CT導(dǎo)引下無(wú)水酒精硬化治療肝腎囊腫附196例病例分析

王雅祥+白麗英+張榮強(qiáng)+朱天龍

【摘要】目的：分析CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺注射無(wú)水酒精硬化治療肝腎囊腫的價(jià)值。方法：肝臟囊腫及腎臟囊腫病例共196 例，術(shù)前全部經(jīng)超聲或CT平掃、增強(qiáng)或MRI證實(shí)，所有病例均在CT 導(dǎo)引下進(jìn)行無(wú)水酒精硬化治療，手術(shù)后隨訪(fǎng)6至12 個(gè)月，術(shù)后行CT掃描 或超聲檢查觀(guān)察療效。結(jié)果：196 例患者均順利完成治療，穿刺成功率100%，治療有效率100%。并發(fā)癥僅為局部輕微疼痛、一過(guò)性輕微醉酒樣癥狀等，無(wú)其它比較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：肝臟囊腫或腎臟囊腫在CT 引導(dǎo)下穿刺注射無(wú)水酒精硬化是安全有效的治療方法，定位精準(zhǔn)，創(chuàng)傷小，無(wú)痛苦、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便易行， 非常適合在臨床上廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 囊腫；肝臟疾?。荒I臟疾??；硬化療法；電子計(jì)算機(jī)X 射線(xiàn)斷層掃描技術(shù)；無(wú)水酒精

【中圖分類(lèi)號(hào)】R445.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）06--01

肝臟囊腫與腎臟囊腫在日常工作中是非常常見(jiàn)的，過(guò)去，在有癥狀的病例中，往往采取手術(shù)治療的方法，包括傳統(tǒng)手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)治療，對(duì)患者創(chuàng)傷大，比較痛苦，而且并發(fā)癥也相對(duì)較多，治療費(fèi)用也較高。隨著CT機(jī)的發(fā)展，以及CT定位的精確性的提高，在CT引導(dǎo)定位下，經(jīng)皮穿刺注射無(wú)水酒精的硬化治療方法，成為一種創(chuàng)傷小、定位精準(zhǔn)、無(wú)痛苦、費(fèi)用低的治療手段。我們醫(yī)院從1997年2月至2017年6月，用此方法治療肝臟囊腫與腎臟囊腫總共196例，均收到非常滿(mǎn)意的療效，在此，將我們的治療方法做如下介紹。

1.材料與方法

1.1所治療的患者中總計(jì)196例，其中，男性78例，女性118例，年齡32-84歲，患者的平均年齡53.6歲。其中單發(fā)肝臟或腎臟囊腫共154例，多發(fā)肝臟或腎臟囊腫共計(jì)42例，CT引導(dǎo)下介入治療肝臟囊腫共58個(gè)，腎臟囊腫162個(gè)，直徑范圍3.5至12.3厘米。采用GECT/e單排CT以及東芝AquiIion16排CT，19-20GPTC抽吸針[2]，硬化劑采用99.7%以上醫(yī)用分析純無(wú)水酒精。

