玉屏風(fēng)顆粒治療兒童反復(fù)呼吸道感染成本-效果分析

宣建偉盧永吉?jiǎng)?寶

玉屏風(fēng)顆粒治療兒童反復(fù)呼吸道感染成本-效果分析

宣建偉1盧永吉1劉 寶2

目的運(yùn)用成本-效果研究方法，評(píng)價(jià)玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)比常規(guī)治療及玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合匹多莫德對(duì)比單獨(dú)使用匹多莫德治療兒童反復(fù)呼吸道感染（RRTIs）的經(jīng)濟(jì)性。方法建立決策樹(shù)模型，模擬兒童RRTIs的治療流程，評(píng)估時(shí)間為6個(gè)月及12個(gè)月。通過(guò)文獻(xiàn)綜述獲取流行病學(xué)、臨床療效數(shù)據(jù)，通過(guò)在全國(guó)5個(gè)不同城市各選取一家三甲醫(yī)院進(jìn)行兒科醫(yī)師問(wèn)卷調(diào)查及患者病歷回顧方法，獲取患者就診流程及治療費(fèi)用數(shù)據(jù)，將獲取數(shù)據(jù)納入模型進(jìn)行成本-效果分析。單因素敏感性分析用來(lái)評(píng)估模型結(jié)論的可靠性。結(jié)果相對(duì)常規(guī)治療，玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合常規(guī)治療，12月內(nèi)可避免4.65次復(fù)發(fā)，每避免一次復(fù)發(fā)的經(jīng)濟(jì)學(xué)增量成本為-1005.85元。在6個(gè)月與12個(gè)月兩個(gè)不同的評(píng)估評(píng)估時(shí)間內(nèi)玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合匹多莫德相比匹多莫德單獨(dú)用藥可避免3.58次、7.16次呼吸道感染復(fù)發(fā)，每避免一次復(fù)發(fā)的經(jīng)濟(jì)學(xué)增量成本比為-994.97元、-1023.79元。結(jié)論玉屏顆粒聯(lián)合常規(guī)治療相對(duì)常規(guī)治療、玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合匹多莫德相對(duì)匹多莫德單用治療小兒RRTIs，具有較好的療效，能夠減少RRTIs發(fā)生次數(shù)，具有絕對(duì)的成本-效果優(yōu)勢(shì)，療效提高，總體醫(yī)療花費(fèi)減少。

兒童；反復(fù)呼吸道感染；玉屏風(fēng)顆粒；匹多莫德；成本-效果分析

反復(fù)呼吸道感染（Recurrent Respiratory Tract Infections,RRTIs）是指1年以內(nèi)發(fā)生上、下呼吸道感染的次數(shù)頻繁，超出正常范圍，是一種兒科常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病[1]。RRTIs好發(fā)于3～6歲兒童，該疾病會(huì)在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)不斷地發(fā)生感冒、發(fā)熱、咳嗽、流涕、咽喉腫痛等呼吸道感染癥狀，嚴(yán)重影響患兒的健康及生長(zhǎng)發(fā)育，同時(shí)也為衛(wèi)生保健系統(tǒng)及患兒帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。

由于小兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，特異性及非特異性免疫功均較差，而RRTIs與機(jī)體的免疫功能異常密切關(guān)系。因此，適當(dāng)應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑增強(qiáng)和改善患兒免疫功能在RRTIs的治療中占重要地位[1,3]。玉屏風(fēng)顆粒是由玉屏風(fēng)散精制而成，是中醫(yī)名方之一，它藥味精少，配伍嚴(yán)密，療效確切[4]。多個(gè)研究表明，玉屏風(fēng)顆粒能夠增加機(jī)體抗應(yīng)激能力及免疫功能[5-7]。為評(píng)估玉屏風(fēng)顆粒在治療RRTIs方面的經(jīng)濟(jì)性，本研究擬采用成本-效果方法，建立藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)模型，來(lái)評(píng)價(jià)玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合匹多莫德治療RRTIs的經(jīng)濟(jì)性，為臨床治療決策及醫(yī)保支付準(zhǔn)入提供循證依據(jù)。

