乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)對甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的療效及創(chuàng)傷的影響

徐新強 徐建國

乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)對甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的療效及創(chuàng)傷的影響

徐新強 徐建國

目的探討乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的療效及對機體的創(chuàng)傷程度，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。方法選取2016年9月至2017年6月于河源市人民醫(yī)院接受治療的單側(cè)甲狀腺單發(fā)良性結(jié)節(jié)需進行手術(shù)切除的女性患者40例為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組和對照組，每組20例。觀察組采用乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)開放切除手術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)基本情況、術(shù)后恢復(fù)情況、創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)情況。結(jié)果觀察組患者術(shù)中出血量、引流量、并發(fā)癥發(fā)生率及疼痛視覺模擬量表（VAS）評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者白細胞介素-6（IL-6）和皮質(zhì)醇（CORT）含量在術(shù)后2 h均出現(xiàn)不同程度的波動。結(jié)論乳暈入路腔鏡甲狀腺術(shù)較傳統(tǒng)開放切除手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)術(shù)中出血量少、安全、美容效果佳，但兩者對機體造成的創(chuàng)傷程度相似。

甲狀腺良性結(jié)節(jié)；乳暈入路腔鏡甲狀腺切除手術(shù)；開放性手術(shù)；創(chuàng)傷

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上常見的良性甲狀腺疾病，女性發(fā)病率明顯高于男性[1]。目前，手術(shù)切除仍是治療本病的主要方法，傳統(tǒng)甲狀腺開放切除術(shù)會給患者頸部留下一條6～8 cm永久性手術(shù)瘢痕，不僅影響美觀，增加患者的心理負(fù)擔(dān)，而且不利于患者術(shù)后身心恢復(fù)[2]。隨著腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在外科中的發(fā)展及完善，腔鏡輔助下甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)在臨床上取得了滿意的效果。本研究就乳暈入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)與傳統(tǒng)開放切除術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年9月至2017年6月于河源市人民醫(yī)院接受治療的單側(cè)甲狀腺單發(fā)良性結(jié)節(jié)需進行手術(shù)切除的女性患者40例為研究對象，年齡27～52歲。在患者及家屬知情同意的前提下進行自主選擇，根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組和對照組，每組20例。觀察組患者采用乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，對照組患者行傳統(tǒng)開放切除手術(shù)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤；②病理檢查結(jié)果顯示均為良性病變；③腫塊直徑≤4 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①準(zhǔn)備妊娠、妊娠期或哺乳期女性；②合并心、肝、腦、腎及造血系統(tǒng)、惡性腫瘤等疾?。虎塾蓄i部放療或手術(shù)史。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù) 在胸骨前兩乳暈連線中點旁2 cm作1 cm的縱切口，達胸壁淺筋膜層，用特制針經(jīng)此切口皮下注射腎上腺素溶液50～100 ml（0.9%氯化鈉注射液500 ml+腎上腺素1 mg），用分離棒潛行分離胸前皮下間隙，插入胸前皮下深筋膜層下，放置10 mm套管針。注入CO2氣體建立氣腔，壓力為4～6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），放置30°腔鏡。左、右乳暈內(nèi)上緣分別作1 cm及0.5 cm弧形切口，分別置入10 mm套管針及5 mm套管針，皮下潛行10～12 cm，在腔鏡直視下置入超聲刀及分離鉗等，交替使用超聲刀和電刀建立手術(shù)操作空間，分離深筋膜下層，上達甲狀軟骨水平，左右至胸鎖乳頭肌外側(cè)緣。超聲刀切開頸白線，離斷頸前肌群，摘除腫物，并根據(jù)甲狀腺病變實際情況，采取切除或部分切除方式切除腺葉后冰凍送檢。術(shù)后留置引流管，縫合傷口。

