單肺通氣時間對食管癌術(shù)后急性呼吸衰竭的預(yù)防效果分析

湯興松，何明學(xué)

（四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，達(dá)州 635000）

單肺通氣時間對食管癌術(shù)后急性呼吸衰竭的預(yù)防效果分析

湯興松，何明學(xué)

（四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，達(dá)州 635000）

目的：探討不同單肺通氣（OLV）時間對食管癌術(shù)后急性呼吸衰竭的預(yù)防效果。方法：回顧性分析2014年4月～2016年4月醫(yī)院行經(jīng)左胸一切口食管癌切除術(shù)患者87例病例資料，ASAⅠ～Ⅱ級，術(shù)中均給予OLV，根據(jù)通氣時間分為A1組（ ＜ 2 h）26例、A2組（2～3 h）39例、A3組（ ＞ 3 h）22例。監(jiān)測3組OLV前（T1）、OLV 30 min（T2）、OLV 90 min（T3）、恢復(fù)雙肺通氣30 min（T4）點(diǎn)時二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2），比較血清超氧化物歧化酶（SOD）活性、丙二醛（MDA）濃、白介素-8（IL-8）水平、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平，記錄術(shù)后肺部并發(fā)癥、急性呼吸衰竭的發(fā)生率。結(jié)果：3組不同時間點(diǎn)PaCO2、PaO2比較差異無顯著性，但與T1點(diǎn)時比較，3組T2點(diǎn)時PaO2下降；與T2點(diǎn)時比較，T3～4點(diǎn)時PaO2上升，差異有顯著性。與T1點(diǎn)時比較，3組T2～3點(diǎn)時SOD下降，MDA、IL-8、TNF-α上升；與T2～3點(diǎn)時，3組T4點(diǎn)時SOD上升，MDA、IL-8、TNF-α下降，差異有顯著性；3組T4點(diǎn)時SOD、MDA、IL-8、TNF-α比較，差異有顯著性。A1組肺炎、肺不張的發(fā)生率高于A3組，差異有顯著性，3組急性呼吸衰竭發(fā)生率比較差異無顯著性。結(jié)論：OLV時間延長，尤其是超過3 h后，氧自由基生成和炎癥水平顯著增加，會增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

