)軀體疼痛。其目的是平衡觸發(fā)機(jī)制，協(xié)調(diào)閘門(mén)的開(kāi)閉，以控制疼痛刺激。

2.1.3 癌痛的管理 腫瘤護(hù)士最大的挑戰(zhàn)是滿(mǎn)足患有慢性疼痛的癌癥患者的舒適需求。可通過(guò)藥物和(或)非藥物干預(yù)措施控制疼痛。護(hù)士是照護(hù)團(tuán)隊(duì)中的關(guān)鍵成員，負(fù)責(zé)評(píng)估患者疼痛的原因、強(qiáng)度、性質(zhì)、類(lèi)型和持續(xù)時(shí)間[11]。疼痛評(píng)估的主要目標(biāo)是確切診斷，這將有助于病情告知和指導(dǎo)護(hù)理計(jì)劃[12]?；颊邔?duì)疼痛的來(lái)源、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的評(píng)估很重要，護(hù)士要依據(jù)患者的評(píng)估進(jìn)行再評(píng)估并做好記錄。視覺(jué)模擬疼痛分級(jí)量表可用于評(píng)估初始疼痛和持續(xù)性疼痛，此量表通常用于成人及兒童患者的疼痛強(qiáng)度自評(píng)。達(dá)到疼痛控制理想目標(biāo)的關(guān)鍵是要教育患者及家屬如何進(jìn)行疼痛控制和管理，參考患者的評(píng)估結(jié)果實(shí)施疼痛控制。

其他需要評(píng)估的問(wèn)題包括患者的過(guò)敏史、體質(zhì)量、疼痛強(qiáng)度以及鎮(zhèn)痛藥用藥史、劑量和頻次。行為和心理因素可以影響患者的疼痛體驗(yàn)。Syrjala等[8]的研究指出，在癌癥病程中，疼痛的平均發(fā)生率是59%，其中38%的癌癥患者存在情緒問(wèn)題。此外，患者不愿意表述疼痛問(wèn)題。因此，護(hù)士需要評(píng)估患者的心理因素，如壓力、情緒和抑郁。因?yàn)檫@些心理因素會(huì)導(dǎo)致疼痛惡化。

2.1.4 疼痛的非藥物療法/補(bǔ)充療法 如前所述，心理因素如抑郁、焦慮和其他情緒障礙會(huì)對(duì)癌癥患者的疼痛體驗(yàn)帶來(lái)不良影響。Yang等[14]對(duì)中國(guó)癌癥患者和非癌癥患者的抑郁、焦慮情況進(jìn)行了一項(xiàng)Meta分析，研究結(jié)果指出，癌癥患者和非癌癥患者抑郁的發(fā)生率分別為54.90% vs.17.50%，焦慮的發(fā)生率分別為49.69% vs.18.37%。這些身心癥狀會(huì)加劇患者疼痛的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。因此，癌癥照護(hù)團(tuán)隊(duì)不應(yīng)僅僅依賴(lài)藥物控制疼痛。如有必要，可以采用非藥物措施和強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用，作為一線(xiàn)治療措施。這些非藥物療法包括：視覺(jué)想象、放松療法、音樂(lè)療法、催眠、認(rèn)知行為療法和運(yùn)動(dòng)療法。大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，這些干預(yù)措施對(duì)控制包括疼痛在內(nèi)的癌癥癥狀有效[14-15]。另外，還可以采用植物性治療藥物，如來(lái)自姜科的草藥(生姜、姜黃和爪哇姜)有鎮(zhèn)痛效果[16]。在不影響當(dāng)前服用藥物或治療方案的前提下，鼓勵(lì)患者使用植物性止痛藥物。

2.1.5 藥物療法 藥物劑量的首要原則是“低劑量，緩慢增加”。為達(dá)到理想的疼痛控制水平，及時(shí)給藥、把握有效的藥物劑量、間隔時(shí)間和藥效非常重要。NCCN、美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)(APS)、WHO和美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(AHRQ)均出版了慢性癌痛管理的循證指南。

在管理癌痛的過(guò)程中，鎮(zhèn)痛藥和非鎮(zhèn)痛藥應(yīng)聯(lián)合使用。應(yīng)用阿片類(lèi)藥物時(shí)，要全面評(píng)估潛在的濫用藥物行為、患者及其家屬對(duì)疼痛控制的目標(biāo)、患者及其家屬的文化因素、阿片類(lèi)藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，如惡心、便秘、認(rèn)知改變和跌倒風(fēng)險(xiǎn)[18]。應(yīng)對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估和再評(píng)估。有效的疼痛治療基于對(duì)疼痛強(qiáng)度的識(shí)別，即判定輕度、輕中度和中重度疼痛，要將患者和照護(hù)者納入治療計(jì)劃中，以提高患者用藥和治療的依從性，還需監(jiān)測(cè)患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥的長(zhǎng)期反應(yīng)。遵循低劑量、緩慢加量，直至達(dá)到患者理想的疼痛緩解水平的原則。對(duì)于需要從口服用藥轉(zhuǎn)變?yōu)槲改c道外用藥的患者，要遵循藥物劑量轉(zhuǎn)換表。胃腸道外用藥的指導(dǎo)方針之一是，同等療效水平，胃腸道外用藥劑量是口服藥劑量的1/3[18]。爆發(fā)痛可用經(jīng)鼻或舌下芬太尼，或即釋性經(jīng)黏膜吸收的硫酸嗎啡。

