婦產(chǎn)科臨床思維特點(diǎn)探析

盧麗

【摘要】目的：探討臨床思維從臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中開始培養(yǎng)。方法：通過對(duì)國(guó)內(nèi)外臨床科研中代表性強(qiáng)、具有科學(xué)性和創(chuàng)造性的文獻(xiàn)引用和評(píng)述分析。結(jié)果：對(duì)臨床思維在婦產(chǎn)科中的培養(yǎng)，以“婦產(chǎn)科學(xué)”學(xué)習(xí)為例進(jìn)行科學(xué)性分析和總結(jié)。結(jié)論：臨床思維從臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中開始培養(yǎng)。

【關(guān)鍵詞】婦產(chǎn)科；臨床思維特點(diǎn)

【中圖分類號(hào)】R71 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）06--01

臨床思維一般是指醫(yī)師在臨床醫(yī)療實(shí)踐中對(duì)各種疾病的具體認(rèn)識(shí)，并按照這一認(rèn)識(shí)指導(dǎo)醫(yī)療活動(dòng)的思考過程。深入研究臨床思維，有益于醫(yī)師掌握科學(xué)的思維方法，能夠減少誤診和誤治，從而提高臨床診治水平。臨床的每個(gè)科室的臨床思維自然是很必要的。在此僅對(duì)婦產(chǎn)科臨床思維的若干問題加以闡述。

1.在相似者中尋求特異性

某些疾病常表現(xiàn)出相似的臨床癥狀，醫(yī)師應(yīng)從這些相似的癥狀找出其特異性。婦產(chǎn)科范疇的常見癥狀，主要有陰道出血、白帶異常、急性或慢性下腹痛、下腹部腫塊、閉經(jīng)、外陰瘙癢和不育，婦科的各種疾病都離不開這七種常見癥狀中的幾種。例如滴蟲性陰道炎和霉菌性陰道炎，雖然都是陰道炎，但由于病原不同（前者為毛滴蟲，后者為念珠菌）。若能仔細(xì)分析這兩項(xiàng)癥狀的特點(diǎn)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)：前者特點(diǎn)是白帶增多、稀薄、呈泡沫狀，外陰瘙癢較輕，且主要在陰道口及外陰部；后者白帶增多、黏稠，呈豆腐渣或奶酪樣，外陰瘙癢極重且常伴有燒灼感，致使病人坐臥不安。可見相同的癥狀，一旦找到其特異性并加以分析，就有助于鑒別診斷。

2.不要過分依賴影像資料

隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，檢測(cè)手段越來越先進(jìn)。為了確診婦產(chǎn)科疾病，常選用B超、CT來作輔助檢查。這些現(xiàn)代儀器已成為婦產(chǎn)科診斷疾病不可缺少的手段，醫(yī)師能夠通過清晰的影像，看到盆腔內(nèi)生殖器腫瘤與炎性腫塊的形態(tài)、輪廓等病變，但不應(yīng)過分依賴醫(yī)學(xué)影像作出診斷。因?yàn)?，例如影像顯示盆腔內(nèi)右側(cè)附件區(qū)有一塊狀陰影，可能的疾病有盆腔炎癥性包塊、子宮內(nèi)膜異位癥、附件腫瘤。腫塊的部位可能是卵巢、輸卵管、子宮側(cè)方，這些均表明影像僅能反映疾病的局部病變，事實(shí)上，局部病變只不過是整個(gè)疾病組成的一部分。

3.明顯的動(dòng)態(tài)性

明顯的動(dòng)態(tài)性是婦產(chǎn)科臨床思維的重要特點(diǎn)。這一特點(diǎn)不僅由于胎位多變性，胎頭的可塑性，胎盤功能的突變性……，而且在于產(chǎn)婦臨床后診斷的易變性。例如：王某，女，已婚，孕39+2W，G1P0，規(guī)律宮縮4h，入院時(shí)檢查子宮頸口擴(kuò)張1.5cm，胎頭雙頂徑尚示進(jìn)入骨盆入口，診斷為可疑頭盆不稱。當(dāng)時(shí)考慮進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。隨后，產(chǎn)婦的宮縮明顯增強(qiáng)，3個(gè)半小時(shí)以后檢查，發(fā)現(xiàn)宮口已開大5cm，而且胎兒的頭顱骨最低點(diǎn)已達(dá)坐骨棘水平以下1.5cm，此時(shí)我們?cè)\斷是頭盆相稱，修正了原來的誤診。以后的產(chǎn)程進(jìn)展順利，胎兒終于順利生產(chǎn)。由此可以看出，診斷是隨情況變化而變化的。

在產(chǎn)科臨床上，要知道異常中可以蘊(yùn)藏正常，正常中可以包含著異常。正常與異常的界限并不一定總是分明的。比如，有的產(chǎn)婦第一產(chǎn)程進(jìn)展是正常的，而第二產(chǎn)程因子宮收縮乏力轉(zhuǎn)為難產(chǎn)。因此對(duì)胎位正常，胎兒不大，骨盆不小的孕婦，不能自始至終視為肯定正常，只要胎兒尚未順利分娩出，都要警惕有可能出現(xiàn)異常，思想上不能放松。因?yàn)榉置淙^程順利與否，實(shí)際上取決于孕婦及胎兒兩方面和產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎兒三個(gè)要素。若兩方面及三個(gè)要素均正常，并能相互適應(yīng)，分娩進(jìn)展順利，就是順產(chǎn)；若兩方面及三個(gè)要素中有一個(gè)或一個(gè)以上異常（如子宮收縮乏力、骨盆狹窄、腦積水等）就有可能發(fā)生難產(chǎn)。