食管癌切除術(shù)；單肺通氣；呼吸衰竭；預(yù)防

經(jīng)左胸一切口食管癌切除術(shù)是治療食管下段食管癌的經(jīng)典術(shù)式，單肺通氣（one lung ventilation，OLV）在術(shù)中占重要地位，不僅能預(yù)防患側(cè)血液、痰液流向健側(cè)，還可預(yù)防術(shù)側(cè)肺萎縮，保證足夠的手術(shù)操作空間［1］。然而，OLV容易引起肺內(nèi)分流、肺缺血再灌注等，激活炎性反應(yīng)，導(dǎo)致急性肺損傷；加之術(shù)后患者存在不同程度的肺功能下降，可引起急性呼吸衰竭，是患者死亡的重要原因［2］。因此，如何預(yù)防食管癌術(shù)后急性呼吸衰竭是臨床重點(diǎn)關(guān)注問題。目前，術(shù)后持續(xù)OLV安全時限尚無明顯界定，臨床關(guān)于OLV時間對食管癌術(shù)后急性呼吸衰竭發(fā)生的影響尚不明確。對此，本文回顧性分析醫(yī)院食管癌切除術(shù)患者87例病例資料，比較OLV持續(xù) ＜ 2 h、2～3 h、 ＞ 3 h時肺部并發(fā)癥及急性呼吸衰竭發(fā)生情況，為臨床合理控制食管癌術(shù)中OLV時間提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年4月～2016年4月醫(yī)院行經(jīng)左胸一切口食管癌切除術(shù)患者87例作為研究對象，ASAⅠ～Ⅱ級，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前臨床病理診斷為食管中下段癌，均自愿接受左胸一切口食管癌切除術(shù)；②首次手術(shù)治療，且術(shù)前無放化療治療史；③術(shù)中采用持續(xù)心OLV。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙；②胸部手術(shù)史；③合并急慢性肺部炎癥、呼吸道感染疾病；④其他部位惡性腫瘤。根據(jù)通氣時間分為3組：A1組（ ＜ 2 h）26例、A2組（2～3 h）39例、A3組（ ＞ 3 h）22例。A1組中男性16例，女性10例，年齡32～75歲，平均（57.34±5.19）歲；體重42～73kg，平均（58.69±6.24）kg。合并呼吸疾病史2例，7例吸煙史。A2組中男性22例，女性17例，年齡34～77歲，平均（58.94±5.07）歲；體重41～70kg，平均（57.56±5.43）kg。合并呼吸疾病史4例，13例吸煙史。A3組中男性13例，女性9例，年齡34～75歲，平均（58.20±5.72）歲；體重41～74kg，平均（58.76±5.81）kg。合并呼吸疾病史1例，8例吸煙史。3組患者性別、年齡、體重、合并疾病、吸煙史例數(shù)比較差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法所有研究對象術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測生命體征。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)操作均由同一位麻醉醫(yī)師和同一胸外科手術(shù)醫(yī)師完成。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼5 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、異丙酚1～2 mg/kg，經(jīng)口插入左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管，并用纖維支氣管鏡確定導(dǎo)管位置，純氧吸入進(jìn)行機(jī)械通氣。術(shù)中麻醉維持：吸入2 %七氟醚，靜脈輸注瑞芬太尼0.05～0.10 μg/kg·min-1、異丙酚1～4 mg/kg·min-1，間斷注射順阿曲庫銨維持肌松。所有研究對象于開胸后開始OLV，呼吸參數(shù)：潮氣量（VT）6～8 ml/kg，吸入氧分?jǐn)?shù)（FiO2）1.0，呼吸比1：2，呼吸頻率（RR）14～16次/min，呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）維持30～45 mmHg。OLV通氣直至手術(shù)結(jié)束關(guān)胸前結(jié)束雙肺通氣。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄兩組平均OLV時間；②OLV前（T1）、OLV 30 min（T2）、OLV 90 min（T3）恢復(fù)雙肺通氣30 min（T4）分別抽取動脈血，進(jìn)行血?dú)夥治?，比較3組二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）變化；T1～4時采用黃嘌呤氧化酶法測定血清超氧化物歧化酶（SOD）活性，采用比色法測定丙二醛（MDA）濃度，試劑由南京建成生物公司提供；采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）測定白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平，試劑由加拿大YES公司提供；③所有病例術(shù)后2 d均復(fù)查胸片，記錄肺部并發(fā)癥發(fā)生率，統(tǒng)計由肺部并發(fā)癥引起的急性呼吸衰竭發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0中進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用（%）表示，3組比較采用Z檢驗(yàn)，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計量資料采用±s表示，三組內(nèi)比較采用多重測量方差分析，組間比較采用單因素方差分析。以P＜0.05提示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組平均OLV時間比較A組平均OLV時間為（102.34±9.34）min，A2組平均OLV時間為（151.67± 16.27）min，A3組平均OLV時間為（214.91±22.79）min。

2.2 3組各時間點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)及呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

3組不同時間點(diǎn)PaCO2、PaO2比較差異無顯著性（P＞0.05）；3組T2點(diǎn)時PaO2下降，T3～4點(diǎn)時有所上升，但與T1點(diǎn)時比較，差異有顯著性（P＜0.05），見表1。

表1 3組各血?dú)庵笜?biāo)及呼吸力學(xué)指標(biāo)比較比較

2.3 3組各時間點(diǎn)血清氧化應(yīng)激指標(biāo)及炎性指標(biāo)比較3組T2～3點(diǎn)時SOD水平下降，MDA、IL-8、TNF-α水平上升，T4點(diǎn)時SOD水平上升，MDA、IL-8、TNF-α水平下降。T4點(diǎn)時A1組SOD、MDA、IL-8、TNF-α水平與T1點(diǎn)時比較差異無顯著性（P＞0.05），A2組、A3組各指標(biāo)水平與T1點(diǎn)時比較差異有顯著（P＜0.05）；A1組T4點(diǎn)時SOD高于A2組、A3組，MDA、IL-8、TNF-α低于A2組、A3組，差異有顯著性（P＜0.05），其余時間點(diǎn)比較差異無顯著性（P＞0.05），見表2。

