門診疾病診斷名稱規(guī)范化研究

李婧楠++++++段清川++++++趙金順++++++劉晶++++++陳劍銘++++++夏志偉

[摘要] 目的 分析門診疾病診斷名稱的不規(guī)范診斷類型，探討規(guī)范醫(yī)師書寫診斷名稱的有效措施。 方法 回顧性調(diào)查分析2007年9月～2014年3月北京大學(xué)第三醫(yī)院門診疾病診斷名稱書寫情況。 結(jié)果 導(dǎo)出的門診診斷中不規(guī)范診斷4804條，不規(guī)范診斷的類型包括將疾病名稱簡寫（137條）、書寫疾病的英文名稱（99條）、醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范（2021條）、診斷名稱的順序顛倒（24條）、診斷不明確或過于詳細（1143條）、書寫國際疾病分類中未標(biāo)明的具體解剖部位（1380條）。 結(jié)論 針對門診疾病診斷名稱的不規(guī)范類型，精準(zhǔn)培訓(xùn)臨床醫(yī)師對規(guī)范診斷的臨床思維習(xí)慣，研究改進疾病分類編碼，提高對衛(wèi)生信息化發(fā)展的支持。

[關(guān)鍵詞] 門診診斷；疾病名稱；規(guī)范；國際疾病分類

[中圖分類號] R197.323 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（c）-0064-04

[Abstract] Objective To analyze the type of non-standard diagnosis writing of outpatient diseases， and to explore the effective measures for physicians' writing standards. Methods A retrospective study was conducted on the outpatient disease diagnosis writing in Peking University Third Hospital from September 2007 to March 2014. Results There were 4804 non-standard outpatient diagnosis writing. The types of non-standard diagnosis could be divided into abbreviated disease name （137 items）， disease name written by English （99 items）， non-standardized medical terms （2021 items）， reversed the order of diagnostic name （24 items）， undefined or too detailed diagnosis （1143 items）， and written by non-classified anatomical site in ICD-10 （1380 items）. Conclusion In view of the irregular type of diagnosis writing of outpatient diseases， the clinicians should be trained to standardize the clinical thinking habits， improve the classification of diseases and promote the support of health information development.

[Key words] Outpatient diagnosis； Disease name； Specification； ICD-10

門診疾病診斷名稱規(guī)范化存在重大意義。許多疾病由于病因等原因可呈現(xiàn)出不同的發(fā)病規(guī)律，規(guī)范診斷名稱有利于管理部門掌握門診疾病發(fā)病規(guī)律，了解患者動態(tài)，合理調(diào)配人力，預(yù)防疾病，及時對疾病的大規(guī)模爆發(fā)做出相應(yīng)對策[1]。近幾年來，我國醫(yī)療費用增長過快的問題日益突出，隨著社會醫(yī)療保險全民化，門診按病種付費是各大醫(yī)療機構(gòu)的推廣方向[2]。因此，規(guī)范門診診斷名稱，使門診診斷統(tǒng)一化能規(guī)范醫(yī)院行為，減輕患者負擔(dān)。臨床醫(yī)師正確書寫疾病診斷名稱是做好疾病索引和疾病分類統(tǒng)計以及門診付費的關(guān)鍵，同時也是臨床醫(yī)師的基礎(chǔ)工作[3]。不同?？频尼t(yī)師側(cè)重點不同，在填寫門診診斷時標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，隨意性很大，因此要統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，以便了解醫(yī)師的診治水平及診治的規(guī)范性。同時也有利于與國際接軌，進行學(xué)術(shù)和業(yè)務(wù)交流[4]。國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）是依據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和解剖位置等特性，將疾病分門別類，使其成為一個有序的組合，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。ICD-10作為我國《疾病分類與編碼》的國家標(biāo)準(zhǔn)，在住院病案的疾病診斷中應(yīng)用廣泛，但在門診診斷中并不多見，故探討將國際疾病分類應(yīng)用于門診的疾病診斷[5-6]，從而統(tǒng)一醫(yī)師的診斷標(biāo)準(zhǔn)，使門診診斷名稱規(guī)范化。同時，也會在門診診療系統(tǒng)中添加國際疾病分類中沒有的常用門診診斷[7]。

