提高小兒靜脈穿刺成功率方法研究

林涵真+危麗華+謝真紅

【中圖分類號】R720.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）06-00-01

臨床中，小兒給藥的重要途徑之一為靜脈穿刺輸液[1]，但在整個穿刺過程中，小兒的靜脈血管較為細(xì)小，難以確定穿刺位置，因此在穿刺時患兒出現(xiàn)怕痛、好動、無知等情況，患兒心理上存在對穿刺恐懼的心理反應(yīng)，導(dǎo)致無法配合醫(yī)護(hù)人員的穿刺工作。同時，患兒家屬因希望患兒快速擺脫疾病、早日康復(fù)的心情，因此，小兒靜脈穿刺的成功問題已成為護(hù)患人員所關(guān)注的重點(diǎn)問題[2]。本文主要通過護(hù)理相關(guān)理論和臨床實(shí)踐，對小兒靜脈穿刺經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜述。

1.穿刺前準(zhǔn)備工作

1.2 護(hù)理人員素質(zhì)小兒靜脈穿刺技術(shù)操作與成人靜脈穿刺技術(shù)無多大差異，成人能自覺地配合，小兒則有部分的或完全的是強(qiáng)迫的，所以要求護(hù)理人員的小兒靜脈穿刺技術(shù)，必須熟練精湛，盡量做到一針見血。現(xiàn)在的患兒多為獨(dú)生之女，陪伴的人較多，家長過高的要求和對護(hù)理工作的不理解，都會給護(hù)士帶來一定的壓力。操作過程中由于患兒的哭鬧，家長易產(chǎn)生不滿情緒，遷怒于護(hù)士，面對這樣的情況，我們應(yīng)當(dāng)理解他們的心情，避免與他們發(fā)生爭吵。在技術(shù)操作中，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，提高一次成功率。多與家長進(jìn)行有效的溝通，取得患兒和家長的理解和信任，從而改善護(hù)患關(guān)系[3]。

1.3 在行小兒頭皮靜脈穿刺時，特別是初生嬰兒的頭皮靜脈穿刺，光線強(qiáng)刺激頭皮充血明顯，白天易選擇光線充足的地方；陰雨天和夜間使用瓦數(shù)較大的日光燈置于操作者右前上方，距穿刺部位45～50cm高度為佳。此時，光線較適宜，靜脈暴露，易看清楚，穿刺易成功[4]。

1.4 穿刺前準(zhǔn)備工作一定要做充分，用物要備齊且放在穿刺者便于拿取的地方?；純阂潭ê茫詈糜凶o(hù)士協(xié)助固定，選擇頭皮靜脈穿刺時，一人站在患兒一側(cè)或腳邊，用身子壓住孩子雙下肢，用雙手掌托住、抵緊孩子的臉，而不是抱住孩子的頭這樣會限制護(hù)士的手進(jìn)行穿刺操作，固定者前臂及肘部壓住孩子雙上肢于孩子身體兩側(cè)。選擇手背靜脈穿刺時，讓家長將患兒抱在腿上，用自己的大腿夾住患兒雙大腿，打針的手伸向護(hù)士，另一手夾于腋下，一定要固定好肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)，不能讓患兒的手自由收縮。打腳時，同法夾住患兒一條腿，一定要固定好患兒膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)，不能讓患兒亂蹬[5]。

2.血管的選擇

2.1 一般首選粗、直、易固定的額正中靜脈，也可選擇額前毛細(xì)血管、眶上靜脈、額淺靜脈及顳淺靜脈，顱骨縫間靜脈、耳后靜脈、手、足背靜脈、甚至頸靜脈等。針對不同的血管，其穿刺手法也不同[6]。