1 研究方法

1.1 研究總體設(shè)計(jì)研究通過(guò)建立決策樹(shù)結(jié)構(gòu)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)模型，模擬兩種情景，玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)比常規(guī)治療和在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合匹多莫德對(duì)比匹多莫德單用治療RRTIs，項(xiàng)目評(píng)估期為6個(gè)月和12個(gè)月。研究角度為RRTIs臨床決策人員或醫(yī)保支付決策人員。本研究運(yùn)用成本-效果分析法，了解每避免1次復(fù)發(fā)的費(fèi)用增加，評(píng)估玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合常規(guī)治療和匹多莫德對(duì)比常規(guī)治療、匹多莫德單用治療RRTIs的經(jīng)濟(jì)性。

1.2 決策樹(shù)模型的建立綜合文獻(xiàn)綜述和臨床專家咨詢意見(jiàn)及問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果，制訂如圖1所示的決策樹(shù)模型。研究分為兩種對(duì)比情景，第1種情景RRTIs患者分為玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)比僅常規(guī)治療組。第2種情景RRTIs患者分為玉屏風(fēng)聯(lián)合匹多莫德與匹多莫德單藥組，兩個(gè)組同時(shí)在急性發(fā)作期均接受常規(guī)治療（抗感染、對(duì)癥治療等）。根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果87.94%的患者在門診接受治療，12.51%患者需要接受住院治療。

圖1 決策樹(shù)模型的結(jié)構(gòu)（玉屏風(fēng)顆粒+常規(guī)治療對(duì)比常規(guī)治療、玉屏風(fēng)顆粒+匹多莫德+常規(guī)治療對(duì)比玉屏風(fēng)顆粒+常規(guī)治療）

1.3 模型參數(shù)獲取

1.3.1 文獻(xiàn)綜述 文獻(xiàn)綜述基于國(guó)內(nèi)外發(fā)表的期刊，檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)主要有中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和PubMed。通過(guò)系統(tǒng)性文獻(xiàn)檢索獲得以下數(shù)據(jù)。

1.3.1.1 RRTIs疾病相關(guān)數(shù)據(jù) RRTIs患者年齡分布情況、治療流程、玉屏風(fēng)顆粒及匹多莫德兒童使用劑量數(shù)據(jù)。

1.3.1.2 療效數(shù)據(jù) 療效指標(biāo)為治療后1年隨訪期間內(nèi)，患者的平均復(fù)發(fā)次數(shù)。玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)比常規(guī)治療的療效數(shù)據(jù)來(lái)源于符士林等[8]臨床研究的相關(guān)數(shù)據(jù)。由于目前國(guó)內(nèi)缺少長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，本研究采用馬海燕等[8]臨床研究中6個(gè)月的復(fù)發(fā)次數(shù)作為療效數(shù)據(jù)，并以此估計(jì)兩組患者12個(gè)月的復(fù)發(fā)次數(shù)，見(jiàn)表1。

表1 不同治療方案復(fù)發(fā)次數(shù)

1.3.2 問(wèn)卷調(diào)查及患者病歷回顧 通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查及患者病歷回顧，獲取模型所需的成本數(shù)據(jù)和其他文獻(xiàn)檢索未能獲取的數(shù)據(jù)。