最困擾患者的神經(jīng)性疼痛多由治療的副作用引起。非甾體抗炎藥(NSAIDS)對(duì)于神經(jīng)性疼痛的效果已得到證實(shí)，某些情況下，非阿片類(lèi)藥物可與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合用于輕中度疼痛。某些情況下，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥和抗驚厥藥物可對(duì)神經(jīng)性疼痛有效[18]。與疾病進(jìn)展或治療有關(guān)的嚴(yán)重疼痛可能需要姑息性干預(yù)措施，如手術(shù)、放療和/或化療。

良好的癌痛管理是對(duì)帶癌生存者及其家庭的有力支持。癥狀控制是患者繼續(xù)治療和擁有良好生活質(zhì)量的關(guān)鍵。來(lái)自NCCN和WHO的癌痛治療管理指南[19-21]。見(jiàn)表1。

表1 癌痛治療管理指南

2.2 其他常見(jiàn)癌癥癥狀及護(hù)理原則 見(jiàn)表2。

表2 其他常見(jiàn)癌癥癥狀及護(hù)理原則

續(xù)表2 其他常見(jiàn)癌癥癥狀及護(hù)理原則

2.3 腫瘤急癥的護(hù)理原則 腫瘤急癥可分為代謝性的和結(jié)構(gòu)性的，護(hù)士是評(píng)估、識(shí)別和記錄腫瘤急癥癥狀和體征的關(guān)鍵成員，腫瘤護(hù)士在癥狀管理團(tuán)隊(duì)中起著至關(guān)重要的作用。運(yùn)用評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)程序?qū)嵤└深A(yù)，以降低因癌癥本身或治療造成的腫瘤急癥導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤急癥分為代謝性的和結(jié)構(gòu)性的，包括：高鈣血癥，敗血癥，上腔靜脈壓迫綜合征(SVCS)，彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和脊髓壓迫(SCC)。上述情況可使患者出現(xiàn)多系統(tǒng)癥狀，一旦誤診或延誤治療，死亡率較高。常見(jiàn)腫瘤急癥及護(hù)理原則，見(jiàn)表3。

表3 常見(jiàn)腫瘤急癥及護(hù)理原則

4 小結(jié)

腫瘤護(hù)士是癌癥醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的關(guān)鍵成員，在與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作中起主導(dǎo)作用。腫瘤護(hù)士通過(guò)與患者及家屬合作共同應(yīng)對(duì)疾病及癥狀，對(duì)患者的安全和預(yù)后產(chǎn)生重要影響。在美國(guó)，具有碩士或博士學(xué)位的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士可開(kāi)辦癥狀管理診所，有資格開(kāi)具檢查單、制定治療方案、開(kāi)具處方等醫(yī)療服務(wù)。未來(lái)，腫瘤護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐中將擁有更多的獨(dú)立實(shí)踐和自主權(quán)。

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Mary Gullatte，美國(guó)護(hù)理科學(xué)院院士，博士，高級(jí)腫瘤認(rèn)證護(hù)士，注冊(cè)護(hù)士。曾任美國(guó)ONS主席，現(xiàn)任美國(guó)埃默里醫(yī)學(xué)中心護(hù)理創(chuàng)新與研究部主任。從事腫瘤護(hù)理相關(guān)工作37年，具有卓越的組織、領(lǐng)導(dǎo)才能及豐富的臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，主要研究領(lǐng)域?yàn)檠耗[瘤/骨髓移植，以及成人的健康照護(hù)。在腫瘤護(hù)理實(shí)踐與研究中頗有建樹(shù)，致力于腫瘤護(hù)理科學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，為中國(guó)及亞洲其他國(guó)家的腫瘤護(hù)理傳播專(zhuān)業(yè)知識(shí)，為提升世界腫瘤護(hù)理水平作出了積極的貢獻(xiàn)。多次參加美國(guó)國(guó)內(nèi)及國(guó)際腫瘤護(hù)理大會(huì)，并做特邀演講或作為特邀主講人發(fā)言。主編兩部護(hù)理書(shū)籍，參加編寫(xiě)20余部腫瘤護(hù)理書(shū)籍的章節(jié)。在《Oncology Nursing Forum》、《Canadian Oncology Nursing Journal》、《Journal of Oncology Practice》、《Clinical Journal of Oncology Nursing》、《American Journal of Nursing》等許多著名的國(guó)際腫瘤護(hù)理雜志上發(fā)表數(shù)十篇文章。在其職業(yè)生涯中，獲得多個(gè)護(hù)理組織和機(jī)構(gòu)的多項(xiàng)殊榮。

R471，R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.002