2.2 選擇靜脈穿刺點(diǎn)的具體方法有：①看：給患兒穿刺前需要選擇清晰、粗直、彈性好的血管。②摸：一些患兒的血管細(xì)小，難以辨別，這時就需要用指尖順靜脈走向探摸，發(fā)現(xiàn)有彈性時再研究血管的走向、深淺、粗細(xì)、滑動程度。③指壓手推法。④熱敷法：可以使得局部組織溫度升高，改善血液循環(huán)，使血管擴(kuò)張、靜脈充盈、暴露。⑤低瓶高吊法。⑥對脫水的患兒一般回血都不明顯，可先用注射器接頭皮針注射，當(dāng)感覺穿刺成功但又不見回血時，可以用左手回抽注射器見回血后再推進(jìn)少許鹽水證明無滲漏后固定針頭[7]。

3.使血管充盈的技巧

3.1 穿刺點(diǎn)兩端擠壓法：（1）操作前應(yīng)做好解釋工作，告知擠壓的作用，使患兒及家屬理解擠壓的作用并積極配合。（2）擠壓時操作者從患兒腋下或胭窩處開始雙手環(huán)握穿刺肢體逐步向下擠壓至穿刺部位上端扎壓脈帶處，約距穿刺點(diǎn)6cm處，扎好壓脈帶后放松；再擠壓穿刺點(diǎn)下方部位，把患兒大拇指放于掌心處伸直五指半握狀，操作者握住手指或腳趾由遠(yuǎn)心端向近心端擠壓至穿刺點(diǎn)2～5cm處，再輕拍穿刺部位，使血管充盈。如一次不能使血管充盈，此法可重復(fù)使用，以穿刺點(diǎn)上端肢體的擠壓為主，直至血管充盈[8]。

3.2 二次結(jié)扎止血帶方法：首先選擇穿刺血管，在穿剌部位上方6cm處結(jié)扎一次止血帶停留約20秒鐘左右，立即松開止血帶，使血液迅速回流，待皮膚顏色恢復(fù)正常（約20秒鐘左右），重新在原部位再次結(jié)扎止血帶，此時血管明顯比結(jié)扎一次止血帶充盈度好，于此時進(jìn)行穿剌，成功率極高，家長及患兒較滿意[9]。

3.3 扎兩根止血帶法：在進(jìn)行手背靜脈穿刺時，1根止血帶扎在2～5指的第1節(jié)指節(jié)處，另1根扎在腕關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)穴處，然后進(jìn)行靜脈穿刺。在進(jìn)行足背靜脈穿刺時，1根止血帶扎在足部1～5中跖骨小頭處，另1根扎在踝關(guān)節(jié)的內(nèi)踝上6cm處。扎2根止血帶的優(yōu)點(diǎn)是針對不能主動進(jìn)行握拳的患兒來說，具有代替握拳的作用，同時能夠使得局部血管充分充盈度[10]。

3.4 熱敷可采用40～45℃熱水放入盆中，把小孩的雙手掌或雙足放入盆內(nèi)浸泡10～15min，始終保持盆內(nèi)熱水的溫度。此方法比用熱水袋熱敷效果好并且見效快[10]。

3.5 穿刺前將手背均勻涂擦95%酒精，50%的硫酸鎂或2%的山莨菪堿擬輸液的部位3分鐘后，再用小毛巾濕熱擬輸液輸液部位，可使表淺小靜脈迅速充盈[11]。

4.合理選擇進(jìn)針手法

4.1 根據(jù)進(jìn)針時針頭與皮膚所成角度不同，分為直刺法與斜刺法。直刺法是指在欲穿刺的靜脈上，針頭與皮膚成10°～15°，針頭斜面向上，通過皮膚將針頭直接刺入靜脈，適合小兒頭皮靜脈，手背及足背淺靜脈。斜刺法是指在欲穿刺的靜脈旁側(cè)距靜脈約1cm～1.5cm處，針頭與皮膚成20°～30°，將針頭刺入皮下，然后在皮下潛行0.8cm～1cm后再刺入靜脈，適于肘靜脈、大隱靜脈及較大靜脈等[12]。