1 資料與方法

分析2007年9月～2014年3月從北京大學(xué)第三醫(yī)院門診信息系統(tǒng)門診醫(yī)生工作站導(dǎo)出的門診診斷50 613條。逐條判斷診斷的規(guī)范性，將規(guī)范診斷留存，將存在問題的診斷按不同類型進行歸納，找出ICD中對應(yīng)此診斷的規(guī)范書寫名稱，并將修改結(jié)果反饋各科室相關(guān)醫(yī)師核查。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

在50 613條原始門診診斷中亂碼1758條，去除各科間的重復(fù)診斷32 155條，剩余診斷16 700條，下文中統(tǒng)稱為總診斷。總診斷中不規(guī)范診斷14 273條，占比85.47%；不規(guī)范的診斷中有9469條診斷是將2個或2個以上疾病名稱合并書寫，占比66.34%，逐條書寫的不規(guī)范診斷4804條，占比33.66%。

將逐條書寫的4804條不規(guī)范診斷分成6大類，分別為將疾病名稱簡寫、書寫疾病的英文名稱、醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范、診斷名稱的順序顛倒、診斷不明確或過于詳細、書寫國際疾病分類中未標(biāo)明的具體解剖部位。見表1。

2.2 門診疾病診斷名稱不規(guī)范分析

2.2.1 將疾病名稱簡寫

如“流腦”“藥流”“室速”“腔?！薄昂蟀l(fā)障”等。某些醫(yī)師為了簡便書寫，或在日常交流中習(xí)慣了使用疾病簡稱，導(dǎo)致在書寫門診診斷名稱時也使用疾病的簡稱，這樣的書寫是不規(guī)范的。

2.2.2 書寫疾病的英文名稱

如“COPD”“IVF”“ICSI術(shù)后”等。某些疾病的中文名稱比英文名稱復(fù)雜，例如COPD的中文全稱為慢性阻塞性肺疾病，相對英文而言中文較繁瑣，導(dǎo)致了某些醫(yī)師的不規(guī)范書寫[8]。

2.2.3 醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范

依據(jù)不規(guī)范診斷的特點，將醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范診斷分為以下5類，分別為醫(yī)學(xué)專業(yè)名詞書寫不規(guī)范、錯用語義相近的醫(yī)學(xué)名詞、添加不影響語義的名詞、錯用疾病名稱和將兩種疾病名稱寫作合并癥。見表2。

2.2.3.1 醫(yī)學(xué)專業(yè)名詞書寫不規(guī)范 包括解剖部位和疾病名稱的書寫不規(guī)范，通常是某些醫(yī)師用過于口語化的名稱書寫門診診斷。比較常見的包括：將“食管”寫作“食道”；將“足”寫作“腳”；將“髕骨軟骨軟化”寫作“髕骨軟化癥”等。

2.2.3.2 錯用語義相近的醫(yī)學(xué)名詞 主要問題是將“型”寫作“性”；還有將“病”“癥”“征”三個字混淆，“病”是普通意義上的疾病，“癥”指患者主觀描述的表現(xiàn)，“征”則是機體所發(fā)生的異常變化[9]。最常見的不規(guī)范診斷是將“綜合征”寫作“綜合癥”。

2.2.3.3 添加不影響語義的名詞 某些醫(yī)師在書寫診斷時常添加進某些副詞，如“性”“氏”等這些不影響語義的名詞，如將“沙門菌感染”寫作“沙門氏菌感染”等。還有某些醫(yī)師會添加重復(fù)的名詞，如將“瘢痕攣縮”寫作“瘢痕攣縮畸形”，使診斷語義重復(fù)。

2.2.3.4 錯用疾病名稱 某些醫(yī)師沒有正確理解疾病名稱的含義，例如“甲癬感染”這個診斷名稱，“甲癬”即為疾病名稱，而感染的應(yīng)是某種細菌或者病毒等，不應(yīng)出現(xiàn)感染某種疾病這樣的不規(guī)范診斷。

2.2.3.5 將兩種疾病名稱寫作合并癥 合并癥為由一種疾病的發(fā)展所引起的另一種疾病或癥狀。在門診診斷中，某產(chǎn)科醫(yī)師書寫“妊娠合并先天性疾病”這樣的診斷，先天性疾病即為患者出生就有的，并不是妊娠后引起的疾病，故不能合并書寫。

