重型顱腦損傷的治療體會

胡凱

【摘要】目的：重型顱腦損傷患者的死亡率高，病情嚴重復(fù)雜，病變進展迅速，如果延誤診治或處理不當可導(dǎo)致嚴重的不良后果。選取襄陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院2006年1月至2016年1月收治的516例重型顱腦損傷的臨床資料進行整理分析?？偨Y(jié)重型顱腦損傷臨床治療中的經(jīng)驗和教訓(xùn)，指導(dǎo)降低重型顱腦損傷患者的死亡率，提高生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷；治療體會

【中圖分類號】R651.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）06-0-01

1.臨床資料

1.1 一般資料 男性385例，女性131例。年齡8月至82歲，其中20～40歲占63.3%，表明重型顱腦損傷以青壯年居多。

1.2 損傷原因 車禍傷302例（58.53%），摔倒傷151例（29.26%），打傷26例（5.04%），砸傷18例（3.49%），銳器傷7例（1.36%），其他12例（2.33%）。

1.3 損傷類型 開放性顱腦損傷136例（26.74%），其中腦組織外溢47例（9.11%），有熊貓眼征、耳鼻出血或腦脊液漏等明顯顱底骨折者36例（6.98%）；閉合性顱腦損傷380例（73.26%）。

1.4 臨床表現(xiàn) 此組病例都出現(xiàn)昏迷，時間6小時以上，GCS6-8分326例（63.2%），GCS3-5分190例（36.8%），其中115例患者出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大（顳葉鉤回疝），78例出現(xiàn)呼吸循環(huán)紊亂（枕骨大孔疝）。

1.5 CT掃描 494例例行頭顱CT掃描，其中腦挫裂傷398例，顱內(nèi)血腫347例，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血118例，廣泛顱骨骨折264例，腦干損傷59例。

1.6 顱外合并癥 有113例患者合并其他部位損傷（21.9%），其中頜面部損傷4.7%，四肢骨折8.57%，血氣胸和肺挫傷4.23%，腹部內(nèi)臟損傷1.61%，脊柱脊髓損傷0.81%。

1.7 并發(fā)癥 共計105例（20.3%），其中以消化道出血（6.7%）、肺部感染（5.2%）、外傷性癲癇（43%）居多。

1.8 治療 手術(shù)治療196例（38%），非手術(shù)治療320例（62%）。116例呼吸道分泌物多予行氣管切開；52例因呼吸頻率和幅度不足，予行氣管插管呼吸機輔助呼吸。

1.9 預(yù)后判斷 按GOS評分進行預(yù)后判斷。分為良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。

2.結(jié)果

本組516例，恢復(fù)良好96例（18.6%），中殘99例（19.2%），重殘128例（24.8%），植物生存62例（12%），死亡131例（25.4%）。131例死亡原因：嚴重腦挫傷和顱內(nèi)高壓導(dǎo)致死亡29.2%，原發(fā)性腦干損傷和下丘腦損傷21.8%，肺部感染18.6%，腎功能不全6.5%，創(chuàng)傷性休克5.8%，顱內(nèi)感染3.7%，消化道出血4.3%，其他10.1%。

3.討論

3.1 重型顱腦損傷約占顱內(nèi)損傷的20%，其死亡率居臨床報道在25%以上[1]，是顱腦損傷救治的重點，與本組病例的死亡率相符。重型顱腦損傷死亡的原因主要是嚴重的腦損傷及顱內(nèi)血腫所致顱內(nèi)高壓；嚴重的原發(fā)及繼發(fā)腦干損傷；各種原因?qū)е碌闹委煏r機延誤及處理不當，以及嚴重的合并傷或嚴重的并發(fā)癥。

3.2 加強現(xiàn)場與院前急救 盡量縮短院外時間，給予吸氧并保持呼吸道通暢，盡快補足血容量，糾正低血壓，維持有效血液循環(huán)，止血及傷肢固定，及時處理開放性氣胸等。