4.2 一般靜脈穿刺法

4.2.1 嬰幼兒：①額正中靜脈：比較粗，易于固定，繃緊皮膚后20°～30°進(jìn)針，針頭斜面刺破皮膚后，針頭行于皮下時角度變小，刺入血管時角度改為10°～15°。但額正中靜脈易外滲，逆行進(jìn)針可克服此缺點(diǎn)。②顳靜脈：較粗，能看清靜脈者由淺入深進(jìn)行穿刺，開皮時較淺，回血后向前略平行推進(jìn)，后固定?？床磺屐o脈者可用食指觸摸，能摸到靜脈溝，根據(jù)血管走行在手指引導(dǎo)下進(jìn)針，刺入血管后可有通暢感，即為成功。③耳后靜脈及枕靜脈：血管多表淺，管壁薄而脆，應(yīng)小角度，淺進(jìn)針。④大隱靜脈：扎止血帶不要太遠(yuǎn)，約在穿刺點(diǎn)上4～5cm。較胖的孩子除外，止血帶應(yīng)往遠(yuǎn)端扎，如手感彈性不清，可按其血管斜內(nèi)上方走行的解剖特點(diǎn)，由淺入深進(jìn)針，進(jìn)針角度30°～45°，較胖的患兒進(jìn)針應(yīng)稍深些。⑤手背、足背靜脈：如高熱、休克等患兒末梢循環(huán)不良時多不采用，足背血管多表淺，應(yīng)以10°～15°角進(jìn)針。⑥毛細(xì)血管：如眶上靜脈。表淺、有彎曲，穿刺時應(yīng)選擇一段無彎曲的血管，5°～10°角進(jìn)針，緩刺緩行，以防刺破血管。⑦顱骨骨縫穿刺法：用手摸準(zhǔn)患兒顱骨骨縫后，剃去局部頭發(fā)，行常規(guī)消毒，將左手拇指、示指分開，繃緊穿刺部位皮膚，右手持頭皮針取15°，在骨縫中間穿刺見回血即可[13]。

4.2.2 四肢靜脈，以30°～40°角快速刺入針頭斜面后，按壓針尾縮小到15°角左右，同時減慢速度，沿靜脈潛行刺入，見回血后再進(jìn)針少許。對于肥胖的患兒，大隱靜脈較深且易滑動，以50°～60°角刺入針頭斜面后，按壓針尾30°～40°角沿血管走向快速刺入，見回血后勿再進(jìn)針。對長期接受輸液，穿刺特別困難的肥胖兒，可選擇足底內(nèi)側(cè)血管，選用5號半的針頭，讓患兒大腿外旋，左手持針柄以15°角沿血管緩慢進(jìn)針，見回血后，用左手拇指內(nèi)側(cè)托住針柄，右手粘膠布[14]。

4.3 小兒穿刺的難點(diǎn)及對策

4.3.1 脫水的患兒發(fā)熱出汗、腹瀉、禁食、全身末梢循環(huán)差等原因，致血容量不足，穿刺時常無回血，誤認(rèn)為穿刺未成功，這一類患兒穿刺時可輕輕挑起血管前壁，輕柔進(jìn)針，以免刺透血管，脫水不見回血時不要急于拔針，可在穿刺點(diǎn)上方擠壓一下，或者輕輕擠壓一下頭皮靜脈管，即可見到回血，也可用5ml注射器抽取生理鹽水，與頭皮針或者留置針連接，針頭斜面刺入皮膚后助手可將注射器回抽，負(fù)壓狀態(tài)，穿刺成功[15]。

4.3.2 肥胖的患兒因皮下脂肪組織厚，四肢靜脈不易顯露出來，給穿刺增加了難度，首先穿刺者應(yīng)保持良好的情緒，沉著穩(wěn)定，去除急躁心里這是穿刺成功的重要因素，其次選擇適當(dāng)?shù)姆椒ǎw位，穿刺位，及寬敞明亮的地方，讓患兒平臥，用左手掌心緊緊固定患兒頭頂部，用拇指和食指在患兒的前額靜脈的兩側(cè)向中心方向擠，會見到一條靜脈血管隆起，就可常規(guī)進(jìn)行穿刺[15]。