2.2.4 診斷名稱的順序顛倒

某些醫(yī)師書寫的診斷名稱醫(yī)學(xué)術(shù)語上沒有任何差錯，只是將詞語的位置順序改變了，多為將疾病分期寫在疾病名稱后面，如將“絕對期青光眼”寫作“青光眼絕對期”等；或?qū)⒓膊〉某潭葘懺诩膊∶Q后面，如將“輕度子癇前期”寫作“子癇前期輕度”等。

2.2.5 診斷不明確或過于詳細

依據(jù)不規(guī)范診斷的特點，將診斷不明確或過于詳細的不規(guī)范診斷分為以下5類，分別為未標(biāo)明疾病具體部位、未標(biāo)明疾病性質(zhì)、診斷名稱過于籠統(tǒng)、未標(biāo)明特殊狀態(tài)和診斷過于詳細。見表3。

2.2.5.1 未標(biāo)明疾病具體部位 某些醫(yī)師只寫出疾病名稱，未標(biāo)明具體部位，如“神經(jīng)麻痹”“肌肉損傷”“淋巴瘤”“疝”“韌帶損傷”“血管瘤”“神經(jīng)根炎”等。這類不規(guī)范診斷主要集中在神經(jīng)、腫瘤、肌肉或韌帶等部位，這些部位的分類較細，某些醫(yī)師在書寫疾病名稱時不夠詳細。

2.2.5.2 未標(biāo)明疾病性質(zhì) 某些醫(yī)師只寫出疾病名稱，未標(biāo)明疾病性質(zhì)。某些疾病可分為急性或慢性，如“胎兒宮內(nèi)窘迫”等。某些疾病有先天性和后天性之分，如“平足”“二尖瓣畸形”“漏斗胸”“喉喘鳴”等。某些疾病分創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性，如“顱內(nèi)出血”等。某些疾病還有更細的分類，如“色弱”，分為綠色弱、紅色弱、藍色弱。

2.2.5.3 診斷名稱過于籠統(tǒng) 某些疾病的診斷較為詳細，包括疾病的部位、性質(zhì)、分型、分期、細菌或病毒種類等，醫(yī)師在書寫這些疾病時應(yīng)把具體內(nèi)容寫完全。如“燒傷”要寫出具體部位、燒傷程度、燒傷面積的估算、由何種物質(zhì)引起的燒傷等。

2.2.5.4 未標(biāo)明特殊狀態(tài) 某些患者屬于特殊人群，應(yīng)標(biāo)明其特殊狀態(tài)，例如產(chǎn)科的患者，應(yīng)標(biāo)明妊娠狀態(tài)，如“羊水過多”應(yīng)為“妊娠合并羊水過多”；兒科的患者，應(yīng)標(biāo)明新生兒或嬰兒，如“驚厥”應(yīng)為“新生兒驚厥”或“嬰兒驚厥”。

2.2.5.5 診斷過于詳細 某些醫(yī)師將疾病描述的極其詳細，這樣的診斷并沒有必要。例如產(chǎn)科的“雙胎妊娠”，診斷時又細化寫出“雙胎妊娠（單絨毛膜雙羊膜囊）”“雙胎妊娠（雙絨毛膜雙羊膜囊）”“雙胎妊娠（單絨毛膜單羊膜囊）”；例如呼吸科的“慢性支氣管炎急性發(fā)作”還細化寫成“慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作”。

2.2.6 書寫國際疾病分類中未標(biāo)明具體解剖部位

國際疾病分類中對解剖部位的描述并不詳盡，如除了呼吸系統(tǒng)和心臟有左右的劃分，其他部位并無左右的細分。運動醫(yī)學(xué)是我院的?？婆c強項，所以運動醫(yī)學(xué)的醫(yī)師在書寫門診診斷時，并不局限在國際疾病分類中標(biāo)出的解剖部位，他們會更細化地檢查并寫出具體的解剖部位，如“跖骨關(guān)節(jié)病”，醫(yī)師會具體診斷出“雙足第二跖趾關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病”；“腱鞘炎”，醫(yī)師會具體診斷出“右肱二頭肌腱長頭腱鞘炎”。