順產(chǎn)與難產(chǎn)，在一定條件下是可以互相轉(zhuǎn)化的。產(chǎn)科醫(yī)師若能果斷采取正確措施，做好產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)異常胎位及時(shí)糾正；萬一不能糾正也應(yīng)在分娩過程中避免或減少母嬰損傷；在臨產(chǎn)后應(yīng)細(xì)致觀察產(chǎn)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正影響產(chǎn)力的因素；產(chǎn)時(shí)若發(fā)現(xiàn)可能頭盆不稱時(shí)，可試產(chǎn)，必要時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)等，就有可能使難產(chǎn)轉(zhuǎn)化為正常的分娩過程。相反，若產(chǎn)科醫(yī)師采取的措施不當(dāng)，如宮口尚未開全，過早讓產(chǎn)婦使用腹壓致宮頸水腫，可造成軟產(chǎn)道難產(chǎn)；產(chǎn)程中肌肉注射大劑量催產(chǎn)素，使子宮出現(xiàn)痙攣性收縮，甚至能造成子宮破裂；產(chǎn)程中使用大劑量鎮(zhèn)靜劑抑制子宮收縮，造成人為的子宮收縮乏力等，就有可能使正常的分娩過程轉(zhuǎn)化為異常的分娩過程。因此，產(chǎn)科醫(yī)師此時(shí)的思維特點(diǎn)，應(yīng)是嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，動(dòng)態(tài)地分析分娩的三個(gè)要素。其實(shí)這三個(gè)要素是相互聯(lián)系，相互影響的，其關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜；臨床表現(xiàn)出的產(chǎn)力異常，有的是繼發(fā)性的，是由于產(chǎn)道異?；蛱ノ划惓Ｒ鸬?。只有認(rèn)真分析，正確診斷，及時(shí)采用有效措施，才能為順利分娩創(chuàng)造條件，保證母嬰健康。強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)性，不僅在產(chǎn)科分娩過程中適用，也適用于婦產(chǎn)科危、急、重癥患者。

4.理論聯(lián)系臨床

高年資的臨床醫(yī)生，常常教誨說，對(duì)于剛剛進(jìn)入臨床的臨床醫(yī)生，如何迅速將醫(yī)學(xué)知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，將知識(shí)轉(zhuǎn)換為臨床本領(lǐng)將是低年資臨床醫(yī)生所要面臨的重要問題。

客觀的講，之前所學(xué)習(xí)的解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)以及婦產(chǎn)科學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，需要掌握的同時(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐。然學(xué)習(xí)對(duì)于醫(yī)生成長(zhǎng)十分重要，但是將學(xué)到的知識(shí)掌握并運(yùn)用于臨床實(shí)踐則更顯得必要。作為一名成熟的婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)努力將知識(shí)轉(zhuǎn)變成為臨床本領(lǐng)，否則，在當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境中，就不會(huì)更好的為患者服務(wù)，更好的來保護(hù)自己。

臨床思維是醫(yī)生運(yùn)用已有的基礎(chǔ)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認(rèn)識(shí)過程；它貫穿于整個(gè)醫(yī)療過程之中。正確的臨床思維能夠使疾病及時(shí)診斷，并取得滿意的治療效果。

5.醫(yī)德教育貫穿始終

醫(yī)德是意識(shí)的職業(yè)道德，沒有良好的醫(yī)德，也不會(huì)有良好的臨床思維，這種職業(yè)道德的意識(shí)，也是我們職業(yè)價(jià)值觀的最有力體現(xiàn)[2]。首先，體現(xiàn)在為患者服務(wù)意識(shí)，對(duì)患者應(yīng)有愛心、耐心、細(xì)心、同情心；其次，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量控制意識(shí)，良好的醫(yī)療質(zhì)量有賴于良好的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療制度和醫(yī)療作風(fēng)；最后，體現(xiàn)法制意識(shí)，隨著社會(huì)的進(jìn)步，法律的健全，公民的法律意識(shí)也不斷提高，作為醫(yī)生也應(yīng)既要學(xué)會(huì)維護(hù)患者的合法權(quán)益，也要利用法律武器保護(hù)自己。

總之，臨床思維不是一朝一夕就可以形成的，要日積月累的辛勤，不斷的鉆研；低年資的臨床醫(yī)生，要注意臨床思維的培養(yǎng)，更好的肩負(fù)起歷史的使命，以最佳狀態(tài)迎接更好的醫(yī)療明天！

參考文獻(xiàn)

[1]弁臨杉.經(jīng)驗(yàn)的思維與思維的經(jīng)驗(yàn)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2001，4（3）：1.

[2]葛偉，馬曉，閻宛春.老年病科醫(yī)生的哲學(xué)思維[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2002，23（6）：3738.