4.3.3 營養(yǎng)不良及早產(chǎn)兒這類患兒身體素質(zhì)原因血管較脆，彈性差，皮膚皺褶較多，所以應(yīng)選擇頭皮靜脈如：額正中靜脈、顳淺靜脈，剃凈穿刺部位的毛發(fā)，用小號針頭邊進(jìn)針邊輕輕抽回血，見血即可。

4.3.4 復(fù)診穿刺次數(shù)多這類患兒原針孔出現(xiàn)硬結(jié)或血液外滲等，造成血管破壞可選擇內(nèi)踝部位大靜脈穿刺[15]。

4.4 如患兒腹瀉、高熱等血容量不足時，可采用輸液管下部返折法或調(diào)節(jié)器高調(diào)法增加靜脈血管內(nèi)的壓力差，形成較高的負(fù)壓；低瓶高調(diào)法形成虹吸作用，利于回血。進(jìn)針后無回血，不要急于拔針，進(jìn)針有落空感時，視頭皮針與軟管連接處小氣泡移動情況考慮，小氣泡移動，證明已入血管；沒有動，可輕輕擠捏軟管，見回血后沿血管走向再進(jìn)少許。對于皮膚較黑、肥胖患兒，用手觸摸血管彈性或按解剖位置來找，固定后用手指甲輕壓皮膚留下痕跡，便于掌握靜脈走向[16]。

4.5 如果選擇的要穿刺的靜脈較短≤lcm時用的是5號半針頭時可在距靜脈0.8～lcm處進(jìn)針，這樣針頭的2/3都刺入皮內(nèi)好固定不易滾針。如所選穿刺靜脈較長較粗可在距靜脈0.3cm處進(jìn)針.不可在靜脈中間進(jìn)針[17]。

4.6 一般針頭進(jìn)入血管后即見回血，或有阻力減少落空感，如果未見回血，可用注射器抽吸。如誤入動脈則回血呈沖擊狀，推藥阻力大，且局部皮膚迅速呈枝丫狀蒼白，患兒哭鬧尖叫時應(yīng)迅速拔針，并壓迫2min左右以防止出血過多。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，重新選擇血管，對長期輸液的患兒，應(yīng)從遠(yuǎn)端小血管開始穿刺后逐步上移，血管交替使用[18]。

5.固定

5.1 頭皮靜脈穿刺成功后，左手拇指固定針柄或輕輕撐起針柄，也可使左手拇指下移，固定近針側(cè)的軟管，其余四指固定患兒頭部，同時擦干針頭周圍的消毒液、汗液。右手松開針柄后迅速用第一條膠布固定，以免針頭在血管內(nèi)移位或脫出血管，造成穿刺失敗。第二條膠布交叉固定壓在第一條膠布兩邊，防止針柄擺動。將連接針頭的軟管向上盤起用第三條膠布固定。然后將頭皮針?biāo)芰瞎軓澇伞癎”字型，將頭皮針管固定于外耳廓上，可起緩沖外力的作用。對于哭鬧或者出汗多的患兒，頭皮靜脈穿刺可采用環(huán)繞頭皮固定，取一長膠布，將膠布兩端各留3cm，患兒頭圍部分膠面對折，膠布繞頭圍一圈將患兒頭及下垂部分塑料管裹起來并繃緊。頭圍部分膠面對折可以防止膠布粘住患兒頭發(fā)，拔針過程中撕拉牽扯頭發(fā)造成疼痛。家長抱起患兒時，囑家長以喂奶姿勢從穿刺部位對側(cè)抱住小兒，將小兒的一手抱于腋下，扶住另一只手，防止小兒扯掉輸液針頭[19]。

5.2 四肢靜脈穿刺成功后，首先用一條短、寬的膠布固定針柄，一條帶有無菌棉球的膠布固定于穿刺點(diǎn)。第三條膠布略長一些交叉固定針柄兩側(cè)，壓住前兩條膠布。第四條膠布將頭皮針近端細(xì)管固定在適當(dāng)位置[20]。