1.2 方法 每例患者，手術(shù)前均做血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝系列、心電圖、胸部低劑量CT、肝臟功能及腎臟功能檢查，并行上腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描，進(jìn)一步明確囊腫的性質(zhì)，確定囊腫位置、大小、囊液量，計(jì)劃進(jìn)針位置、角度、深度。治療原則是選擇直徑肝囊腫大于5厘米以上、腎囊腫大于3厘米以上的有癥狀病例，以及無(wú)癥狀但有強(qiáng)烈的治療要求的病例進(jìn)行治療。根據(jù)囊腫位置，分別采取仰臥、俯臥或側(cè)臥位。常規(guī)CT平掃，從平掃圖像上確定穿刺點(diǎn)位置，原則是進(jìn)針路線(xiàn)需經(jīng)少量肝或腎實(shí)質(zhì)。用激光燈標(biāo)注穿刺層面，測(cè)量并找到體表預(yù)定穿刺點(diǎn)，以金屬絲標(biāo)記固定，再次平掃確定定位理想。取下體表金屬標(biāo)記物的同時(shí)以龍膽紫標(biāo)記，之后用碘伏消毒穿刺點(diǎn)周?chē)?0厘米內(nèi)的皮膚，皮膚消毒完畢，鋪設(shè)無(wú)菌孔巾[3]。穿刺區(qū)用2%的利多卡因注射液進(jìn)行局部麻醉，麻醉成功后，叮囑患者平靜呼吸后屏住呼吸，依據(jù)預(yù)先設(shè)定的進(jìn)針點(diǎn)、路線(xiàn)及深度進(jìn)針穿刺，當(dāng)穿刺針尖有明顯落空感時(shí)，囑患者平靜呼吸，復(fù)查CT（穿刺點(diǎn)上下各5.0厘米范圍），根據(jù)針尖實(shí)際位置可適當(dāng)調(diào)整，盡量使針尖位于囊腫中心，位置滿(mǎn)意時(shí)固定穿刺針，抽取囊液，并計(jì)算囊液量。部分囊液送病理查脫落細(xì)胞并送檢驗(yàn)科行常規(guī)生化檢查。抽取囊液時(shí)使用5-10毫升注射器，速度不易過(guò)快，避免壓力迅速減低、針尖貼壁而造成抽吸困難，或壓力速降而出血。不要一次性把囊液完全抽干凈，應(yīng)該分次抽出，以免穿刺針貼壁，抽吸及注射困難或損傷肝或腎實(shí)質(zhì)及出血，抽吸囊液過(guò)程中，盡量避免或減少氣體進(jìn)入，注射無(wú)水酒精前，先行囊內(nèi)注射2%利多卡因5-10毫升，以減少無(wú)水酒精對(duì)患者的刺激疼痛。然后注入無(wú)水酒精硬化，注入量不超過(guò)抽出囊液1/5-1/4，酒精注入總量最多以不超過(guò)200ml為宜。首次向囊腫內(nèi)注射無(wú)水酒精時(shí)速度要緩慢，注射量要少，讓患者逐漸適立，一般注射后5分鐘后抽出，如此反復(fù)沖洗囊腔，通過(guò)反復(fù)置換，使囊內(nèi)酒精濃度達(dá)到最高，沖洗所用總量視患者對(duì)酒精耐受程度和囊腫的大小而定。治療過(guò)程中，囑咐患者變換臥姿，從而讓無(wú)水酒精與囊腫壁充分發(fā)生作用，15分鐘后，抽出囊內(nèi)的無(wú)水酒精，CT重復(fù)掃描觀(guān)察囊腫縮小塌陷及穿刺針位置情況理想，最后注入1/5-1/4量無(wú)水酒精（總量不超過(guò)20毫升）保留。最后，囑患者屏氣，緩慢拔出穿刺針的同時(shí)針道內(nèi)注射少許利多卡因，局部穿刺點(diǎn)用無(wú)菌敷料覆蓋固定。觀(guān)察15-30分鐘，期間囑患者多次變換臥姿。患者無(wú)不適，術(shù)畢，患者在家屬陪同下自行離開(kāi)。

2.結(jié)果

2.1療效判定 療效判定標(biāo)準(zhǔn)按囊腫的大小的變化，分為4級(jí)，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)。Ⅰ級(jí)，治療前后囊腫直徑無(wú)變化；Ⅱ級(jí)，治療后囊腔較治療前縮小<1/3；Ⅲ級(jí)，治療后囊腔縮小1/3-2/3；Ⅳ級(jí)，治療后病變完全消失。每位患者在治療后六個(gè)月至十二個(gè)月做超聲檢查或做普通CT掃描，從而判定治療效果，記錄患者出現(xiàn)并發(fā)癥或其它不良發(fā)應(yīng)。

2.2研究對(duì)象的196例220個(gè)囊腫，手術(shù)中定位準(zhǔn)確，穿刺順利，所抽出囊液進(jìn)行肉眼觀(guān)察，其中無(wú)色、微黃色181個(gè)，微紅色30個(gè)，淺褐色9個(gè)，病理檢檢無(wú)一例檢出癌細(xì)胞。術(shù)后6個(gè)月后行超聲或CT常規(guī)檢查，其中，Ⅳ級(jí)囊腫121個(gè)，占55.0%；Ⅲ級(jí)囊腫69個(gè)，占31.4%；Ⅱ級(jí)囊腫30個(gè)，占13.6%，Ⅰ級(jí)囊腫0例。介入硬化劑總有效率100%，6至12月后追隨，效果均滿(mǎn)意。所有病例中無(wú)術(shù)后感染，12例術(shù)后硬化劑輕微外溢伴輕度不適，一般24小時(shí)至7日后均癥狀消失，9例術(shù)中出現(xiàn)囊內(nèi)出血，囊內(nèi)出血患者暫停治療，兩周后再次介入治療成功，少數(shù)病人在手術(shù)治療過(guò)程的后半程出現(xiàn)輕微醉酒樣反應(yīng)，不用特別的處置，癥狀均可以自然消失，沒(méi)有發(fā)生其它的嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3.討論