1.3.2 傳統(tǒng)開放切除手術(shù) 在胸骨切跡上方2橫指處作一弧形切口，長6～8 cm，然后逐層切開皮膚、皮下組織、頸部肌肉等，游離上下皮瓣，進一步切開頸白線，采用傳統(tǒng)方法摘除腫物，并根據(jù)甲狀腺病變實際情況，采取切除或部分切除方式切除腺葉，將其切除部分進行快速冰凍切片送檢，以排除惡性腫瘤，最后留置引流管，逐層縫合傷口。

1.4 觀察指標(biāo)①手術(shù)基本情況：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。②術(shù)后恢復(fù)情況：包括住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后美容滿意度、術(shù)后生命質(zhì)量評分[采用生活質(zhì)量量表（SF-36）評估]；③創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)：麻醉前、麻醉后、切皮后2 h、術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、72 h血清和創(chuàng)腔引流液中白細胞介素-6（IL-6）和皮質(zhì)醇（CORT）含量變化。疼痛視覺模擬量表（VAS）評分：將疼痛按數(shù)字0～10來表達，0表示無痛，10表示最劇烈的疼痛，患者依據(jù)自己的主觀感受標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，分值越高表示疼痛程度越高，VAS評分由同一名護理人員協(xié)助完成。采用酶聯(lián)免疫法檢測IL-6和CORT水平，按照試劑盒說明書操作。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較兩組患者年齡、腫塊直徑及結(jié)節(jié)類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 手術(shù)情況比較觀察組患者術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)基本情況比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)基本情況比較(±s)

組別 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后引流量(ml)術(shù)后恢復(fù)時間(d)對照組 124±45 132±22 39±14 2.6±0.4觀察組 125±44 43±26 72±17 2.3±0.7t值 0.071 11.677 6.685 2.095P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 術(shù)后情況比較觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率、VAS評分均明顯低于對照組，手術(shù)滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后情況比較

2.4 手術(shù)前后IL-6和CORT水平變化比較兩組患者血漿IL-6水平均在術(shù)后2 h開始快速升高，于術(shù)后6 h達高峰，隨后逐步下降，術(shù)后72 h仍高于術(shù)前水平；CORT水平在術(shù)后6 h快速升高，術(shù)后24 h降至術(shù)前水平。兩組IL-6、CORT水平術(shù)前與術(shù)后各時間點比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后IL-6和CORT水平變化(nmol/L,±s)

表4 兩組患者手術(shù)前后IL-6和CORT水平變化(nmol/L,±s)

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

時間 IL-16 CORT IL-16 CORT觀察組(n=20) 對照組(n=20)麻醉前 1.4±0.6 293±61 1.4±0.5291±65麻醉后 1.4±0.5 296±57 1.5±0.4292±57切皮后2 h 1.4±0.3 295±59 1.5±0.2296±58術(shù)后2 h 33.5±6.6*305±67 35.4±5.6*307±69術(shù)后6 h 37.4±5.9*455±55*36.4±6.6*463±54*術(shù)后12 h 29.3±4.3*305±70 28.0±4.0*306±70術(shù)后24 h 19.3±3.2*292±69 17.9±4.6*291±57術(shù)后72 h 7.3±2.0*292±58 7.5±2.3*291±59

3 討論

3.1 乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的臨床應(yīng)用流行病學(xué)研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病與碘攝入量、放射線接觸史、年齡、性別、遺傳因素有關(guān)，其中5%～15%可能演變成惡性腫瘤。因此，對符合手術(shù)指征的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)盡早切除。隨著腔鏡技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用，目前腔鏡甲狀腺手術(shù)有10余種入路，包括頸部、鎖骨下、前胸壁（胸乳、乳暈）、腋窩[3]、腋乳、口腔等入路，其中胸乳入路應(yīng)用最多[4]。其原因為經(jīng)乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)部位隱蔽、操作簡易，胸部瘢痕位于乳暈，隱蔽微小、頸部不會留下切口瘢痕，美容效果較佳，深受女性患者的青睞，使乳暈入路成為腔鏡甲狀腺手術(shù)的主要方式。本研究結(jié)果顯示，乳暈入路腔鏡由于超聲刀能直接離斷和凝扎甲狀腺動靜脈充分止血，且術(shù)野清晰，可以更好地保護喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，故觀察組患者術(shù)中失血量、術(shù)后引流量較傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)少，且術(shù)后恢復(fù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。此外，觀察組患者VAS評分明顯低于對照組，與張泉軍[5]的研究結(jié)果相似。目前腔鏡甲狀腺手術(shù)也存在以下問題：手術(shù)難度較大，對手術(shù)者的操作和臨床技能要求更高，要求手術(shù)者不僅非常清楚甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)，而且需熟練掌握腔鏡的使用技巧。此外，手術(shù)時間長、手術(shù)費用高等也是腔鏡甲狀腺手術(shù)需要進一步改善的問題[6]。