5.3 靜脈留置針穿刺時，留置針套管不能完全進(jìn)入血管時，檢查針頭斜面是否緊貼血管壁。應(yīng)調(diào)整針頭位置或適當(dāng)改變肢體的位置，把留置針套管尾部輕輕抬高，保持同一水平直線上，利用棉球，墊在針身下方，使懸空的套管與穿刺點(diǎn)可以進(jìn)行托舉，這樣不管是前端針頭彎曲或是針頭緊貼血管壁導(dǎo)致的液體不滴，均可以得到解決了[21]。

6.小結(jié)

兒童是家長的掌上明珠，生病了家長是既焦慮又心疼，初次輸液的恐懼是每個患兒的心理反應(yīng)，表現(xiàn)有哭鬧、躲避、反抗不合作、睡眠障礙等。護(hù)士在工作中應(yīng)著裝整潔、面帶微笑，語氣溫和得體，要給患兒和家長留下了良好的第一印象；再加上嫻熟過硬的穿刺技術(shù)，就能讓患兒及家長產(chǎn)生信賴感和安全感，從而很好的配合治療[22]。

參考文獻(xiàn)

[1]李素梅.周圍靜脈穿刺失敗80例原因分析及護(hù)理對策[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（16）：90

[2]曾懿.小兒靜脈穿刺技巧體會[J].Medical Information.Jun.2016，29（17）：293

[3]李琳.小兒靜脈穿刺技術(shù)的體會[J].中國醫(yī)藥指南.2015，13（17）：69

[4]康暉.小兒靜脈穿刺成功的護(hù)理體會[J].心理醫(yī)生.2015，21（12）：162

[5]劉汝美.提高小兒靜脈穿刺成功率的體會[J].中國醫(yī)藥指南2014，12（16）：392

[6]王青蘭.小兒靜脈穿刺技巧的探討[J].醫(yī)藥前沿.2012，4：292

[7]趙利玲.如何提高小兒靜脈穿刺成功率[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘.2015，15（33）：29

[8]李志英.穿刺點(diǎn)兩端擠壓法應(yīng)用于小兒四肢靜脈穿刺的效果觀察[J].TODAY NURSE，January，2016，No.1：101

[9]李娜.二次結(jié)扎止血帶提升小兒靜脈穿剌率[J].中外健康文摘.2012，9（3）：208

[10]高學(xué)燕.提高小兒靜脈穿刺成功率的方法體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2014，30（25）：130

[11]劉艾明.如何提高小兒靜脈輸液穿刺成功率[J].醫(yī)藥前沿，2014，8：251

[12]周紅桂.小兒靜脈穿刺的體會[J].中國保健營養(yǎng)，2014，01（上）：329

[13]田勤菊，提高小兒靜脈穿刺成功率的護(hù)理體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2013，15（5）：319

[14]吳永娥.淺談小兒靜脈穿刺技巧[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（30）：85

[15]朱曉林.淺談小兒靜脈穿刺的難點(diǎn)問題及對策[J].飲食保健.2016，3（15）：138

[16]黃慧玲.提高小兒靜脈穿刺成功率的體會[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容.2014，5：560

[17]王英梅.小兒靜脈穿刺技巧[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2013，15（6）：347

[18]潘錦女.提高小兒靜脈穿刺成功率的方法及護(hù)理體會[J].中國中醫(yī)藥，2012年，10（05），115

[19]卜金鳳.小兒靜脈穿刺的固定方法[J].中國保健營養(yǎng)，2013，12（上）：7139

[20]陳曉鳳.小兒靜脈穿刺技巧探索[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2013，13（4）：280

[21]謝玉潔.靜脈穿刺留置針固定中棉球的妙用[J].當(dāng)代護(hù)士2016，7（上）：143

[22]覃菊英.如何提高小兒靜脈穿刺首次成功率[J].中國保健營養(yǎng)，2013，10（上）：5870