肝臟囊腫與腎臟囊腫在臨床上非常常見(jiàn)，在沒(méi)有介入手段之前，往往通過(guò)傳統(tǒng)手術(shù)或腹腔鏡技術(shù)達(dá)到治療目的。以上治療，相對(duì)而言創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、風(fēng)險(xiǎn)高、痛苦大、恢復(fù)慢，治療費(fèi)用高。1981年Bean報(bào)道了29例腎囊腫抽液硬化治療的經(jīng)驗(yàn)后，Bean又將此法應(yīng)用于肝囊腫的治療，均獲得了理想的療效[4]。肝臟囊腫或腎臟囊腫的穿刺硬化治療一般選擇有癥狀的單發(fā)囊腫病例，按囊腫的大小，肝囊腫一般大于5厘米，腎囊腫一般大于3厘米，因囊腫而出現(xiàn)腹部疼痛、不適、膽道梗阻、腎臟積水、肝或腎臟功能異常都是此治療的適應(yīng)證。隨著CT機(jī)的發(fā)展以及介治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，CT導(dǎo)引下穿刺無(wú)水酒精硬化治療肝腎囊腫，體現(xiàn)了微創(chuàng)、無(wú)病苦、方法簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、不用住院、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，慢慢取代了傳統(tǒng)手術(shù)[5]。肝腎囊腫是一種常見(jiàn)良性病變，無(wú)水酒精作為硬化劑的作用機(jī)理是[6]，囊腫腔內(nèi)的囊液是由囊壁上皮細(xì)胞所分泌，上皮細(xì)胞不斷分泌，囊腫不斷增大，Bean等1981年的試驗(yàn)證明950mL/L無(wú)水乙醇與囊腫壁上皮接觸1～3min，就可使上皮細(xì)胞固定、失活，但未見(jiàn)其確切的病理報(bào)道。無(wú)水乙醇使囊壁上皮細(xì)胞脫水，蛋白凝固變性，勢(shì)必降低或消除膜蛋白的功能，改變生物膜蛋白和脂質(zhì)的比例，使之轉(zhuǎn)運(yùn)氨基酸的能力降低和鈣的內(nèi)流異常，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，不再分泌囊液，并產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥使囊壁黏連，纖維組織增生，從而囊腔閉合，囊腫消失。筆者認(rèn)為，肝腎囊腫硬化治療的技術(shù)關(guān)鍵：1、一定要準(zhǔn)確判斷病灶是否為單純性囊腫，否則不要做硬化治療；2、進(jìn)、退針始終保持針尖在囊腫中心、避免貼壁是硬化前最重要的；3、在穿刺、抽吸囊液或放囊液時(shí)，一定不要或減少讓氣體進(jìn)入囊腔內(nèi)，否則既影響療效，也影響針尖位置的判斷；4、囊內(nèi)注射硬化劑前提前注射2%利多卡因5-10毫升，有助于防止硬化劑引起的患者疼痛不適。5、反復(fù)置換囊內(nèi)液體，使之酒精濃度達(dá)到最高，達(dá)到最佳硬化效果；6、硬化完成后，拔針時(shí)一定緩慢出針，針道內(nèi)同時(shí)注入少許利多卡因，以防硬化劑外溢，刺激周?chē)M織引起疼痛。目前，在超聲導(dǎo)引下行肝腎囊腫的硬比劑治療開(kāi)展的也很多，筆者認(rèn)為，與CT導(dǎo)引下肝腎囊腫的硬化治療相比，兩種方法有一曲同工的療效。綜上所述，CT導(dǎo)引下肝腎囊腫無(wú)水酒精硬化治療具有創(chuàng)傷小、定位精準(zhǔn)、方法簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少，不用住院、費(fèi)用低廉、療效理想等特點(diǎn)，可在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]吳孟超.腹部外科學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1991：318-320.

[2]李松年，唐光健.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué).中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2007：1963-1965.

[3]李麟蓀，賀能樹(shù)，鄒英華，等，介入放射學(xué)- 基礎(chǔ)與方法.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：568.

[4]Bean WJ.Renal cyst：Treatment with Alcohol[J].Radiology，1981，138：329- 331.

[5]張雪哲，曾林群.CT 導(dǎo)引下肝囊腫硬化劑治療.中華放射學(xué)雜志，1995，29（5）：316-318.

[6]胡效坤，劉巍，蔡宇明，等.CT 引導(dǎo)下無(wú)水酒精滅能術(shù)治療肝囊腫的再認(rèn)識(shí)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2003，19（5）：448- 451