表2 3組各時間點(diǎn)血清氧化應(yīng)激指標(biāo)及炎性指標(biāo)比較

2.4 3組術(shù)后急性肺損傷及急性呼吸衰竭的發(fā)生率A1組肺炎、肺不張的發(fā)生率高于A3組，差異有顯著性（P＜0.05），A1組、A2組和A2組、A3組比較差異無顯著性（P＞0.05）；A1組急性呼吸衰竭的發(fā)生率略低于A2組、A3組，但3組比較無顯著性（P＞0.05），見表3。

表3 3組術(shù)后急性肺損傷及急性呼吸衰竭的發(fā)生率（n，%）

3 討論

OLV在胸科手術(shù)中應(yīng)用較為廣泛，使得術(shù)側(cè)肺保持萎縮狀態(tài)，以保證充分的手術(shù)視野。然而，OLV期間受缺血再灌注損傷、血管損傷、氧化應(yīng)激損傷等因素的影響，同氣側(cè)肺和萎縮側(cè)肺均會出現(xiàn)不同程度的損傷，且萎縮側(cè)肺受損更為嚴(yán)重［3］。目前，多項研究指出，OLV會引起不同程度的肺損傷，且隨著時間的延長，肺損傷程度也會加重［4］。

國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，開胸術(shù)后往往會伴隨呼吸功能下降，術(shù)后OLV早期也會引起肺損傷，影響換氣功能［5］。血?dú)庵笜?biāo)是反應(yīng)機(jī)體缺氧情況的重要指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)，T2點(diǎn)時，3組PaO2有不同程度的降低，認(rèn)為與OLV通氣后是通氣/血流值下降有關(guān)，隨著OLV時間延長，在低氧性肺血管收縮作用下，PaO2有所回升，恢復(fù)雙肺同期后狀況進(jìn)一步改善。3組T2點(diǎn)時PaCO2均有不同程度的增高，但后期均下降，3組不同時間點(diǎn)比較差異無顯著性，且均在正常范圍內(nèi)波動，可能與測定時間有關(guān)。

OLV致肺部損傷一個復(fù)雜的病理過程。OLV時肺通氣側(cè)經(jīng)過萎縮-肺復(fù)張，肺組織會發(fā)生缺血再灌注，并釋放大量的氧自由基，引起肺損傷。SOD活性具有清除氧自由基的能力，MDA可反映氧自脂質(zhì)過氧化損傷程度，當(dāng)SOD水平下降，MDA水平上升，提示機(jī)體氧自由基清除能力下降，會損傷肺部毛細(xì)血管，引發(fā)肺水腫［6］。本研究發(fā)現(xiàn)，3組T2～3點(diǎn)時SOD水平下降，MDA水平上升，說明OLV期間會釋放大量的氧自由基，恢復(fù)雙肺通氣后雖有所改善，但OLV時間的越長，改善越不明顯。付笑飛等［7］研究發(fā)現(xiàn)，隨著食管癌術(shù)中OLV時間的延長，MDA隨之升高，SOD下降，恢復(fù)雙肺通氣后有所改善，本研究結(jié)果與其一致。

炎癥因子釋放也是OLV致肺損傷的重要原因。OLV期間炎性因子水平增多機(jī)制如下：通氣側(cè)肺存在過度通氣，會釋放大量的炎性因子，如：白介素6（IL-6）、TNF-α；手術(shù)期間缺血再灌注損傷，進(jìn)一步加重肺組織炎癥反應(yīng)，引起炎癥反應(yīng)級聯(lián)反應(yīng)，降低肺順應(yīng)性［8-9］。TNF-α主要由肺泡巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，隨著其水平的升高，可導(dǎo)致炎癥“瀑布”反應(yīng)，誘導(dǎo)IL-6分泌，進(jìn)而導(dǎo)致肺部損傷；IL-8為趨化性細(xì)胞因子，能誘導(dǎo)炎性細(xì)胞增殖，加重機(jī)體炎性反應(yīng)。因此，臨床測定肺內(nèi)細(xì)胞TNF-α、IL-8便于了解肺部炎癥狀態(tài)。本研究中，所有病例OLV通氣期間TNF-α、IL-8水平均有所上升，恢復(fù)雙肺通氣后所有下降，且A1組下降更為明顯，考慮與OLV通氣時間短，肺部損傷程度較輕，損傷持續(xù)時間短有關(guān)。張勇等［10］分析壓力控制容量保證OLV通氣模式對食管癌患者炎癥因子的影響，發(fā)現(xiàn)OLV會引起炎性反應(yīng)，且炎癥水平越高，肺功能受損越嚴(yán)重。