3.3 早期診斷 隨著頭顱CT的廣泛應(yīng)用，重型顱腦損傷的診斷并不困難，但要注意密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并行頭顱CT檢查，并注意合并傷的診斷，盡量縮短確診至治療的時間，減少繼發(fā)性腦干傷，是提高生存率的關(guān)鍵。

3.4 及時去除病因，迅速降低顱內(nèi)壓 若已確診顱內(nèi)血腫、嚴重腦挫傷、顱骨凹陷性骨折應(yīng)盡早開顱清除血腫，去骨瓣減壓或腦室外引流，即便呼吸停止也要快速插管。復(fù)蘇后積極手術(shù)。本組5例來院已呼吸停止，經(jīng)復(fù)蘇后手術(shù)，其中2例術(shù)后恢復(fù)自主呼吸植物生存，3例死亡。切不可延誤手術(shù)時機，要掌握手術(shù)指征，必要時去大骨瓣減壓（去骨瓣范圍超過一個或跨越兩塊顱骨或6cm×6cm以上）或雙側(cè)均衡減壓。若一側(cè)腦挫傷，另一側(cè)顱內(nèi)血腫，需先行腦挫傷側(cè)去骨瓣減壓，再行對側(cè)顱內(nèi)血腫清除術(shù)。

3.5 積極治療合并傷 隨著重傷因素的增加，重型顱腦損傷患者合并其他臟器的損傷增加，同時也加重了顱腦損傷的程度。合并四肢骨折者要注意創(chuàng)傷性休克的治療。合并胸外傷要注意血氣胸和肺挫傷的治療，防范成人呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。胸腹腔臟器損傷要注意出血性休克的治療。必須優(yōu)先處理危及生命的損傷。

3.6 及時行氣管切開 可解除咽喉部呼吸道梗阻，減少誤吸，減少呼吸道死腔，易于排痰護理[2]，減少肺部并發(fā)癥，必要時呼吸機輔助呼吸，可切斷缺氧的惡性循環(huán)，防治呼吸衰竭和腦缺氧。

3.7 防治并發(fā)癥 如肺部感染、高熱、循環(huán)衰竭、應(yīng)激性潰瘍和水電解質(zhì)紊亂。積極救治早期嚴重并發(fā)癥，如肺炎、胃出血和低血壓。

3.8 嚴密觀察，CT復(fù)查 傷后6小時內(nèi)檢查的頭顱CT并不能反映重型顱腦損傷的顱內(nèi)血腫及腦組織的動態(tài)變化，而傷后6小時及3天內(nèi)復(fù)查頭顱CT則能較全面的反映病情的變化[3]。非手術(shù)治療患者要密切觀察病情變化，隨時行CT檢查，必要時及早行隨時治療。要高度警惕遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，需及時處理。

3.9 非手術(shù)治療貫穿整個治療過程 急性期使用脫水藥物降低顱內(nèi)壓，防治感染，止血。使用神經(jīng)保護性藥物，防止應(yīng)激性潰瘍。早期使用抗癲癇藥物預(yù)防癲癇。支持治療?；謴?fù)期采用綜合性治療，包括藥物、理療、體療、心理治療、中醫(yī)中藥、針灸等，使神經(jīng)功能逐步代償、恢復(fù)，全身體質(zhì)好轉(zhuǎn)，提高生活質(zhì)量，減少殘疾，改善預(yù)后。

總結(jié)我們體會早期診斷，及時恰當?shù)木C合治療，可降低重型顱腦損傷的死亡率及提高生存質(zhì)量。

參考文獻

[1]劉海山.急性重型顱腦損傷救治體會[J].中國保健營養(yǎng)，2016，26（12）：99.

[2]曠麗平.重型顱腦損傷患者氣道護理體會[J].中國保健營養(yǎng)，2017，27（7）：206-207.

[3]陳笑平.急性顱腦損傷CT檢查160例回顧性分析[J].工企醫(yī)刊，2011，24（4）：8-9.