1.3.2.1 問(wèn)卷設(shè)計(jì)和調(diào)查 根據(jù)文獻(xiàn)綜述的相關(guān)結(jié)果及專家咨詢意見(jiàn)，設(shè)計(jì)《兒童反復(fù)呼吸道感染經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)調(diào)查問(wèn)卷》。調(diào)查選擇位于北京、上海、廣州、成都、鄭州的共計(jì)5家三甲醫(yī)院。問(wèn)卷第1部分為醫(yī)師問(wèn)卷，主要收集RRTIs的門診及住院比例及常用的RRTIs治療方法，調(diào)查對(duì)象為兒科主治及以上醫(yī)師，共計(jì)調(diào)查23位醫(yī)師；第2部分為病歷回顧調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查對(duì)象為2016年RRTIs的門診或住院患者，由醫(yī)師回顧患者病歷資料，填寫門診及住院?jiǎn)未沃委熧M(fèi)用，共計(jì)調(diào)查69例門診患者、60例住院患者。

1.3.2.2 費(fèi)用計(jì)算 本研究采用回顧性研究方法，僅計(jì)算RTTIs的直接醫(yī)療成本，常規(guī)治療費(fèi)用通過(guò)病歷回顧調(diào)查獲得。玉屏風(fēng)顆粒（廣東環(huán)球制藥有限公司）口服用量，1～3歲每次1/3包，3～7歲1/2包，7～14歲1包；均為3次/d，3個(gè)月為1個(gè)療程。匹多莫德（北京朗依制藥有限公司）單藥口服，400 mg/次，2次/d，14 d后改為1次/d，總療程為2個(gè)月。各年齡組患兒年齡分布來(lái)源于蔡曉紅等[10]的流行病調(diào)查數(shù)據(jù)詳見(jiàn)表2。價(jià)格數(shù)據(jù)來(lái)源米內(nèi)網(wǎng)藥品全國(guó)平均中標(biāo)價(jià)，玉屏風(fēng)顆粒1.54元/5 g，匹多莫德7.62元/400 mg。

表2 不同年齡組RRTIs患兒比例[10]

1.3.2.3 數(shù)據(jù)錄入及分析 所有問(wèn)卷均進(jìn)行雙錄入核對(duì)，描述性的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)根據(jù)不同的數(shù)據(jù)類型選用相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)量。

1.4 敏感性分析單因素敏感性分析將用來(lái)評(píng)估模型結(jié)論的可靠性。

2 結(jié)果

2.1 患者平均每次常規(guī)治療、門診、住院費(fèi)用見(jiàn)表3。

表3 患者平均每次常規(guī)治療、門診、住院費(fèi)用(元)*

2.2 模型成本-效果分析

表46 個(gè)月評(píng)估期人均RRTIs患者各項(xiàng)治療費(fèi)用(元)

表512 個(gè)月評(píng)估期人均RRTIs患者各項(xiàng)治療費(fèi)用(元)

表6 成本-效果分析結(jié)果

由表4-6可知，玉屏顆粒聯(lián)合常規(guī)治療相對(duì)常規(guī)治療單用，雖然人均年藥物費(fèi)用比常規(guī)治療組高了187.49元，但是其復(fù)發(fā)費(fèi)用比常規(guī)治療組低4864.49元，導(dǎo)致其人均年總費(fèi)用少了4677.20元。玉屏顆粒聯(lián)合常規(guī)治療相對(duì)常規(guī)治療單用可避免4.65次復(fù)發(fā)，每避免一次復(fù)發(fā)的費(fèi)用增量為-1005.85元。

玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合匹多莫德年藥物費(fèi)用較高，相對(duì)匹多莫德單用組年人均費(fèi)用高206.38元；其6個(gè)月和12個(gè)月復(fù)發(fā)治療費(fèi)用比單獨(dú)使用匹多莫德組分別低3768.36元，7537.73元。最終，年均治療總費(fèi)用聯(lián)合用藥組對(duì)比匹多莫德單用組少3662.98元、7349.24元。在6個(gè)月與12個(gè)月不同評(píng)估時(shí)間內(nèi)，玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合匹多莫德組相對(duì)匹多莫德單用組可分別避免3.58次、7.16次復(fù)發(fā)，玉屏風(fēng)聯(lián)合匹多莫德組相比匹多莫德單用組，每避免一次復(fù)發(fā)的費(fèi)用增量為-994.97元、-1023.79元。