OLV時間對食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥及急性呼吸衰竭發(fā)生的影響是臨床關(guān)注重點(diǎn)。有文獻(xiàn)報道，OLV時間、高氣道壓是術(shù)后急性肺損傷的重要危險因素（王麗君）［11］；而急性肺損傷、胸廓順應(yīng)性降低等是導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭的重要原因［12］。本研究中，A1組出現(xiàn)肺炎、肺不張的幾率低于A2組、A3組，其中A1組、A3組比較差異有顯著性，可見OLV時間延長會增加肺部并發(fā)癥發(fā)生率，認(rèn)為OLV時間延長，缺血再灌注后的肺損傷程度更加嚴(yán)重，加之肺組織炎性因反應(yīng)加重、氧自由基損害，會進(jìn)一步加重肺損傷，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。A1組急性呼吸衰竭的發(fā)生率略低于A2組、A3組，但3組比較無顯著性，可能與觀察病例數(shù)少有關(guān)，有待擴(kuò)大研究研究行進(jìn)一步分析。

綜上所述，食管癌術(shù)中OLV時間延長，機(jī)體處于氧化應(yīng)急狀態(tài)，炎癥水平明顯上升，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率上升，通氣時間 ＞ 3h尤為顯著。因此，術(shù)中應(yīng)盡量減少OLV通氣時間，對于需長時間通氣患者，應(yīng)提前做好預(yù)防措施，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

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The prevention effect of different one-lung ventilation time on acute respiratory failure after esophageal cancer operation

Tang Xing-song, He Ming-xue
(Dazhou Hospital of integrated Traditional and Western Medicine, Dazhou 635000, China)

Objective To investigate the prevention effect of different one-lung ventilation (OLV) time on acute respiratory failure after esophageal cancer operation. M ethods From April 2014 to April 2016, the clinical data of 87 patients undergoing left thoracotomy and esophagectomy, ASA grade I-II, were retrospectively analyzed. All patients were treated with OLV during operation. According to the ventilation time, they were divided into A1 group (＜ 2h, n=26), A2 group (2～3h, n=39) and A3 group (＞ 3h, n=22). The arterial partial pressure of carbon dioxide (PaCO2) and arterial partial pressure of oxygen (PaO2) were monitored before OLV (T1), after 30min of OLV (T2), after 90min of OLV (T3), 30min after recovering two-lung ventilation (T4). The serum superoxide dismutase (SOD) activity, concentration of malondialdehyde (MDA), levels of interleukin -8(IL-8) and tumor necrosis factor α (TNF- α) were compared, and the incidence rates of postoperative pulmonary complications and acute respiratory failure were recorded. Results There were no significant differences in PaCO2and PaO2between groups at different time points. Compared with T1, the PaO2was lower at T2 and compared with T2, PaO2was higher at T3～4. Compared with T1, SOD was lower at T2～3 while MDA, IL-8 and TNF-α were higher. Compared with T2～3, SOD was higher at T4 while MDA, IL-8 and TNF-α were lower. The differences in SOD, MDA, IL-8 and TNF-α between groups were significant at T4. The incidence rates of pneumonia and pulmonary atelectasis in A1 group were higher than those in A3 group while there was no significant difference in the incidence of acute respiratory failure. Conclusion Long OLV time, especially longer than 3h will increase the oxygen free radical generation and inflammation level, which will increase the incidence of postoperative pulmonary complications.

esophagectomy; one-lung ventilation; respiratory failure; prevention

R614

A

1673-016X（2017）04-0130-04

2017-01-03

湯興松，E-mail：ys23126@163.com