孟月朗+孟果
【摘要】本文總結(jié)了現(xiàn)階段手術(shù)治療膽囊炎的方式及發(fā)展現(xiàn)狀,并對(duì)不同的方式進(jìn)行了對(duì)比綜述;同時(shí)詳細(xì)介紹了OC及LC現(xiàn)階段的使用范圍及優(yōu)缺點(diǎn),并對(duì)LC現(xiàn)階段的發(fā)展方向進(jìn)行了探討。
【關(guān)鍵詞】膽囊炎;開腹膽囊切除手術(shù);腹腔鏡膽囊切除術(shù)
【中圖分類號(hào)】R575.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851(2017)06-00-02
隨著人民生活水平的不斷提高,飲食結(jié)構(gòu)的改變,膽囊炎的發(fā)病率呈明顯的上升趨勢(shì)。膽囊炎已成為臨床比較常見得的疾病之一,在腹部疾病中,急性膽囊炎發(fā)病率僅次于急性闌尾炎[1]。臨床上,部分患者經(jīng)過(guò)規(guī)范的內(nèi)科保守治療可以好轉(zhuǎn),但保守治療不能徹底根除病因,具有很高的復(fù)發(fā)率。并且大部分患者由于病程長(zhǎng),且合并膽囊結(jié)石或者膽總管結(jié)石,所以需要接受外科創(chuàng)傷性治療[2]。本文將對(duì)外科手術(shù)治療膽囊炎的方法進(jìn)行綜述。
1.開腹膽囊切除手術(shù)(Opencholecystectomy,OC)
1982年Langenbuch首次對(duì)開腹膽囊切除術(shù)進(jìn)行了報(bào)道。自此,開腹膽囊切除手術(shù)就成為20世紀(jì)膽囊病癥的首選治療方法。該方法具有療效確切,費(fèi)用低廉以及符合生理等優(yōu)點(diǎn),在受到經(jīng)濟(jì)或技術(shù)條件限制的地區(qū),仍是首選的治療方式[3]。其適用范圍包括:膽囊較多的、周圍邊界不清晰、周圍組織尿量較重、Calot三角區(qū)解剖不清的患者;凡膽囊結(jié)石伴有明顯癥狀或者反復(fù)發(fā)作的膽囊炎患者;膽囊結(jié)石顆粒較多、直徑偏小,易落入膽總管而導(dǎo)致膽管炎和胰腺炎者;結(jié)石直徑大于3厘米者;有膽囊癌變可能或不能排除惡性可能者;不能耐受氣腹或者不適宜內(nèi)鏡治療的患者;其他方式失敗或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者[4]。采用該方法治療并發(fā)癥低,對(duì)于粘連復(fù)雜、穿孔的、結(jié)石性膽囊炎有較好的應(yīng)對(duì)方法。但該方法創(chuàng)傷大,術(shù)后恢復(fù)慢、出現(xiàn)切口感染和脂肪液化的幾率大,會(huì)出現(xiàn)一些常見的不良后果,如疼痛、勞動(dòng)力喪失、膽管的完整性受到破壞,發(fā)生膽漏和膽道狹窄即肝門部膽管損傷等并發(fā)癥。為了降低肝門部膽管損傷的可能性,可以采取膽囊大部分切除術(shù)或者膽囊粘膜剝除+大網(wǎng)膜填塞+引流術(shù)的方式治療膽囊炎。
2.腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopiccholecystectomy,LC)
1985年德國(guó)醫(yī)生Mühe采用不帶電視輔助系統(tǒng)的腹腔鏡首先完成了膽囊切除術(shù)[5]。LC具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、患者術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn),已經(jīng)是世界公認(rèn)的膽囊切除“金標(biāo)準(zhǔn)”,流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)目前70-80%的膽囊切除是通過(guò)腹腔鏡技術(shù)完成的。在醫(yī)院配備有良好的腹腔鏡設(shè)備,同時(shí)具備扎實(shí)的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)和豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生前提下,對(duì)于無(wú)心肺功能障礙,生命體征穩(wěn)定,能夠承受全身麻醉及氣腹者,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,無(wú)明顯腹腔鏡應(yīng)用的禁忌癥的患者都可以采用LC治療[6]。最初LC手術(shù)切口一般做四個(gè),腹腔鏡系統(tǒng)與攝像系統(tǒng)影響傳輸系統(tǒng)連接后,手術(shù)醫(yī)師可以通過(guò)監(jiān)視器或者顯示器屏幕觀察腹腔內(nèi)部情況進(jìn)行一系列的分離組織,直到最終切除膽囊的手術(shù)微創(chuàng)操作。隨著腹腔鏡器械的持續(xù)改進(jìn),手術(shù)技藝的不斷改良提高,LC手術(shù)也從最初的4孔手術(shù)方法,發(fā)展到3孔手術(shù)方法、2孔手術(shù)方法,直到今天單孔腹腔鏡手術(shù)方法[6]。隨著人們經(jīng)濟(jì)收入的不斷提高,在治好病的前提下,手術(shù)的美容效果也成為人們追求的目標(biāo),以無(wú)疤痕為理念的現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,經(jīng)自然腔道下的內(nèi)鏡手術(shù)(Natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)也應(yīng)運(yùn)而生[7]。其中經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(transumbilical single-port laparocopic cholecystectomy,TUSPLC)便是其中一種。對(duì)于TUSPLC歐洲學(xué)者認(rèn)為,其安全性已被證實(shí)可以應(yīng)用于任何適合傳統(tǒng)腹腔鏡的手術(shù),國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)此持有較為謹(jǐn)慎的觀點(diǎn)。術(shù)中管狀狹小的視野、冷光源等因素會(huì)對(duì)操作者判斷操作部位的深度和距離存在影響。操作者和助手之間的器械存在干擾,甚至相互沖突。多枚器械如抓鉗、電鉤、電鏟等都通過(guò)多功能穿刺鞘進(jìn)入腹腔并聚集集中,無(wú)法形成三角形操作,對(duì)于靶向器官的暴露及牽拉存在困難,從而無(wú)法使手術(shù)關(guān)鍵部位顯露達(dá)到手術(shù)操作要求,因此TUSPLC現(xiàn)階段仍無(wú)法全面取代傳統(tǒng)LC。但隨著手術(shù)器械的智能研發(fā),醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累,團(tuán)隊(duì)的磨合不斷深入,TUSPLC的手術(shù)禁忌癥將會(huì)越來(lái)越少,從而成為膽囊疾病不可或缺的治療手段。
綜上所述,對(duì)于膽囊炎的手術(shù)治療雖然TUSPLC等新興手術(shù)方式有著廣闊的前景,但在現(xiàn)在操作經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備技術(shù)等因素的制約下仍應(yīng)以簡(jiǎn)單、快捷、有效、創(chuàng)傷小為原則。以解除病因、挽救生命為目的,綜合考慮病人的年齡,全身狀況、有無(wú)合并癥等因素妥善選擇治療方法。
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