2.3 模型敏感性分析將兩種不同比較情景的治療方案復(fù)發(fā)次數(shù)、玉屏風(fēng)顆粒及匹多莫德的價(jià)格作為影響模型的主要變量，上下浮動(dòng)20%進(jìn)行敏感性分析。圖2-4結(jié)果顯示，無(wú)論是價(jià)格還是復(fù)發(fā)次數(shù)浮動(dòng)時(shí)，玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合常規(guī)治療及玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合匹多莫德都具有絕對(duì)的成本-效果優(yōu)勢(shì)，證明了模型的可靠性。

圖2 玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)比常規(guī)治療敏感性分析

圖36 個(gè)月評(píng)估期玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合匹多莫德對(duì)比匹多莫德單用單因素分析

圖412 個(gè)月評(píng)估期玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合匹多莫德對(duì)比匹多莫德單用單因素分析

3 討論

玉屏風(fēng)顆粒和匹多莫德作為治療兒童RRTIs的常用藥物[11]，臨床多項(xiàng)研究已表明玉屏風(fēng)聯(lián)合常規(guī)治療及與匹多莫德聯(lián)合使用能夠有效地預(yù)防及治療RRTIs[12-13]，但是國(guó)內(nèi)有關(guān)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究報(bào)道較少。本研究采用了成本-效果分析方法，評(píng)價(jià)玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合常規(guī)治療、玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合匹多莫德治療兒童RRTIs的經(jīng)濟(jì)性。由于兩種藥物無(wú)推薦的兒童用量，本研究進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，總結(jié)選用較為常見(jiàn)的實(shí)際兒童用量，使藥物費(fèi)用計(jì)算更為精確。本研究結(jié)果顯示，盡管玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合常規(guī)治療及玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合匹多莫德相對(duì)常規(guī)治療及匹多莫德單用年人均藥費(fèi)多了187.49、206.38元，但是由于玉屏風(fēng)加用的兩組治療方案復(fù)發(fā)次數(shù)較少，聯(lián)合用藥組總費(fèi)用均比單獨(dú)使用匹多莫德組少。玉屏風(fēng)顆粒與常規(guī)治療、匹多莫德聯(lián)合使用相對(duì)于常規(guī)治療、匹多莫德單用具有成本-效果優(yōu)勢(shì)，每阻止1次復(fù)發(fā)，所需的花費(fèi)少于匹多莫德單用。

由于關(guān)于兒童RRTIs經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究較少，本研究選取全國(guó)不同地區(qū)5家三甲醫(yī)院，由醫(yī)師進(jìn)行患者病歷回顧調(diào)查，得出了RRTIs的花費(fèi)數(shù)據(jù)，彌補(bǔ)了國(guó)內(nèi)缺少相關(guān)數(shù)據(jù)的空白。兒童RRTIs易復(fù)發(fā)，不僅損傷兒童健康，花費(fèi)巨大，而且由于反復(fù)就醫(yī)也給家長(zhǎng)帶了巨大的非醫(yī)療成本。本研究表明通過(guò)玉屏風(fēng)顆粒與常規(guī)療法、匹多莫德聯(lián)合應(yīng)用，能夠降低RRTIs復(fù)發(fā)次數(shù)，減少疾病總體花費(fèi)。