3.2 手術(shù)創(chuàng)傷與機體的應(yīng)激反應(yīng)手術(shù)引起的組織創(chuàng)傷會導(dǎo)致機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，一系列的下丘腦-垂體-腎上腺軸內(nèi)分泌代謝因子和物質(zhì)會發(fā)生變化，在一定程度上，應(yīng)激反應(yīng)的程度與手術(shù)創(chuàng)傷大小有關(guān)，創(chuàng)傷越大，應(yīng)激反應(yīng)程度越大。IL-6和CORT是圍術(shù)期與應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)的細胞因子及激素，常作為觀察指標(biāo)反映手術(shù)創(chuàng)傷刺激及損傷的程度。IL-6是由淋巴細胞產(chǎn)生的具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、介導(dǎo)應(yīng)激過程的一種炎性因子，可作為識別組織損傷和應(yīng)激反應(yīng)的早期敏感指標(biāo)。CORT是在下丘腦-垂體-腎上腺素軸的調(diào)節(jié)下由腎上腺皮質(zhì)束狀帶細胞合成和分泌的甾體類固醇激素，其在物質(zhì)代謝及應(yīng)激反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。劉鵬和孫振青[7]和張健等[8]通過比較腔鏡甲狀腺切除手術(shù)和傳統(tǒng)開放性手術(shù)患者術(shù)后血清IL-6和CORT水平，發(fā)現(xiàn)IL-6和CORT均在術(shù)后4 h達高峰，24 h后CORT水平恢復(fù)正常，而IL-6持續(xù)至術(shù)后3 d，但兩組IL-6和CORT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究結(jié)論相似。因此，IL-6和CORT不僅作為不同麻醉方式和不同手術(shù)方法反映患者的應(yīng)激反應(yīng)和創(chuàng)傷程度，而且可以作為預(yù)示術(shù)后并發(fā)癥或預(yù)后不良結(jié)局的指標(biāo)。

綜上所述，經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)較傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少、安全、美容效果佳、患者滿意度高，是治療甲狀腺疾病的重要手術(shù)方式。

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Clinical study of influences about the trauma in the treatment of benign thyroid nodules by Thyroid endoscopic thyroidectomy

Xu Xinqiang Xu Jianguo

ObjectiveTo explore the operation result and trauma of endoscopic thyroidectomy via breast approach for treatment of benign thyroid tumor．Methods40 patients with benign thyroid tumor were divided into two groups,20 cases in the endoscope group

endoscopic thyroidectomy via mammary areola approach,and 20 cases in the open operation group received traditional open thyroidectomy.ResultsCompared with the open operationgroup,The endoscope group showed less bleeding during operation,complications and VAS s (P＜0.05). The patients in the endoscope group were satisfied with the cosmetic result of the operation.ConclusionEndoscopic thyroidectomy via mammary areola approach has such advantages as less bleeding during operation,safe and reliable,quickly postoperative recovery and ideal cosmetic results.

Benign thyroid nodules;Thyroid endoscopic thyroidectomy;Open thyroidectomy;Trauma

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.07.052

廣東省河源市人民醫(yī)院，廣東河源 517000

徐新強（1982.10-），碩士學(xué)位，主治醫(yī)師。研究方向：普通外科