3 討論

3.1 產(chǎn)生上述問題的原因

3.1.1 門診的就診特點

由于門診診療系統(tǒng)允許醫(yī)師自由錄入，且來門診就診的患者年齡跨度大、病情相對復(fù)雜[10]，不似住院患者的就診目的那么單一，醫(yī)師的工作量大、任務(wù)重、時間緊，導(dǎo)致醫(yī)師在書寫時會按照自己的固有習(xí)慣，而這些習(xí)慣有些是不規(guī)范的。

3.1.2 缺乏國際疾病分類的相關(guān)知識

臨床醫(yī)師對國際疾病分類比較陌生，缺乏國際疾病分類的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，部分醫(yī)師對本科疾病還能規(guī)范書寫，但對于其他專科疾病還不太熟悉[11]，導(dǎo)致書寫的疾病診斷名稱不規(guī)范。

3.2 如何加強門診診斷名稱規(guī)范化

3.2.1 加強國際疾病分類的學(xué)習(xí)

讓臨床醫(yī)師充分熟悉國際疾病分類，掌握疾病編碼的具體要求。請專人為臨床醫(yī)師講解，舉辦臨床診斷與國際疾病分類知識講座。針對出現(xiàn)頻率較高的常見的問題給予重點講解，以便臨床醫(yī)師正確書寫疾病診斷名稱。也可定期舉行規(guī)范名稱書寫競賽，根據(jù)臨床醫(yī)師所在科室以及在各科均應(yīng)用廣泛的疾病名稱，讓其挑出規(guī)范的疾病名稱，并給予高分獲得者一定的獎勵。

3.2.2 培養(yǎng)醫(yī)師規(guī)范的臨床思維習(xí)慣

要求臨床醫(yī)師在日常交流和教學(xué)中就做到嚴(yán)格使用疾病的規(guī)范名稱，避免使用口語化和不規(guī)范的疾病名稱，改變和糾正多年來臨床醫(yī)師對疾病診斷書寫不規(guī)范的習(xí)慣[12]，這樣在書寫門診診斷時就能應(yīng)運自如。另外，要從醫(yī)學(xué)教育入手，對醫(yī)科類大學(xué)或?qū)I(yè)的學(xué)生進行有關(guān)疾病命名及分類的基礎(chǔ)知識教育，對于有教學(xué)任務(wù)的醫(yī)師更要培養(yǎng)其規(guī)范的臨床思維習(xí)慣。

3.2.3 改進醫(yī)院診療系統(tǒng)，并定期維護

為方便醫(yī)師工作，完善門診診療系統(tǒng)，對于國際疾病分類中未編碼的而在門診診斷中較常見的疾病名稱，病案科會添加到門診診療系統(tǒng)中[13]。另外，病案科會給醫(yī)師一定的時間熟悉規(guī)范的疾病名稱，之后將門診診療系統(tǒng)鎖定，無特殊情況下不允許醫(yī)師在出診時自定義門診診斷，而都將從門診診療系統(tǒng)中選擇診斷名稱[14]。同時，病案科也會配備專員，定期對門診診療系統(tǒng)進行維護，將診療系統(tǒng)中沒有的診斷名稱添加進去[15]。

3.2.4 加強病案人員的專業(yè)培訓(xùn)

病案人員應(yīng)通過國際疾病分類的培訓(xùn)，完善醫(yī)學(xué)知識和編碼水平，提高疾病分類的準(zhǔn)確性，確保病案統(tǒng)計的質(zhì)量，使臨床診斷更具科學(xué)性和實用性，為醫(yī)院病案管理提供準(zhǔn)確的信息及優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[16]。病案人員應(yīng)定期檢查門診診斷出現(xiàn)的問題，及時通知相關(guān)科室，監(jiān)督臨床醫(yī)師修正不規(guī)范的診斷名稱。同時，與臨床醫(yī)師及時商榷和探討，將必要的診斷名稱添加到診療系統(tǒng)中，方便臨床醫(yī)師使用。

3.3 國際疾病分類應(yīng)用在門診診斷的缺陷

3.3.1 初診患者未明確診斷

國際疾病分類是為住院病歷而建立的系統(tǒng)，因此疾病名稱為確切診斷。而在門診診斷中，由于初來門診看病的患者只有主訴，沒有經(jīng)過嚴(yán)格的客觀檢查，所以醫(yī)生不能準(zhǔn)確判斷患者的疾病，需要等確切的化驗或檢查結(jié)果出來后再做明確診斷，即會出現(xiàn)疾病名稱加待查。常見的有腹痛待查[17]、嘔吐待查等。