目前研究缺少玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合常規(guī)治療、匹多莫德治療RRTIs的大樣本、多中心隨機(jī)臨床研究數(shù)據(jù)，本研究采用療效數(shù)據(jù)樣本較小，為此本研究采用敏感性分析，將療效數(shù)據(jù)上浮與下浮20%，結(jié)果均未影響加用玉屏風(fēng)顆粒的治療方案具有成本-效果優(yōu)勢(shì)的結(jié)論，證實(shí)了模型的可靠性。玉屏風(fēng)顆粒目前還缺少不良反應(yīng)發(fā)生率的數(shù)據(jù)報(bào)道，根據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道，玉屏風(fēng)顆粒無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件，已有的不良反應(yīng)無(wú)需特殊處理，故本研究未考慮不良反應(yīng)相關(guān)費(fèi)用。由于目前國(guó)內(nèi)缺少兒童反復(fù)呼吸道感染相關(guān)的生活質(zhì)量研究，患兒的生命質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）無(wú)法計(jì)算，本研究采用了復(fù)發(fā)次數(shù)作為效果指標(biāo)，未來(lái)在進(jìn)行前瞻性研究可補(bǔ)充QALY等相關(guān)研究。

玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)比常規(guī)治療、玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合匹多莫德相對(duì)匹多莫德單用治療小兒RRTIs，具有較好療效，能夠減少兒童反復(fù)呼吸道感染發(fā)生次數(shù)，使得加用玉屏風(fēng)顆粒治療的兩個(gè)治療方案相對(duì)單獨(dú)常規(guī)治療、匹多莫德具有絕對(duì)的成本-效果優(yōu)勢(shì)，療效較好，總體花費(fèi)減少。

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A Cost-Effectiveness Analysis of Yupingfeng Granules for the Treatment of Children with Newly Diagnosed Recurrent Respiratory Tract Infections in China

Xuan Jianwei Lu Yongji Liu Bao

ObjectiveTo evaluate the cost-effectiveness of Yupingfeng combined with conventional treatment vs.Conventional treatment and Yupingfeng Granules Combined with Pidotimod vs.Pidotimod alone to treat newly diagnosed recurrent respiratory tract infections children in China.MethodsA decision tree model was constructed and the treatment impact was projected up to 6 months and 12 months. The epidemiological data and clinical efficacy were obtained from literatures. The cost of medication and disease treatment information was collected through a real world chart review study from five hospitals in five cities of China. Clinical experts from these hospitals were requested to complete a questionnaire to document the treatment progress and medical treatment costs. One-way sensitivity analysis was performed to evaluate the robustness of the results.ResultsWhen compared to conventional treatment alone, Yupingfeng combined with conventional treatment could avoid 4.65 times infections, and archived incremental cost effectiveness ratio (ICER) of ￥ -1005.85 for per recurrent tract infections avoided in 12-month time horizon; For the 6-month and 12-month time horizons, compared to Pidotimod alone treatment group, the Yupingfeng Granules combined with pidotimod treatment group could avoiding 3.58 and 7.16 respiratory tract infections. The Yupingfeng Granules Combined with Pidotimod achieved an incremental cost effectiveness ratio (ICER) of ￥ -994.97 and ￥ -1023.79 for per recurrent tract infections avoided in 6-month, 12-month time horizon. These results indicated the combination treatment is a dominant cost effectiveness treatment when compared with the conventional treatment and Pidotimod alone treatment.Conclusionthe Yupingfeng Granules combined with conventional treatment and Yupingfeng Granules combined Pidotimod achieved overall better clinical efficacy which result in less recurrent respiratory tract infections. The cost-effectiveness analysis results demonstrated that Yupingfeng Granules Combinedwith conventional treatment and Yupingfeng Granules combined with Pidotimod therapy would be considered a dominant cost-effective therapy compared with conventional treatment, Pidotimod alone therapy with overall better efficacy and lower costs.

Children;Recurrent respiratory tract infections;Pidotimod;Yupingfeng Granules;Cost-effectiveness Analysis

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.07.001

1中山大學(xué)藥學(xué)院醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所，廣東廣州 510085

2復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200032

宣建偉，博士，所長(zhǎng)，教授。研究方向：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生政策

劉寶，博士，教授。研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)以及公共衛(wèi)生政策與管理。Email：liub@fudan.edu.cn