3.3.2 無疾病名稱加復(fù)查

門診接待的患者中，有一部分是做完手術(shù)，需要來院復(fù)查或繼續(xù)用藥的患者。這部分患者不需要再住院檢查或開藥，所以國際疾病分類中，鮮少有復(fù)查的疾病名稱規(guī)范。而這類患者在門診中很常見，因此為了統(tǒng)一醫(yī)生的診斷名稱，可以考慮將這部分疾病以大類劃分，不用寫出具體手術(shù)名稱，而寫成某科復(fù)查或術(shù)后，例如眼術(shù)后、腫瘤復(fù)查等。

3.3.3 腫瘤疾病的命名章節(jié)無病理學(xué)分型和分期

國際疾病分類中只將腫瘤分為良性和惡性，無病理學(xué)分型和分期[18]。腫瘤疾病尤其是惡性腫瘤，分期是評價體內(nèi)惡性腫瘤的數(shù)量和位置的過程，即描述惡性腫瘤的嚴(yán)重程度和受累范圍。病理學(xué)根據(jù)腫瘤細胞的形態(tài)及組織結(jié)構(gòu)特征分為不同的亞型。了解腫瘤的分型和分期，可以幫助醫(yī)生制訂相應(yīng)的治療計劃并了解疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。同時也有助于為患者制訂更有針對性的臨床試驗方案。

3.3.4 目前的ICD-10標(biāo)準(zhǔn)編碼只保留類屬性，信息損失大

類目和亞目的名稱或描述與臨床診斷名稱脫節(jié)，可以在門診系統(tǒng)中加入實時分層診斷體系，由疾病標(biāo)準(zhǔn)編碼最為大類，在大類下下列臨床診斷名稱，可選取或自動關(guān)聯(lián)本科醫(yī)師頻繁運用的診斷[19]，這需要編碼員、臨床醫(yī)師及信息中心人員通力合作，并在模塊化的同時根據(jù)臨床需要實時同步添加細目。

3.3.5 部分診斷無編碼

在導(dǎo)出的門診診斷中，有極少一部分疾病名稱、合并癥或并發(fā)癥，在國際疾病分類中找不到對應(yīng)的編碼[20]。病案人員會向與臨床醫(yī)師咨詢，查看是書寫問題或是國際疾病分類中確定無此疾病名稱的編碼。若是書寫問題，病案人員將通知臨床醫(yī)師改正，并加強此類疾病名稱的學(xué)習(xí)；若是確定無此疾病的編碼，病案人員會向權(quán)威人士請教，確定出規(guī)范疾病名稱的書寫，將其加入到門診診療系統(tǒng)中。

4 結(jié)論

正確書寫門診疾病診斷名稱是臨床醫(yī)師的基本素質(zhì)，更是臨床醫(yī)師應(yīng)著重加強的基本功。本研究根據(jù)2014年3月13日之前導(dǎo)出的門診診斷，不規(guī)范的疾病名稱數(shù)量和種類繁多，醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范是其中所占比例最大的一類，由此可見加強臨床醫(yī)師對疾病分類學(xué)習(xí)和了解的重要性，要求臨床醫(yī)師掌握主要診斷的選擇原則和疾病診斷的書寫規(guī)范是當(dāng)務(wù)之急。目前隨著醫(yī)療保險政策的不斷完善，醫(yī)師正確書寫疾病名稱尤為重要，診斷名稱書寫的是否準(zhǔn)確、完整和規(guī)范將影響到患者對醫(yī)院醫(yī)療費用的支付。疾病診斷的規(guī)范書寫也可以提高醫(yī)院醫(yī)療、科研、教學(xué)和管理質(zhì)量，提高各項統(tǒng)計指標(biāo)的準(zhǔn)確度。同時，病案人員也會加強學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識以及病案管理知識，增強自身的分析能力和解決能力，發(fā)現(xiàn)問題及時和臨床醫(yī)師請教和溝通，尤其對于新出現(xiàn)的疾病，要和臨床醫(yī)師規(guī)范名稱，并添加到醫(yī)生工作站的診斷選擇中，使門診診療系統(tǒng)和疾病診斷名稱越來越準(zhǔn)確、完整、科學(xué)。

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