不同入路方案下胸腰椎骨折患者的外科療效對(duì)比

王勇平

（四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院，內(nèi)江 641000）

不同入路方案下胸腰椎骨折患者的外科療效對(duì)比

王勇平

（四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院，內(nèi)江 641000）

目的：探究經(jīng)椎旁肌間隙入路與微創(chuàng)經(jīng)皮入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床效果。方法：選取2011年1月～2015年12月于我院接受治療的116例胸腰椎骨折患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為椎旁組與微創(chuàng)組，椎旁組采用椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)，微創(chuàng)組采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)。比較兩組患者術(shù)后引流、出血量，住院時(shí)間，切口長度，手術(shù)時(shí)間等圍手術(shù)期情況，對(duì)兩組患者氣胸、膈疝、內(nèi)臟器官的損傷等手術(shù)入路并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)兩組患者疼痛評(píng)分情況。結(jié)果：椎旁組患者住院時(shí)間為（8.1±2.1d）d高于微創(chuàng)組（6.2±1.3）d，椎旁組手術(shù)時(shí)間為（54.3±4.7）min明顯低于微創(chuàng)組的（78.5±5.2）min，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。椎旁組治療后2周、12個(gè)月、末次VAS評(píng)分分別為（5.3±0.4）分、（2.6±0.8）分、（2.0±0.4）分，與術(shù)前（8.8± 0.7）分相比明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；微創(chuàng)組治療后2周、12個(gè)月、末次VAS評(píng)分分別為（5.7±0.3）分、（2.4 ±0.7）分、（1.7±0.7）分，與術(shù)前（9.1±0.6）分相比明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：經(jīng)椎旁肌間隙入路與微創(chuàng)經(jīng)皮入路對(duì)胸腰椎骨折患者的外科具有出血量少、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低、可明顯緩解患者術(shù)后疼痛等優(yōu)點(diǎn)，但前者在手術(shù)時(shí)間上更具優(yōu)勢。

經(jīng)椎旁肌間隙入路；微創(chuàng)經(jīng)皮入路；胸腰椎骨折患者；外科療效

胸腰椎骨折是指因外界力量作用于胸腰錐而造成的骨質(zhì)連續(xù)性破壞，主要致傷因素有很多，如墜落傷、跌損傷、棍棒傷等，常伴有圓錐、馬尾、脊髓的損傷，外界力量過大多會(huì)傷及各種內(nèi)臟器官，引起患者癱瘓甚至死亡［1-2］。經(jīng)椎旁肌間隙入路與微創(chuàng)經(jīng)皮入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折是當(dāng)今主流的治療方法［3］。本文通過對(duì)兩組不同入路方案進(jìn)行比較，探究其對(duì)胸腰椎骨折患者外科療效，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年～2015年12月于我院接受的116例腰胸椎骨折患者，其中男性患者63例，女性患者53例，患者平均年齡（48.4±5.3）歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為椎旁組與微創(chuàng)組，椎旁組患者中男性32例，女性26例，平均年齡（49.5±7.3）歲，平均受傷至手術(shù)時(shí)間（38.77±13.54）小時(shí)。微創(chuàng)組患者中男性31例，女性27例，平均年齡（52.5±8.2）歲，平均受傷至手術(shù)時(shí)間（39.62±12.61）小時(shí)。兩組患者一般資料相比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)［4］：①無神經(jīng)系統(tǒng)損傷②無需椎管減壓③患者及家屬均同意參與實(shí)驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能不健全②重大臟器器質(zhì)性病變③認(rèn)知功能存在障礙。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)椎旁肌間隙入路治療進(jìn)行椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，選用椎旁肌間隙入路的方法。主要方法是借用C 性臂機(jī)透視俯臥患者，對(duì)手術(shù)目標(biāo)位置進(jìn)行定位，常規(guī)消毒后切開皮膚組織至腰背筋膜，分離兩側(cè)軟組織，接著劃開腰背筋膜，用手指對(duì)兩側(cè)肌肉進(jìn)行鈍性分離，露出上下關(guān)節(jié)突及兩側(cè)橫突，判斷并確定椎弓根釘?shù)倪M(jìn)釘方向和位穿刺后植入椎弓根釘，再次透視確認(rèn)置釘位置。

1.2.2 微創(chuàng)經(jīng)皮入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療進(jìn)行椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，選用微創(chuàng)經(jīng)皮入路的方法。與上述操作不同的是，旁開椎體棘突后，剝離骶棘肌，借用專用內(nèi)鏡于椎弓根外上緣向內(nèi)進(jìn)行鏡下穿刺，所有操作完成后再次透視確認(rèn)置釘位置。

1.2.3 術(shù)后隨訪患者出院后進(jìn)行為期16個(gè)月的術(shù)后隨訪，通過電話回訪、登門調(diào)查對(duì)患者疼痛評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)兩組患者年齡、性別、致傷因素、受傷至手術(shù)時(shí)間等一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；比較兩組患者術(shù)后引流、出血量，住院時(shí)間，切口長度，手術(shù)時(shí)間等圍手術(shù)期情況，對(duì)兩組患者氣胸、膈疝、內(nèi)臟器官的損傷等手術(shù)入路并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，采用VAS評(píng)分對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后12個(gè)月疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，VAS即視覺模擬評(píng)分法，在紙面畫一條10cm的直線，一端為0表示無痛，另一端為10表示劇痛，病人根據(jù)自我疼痛感覺，在直線上標(biāo)記表示疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件對(duì)研究中得到數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組計(jì)量結(jié)果比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期情況比較對(duì)兩組患者術(shù)后引流、出血量，住院時(shí)間，切口長度，手術(shù)時(shí)間等圍手術(shù)期情況進(jìn)行對(duì)比，其術(shù)后引流量、術(shù)后出血量、切口長度比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；椎旁組患者住院時(shí)間高于微創(chuàng)組，手術(shù)時(shí)間明顯低于微創(chuàng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況比較

2.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較兩組患者間VAS評(píng)分比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但椎旁組與微創(chuàng)組治療后2周、12個(gè)月、末次VAS評(píng)分皆明顯下降，與術(shù)前相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)入路并發(fā)癥發(fā)生率比較椎旁組患者出現(xiàn)氣胸、膈疝、內(nèi)臟器官損傷等手術(shù)入路并發(fā)癥各1例，微創(chuàng)組出現(xiàn)2例氣胸和1例膈疝，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率皆為5.2%，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（分）

表3 兩組患者手術(shù)入路并發(fā)癥發(fā)生率比較（%/例）

3 討論

胸腰椎骨折是由于外力作用導(dǎo)致胸腰椎骨質(zhì)被連續(xù)破壞，是一種比較常見的脊柱損傷，近年來，在臨床上越來越多見［5-6］。常用的手術(shù)方法有脊髓神經(jīng)減壓手術(shù)，手術(shù)操作相對(duì)傳統(tǒng)，需切斷多條腰椎附近的后支動(dòng)脈，手術(shù)時(shí)間長，切口創(chuàng)傷大且出血多，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，易導(dǎo)致多種并發(fā)癥及后遺癥［7］。為了減少上述弊端，越來越多的醫(yī)護(hù)人員采用使用微創(chuàng)經(jīng)皮入路和經(jīng)椎旁肌間隙入路的方式，進(jìn)行椎體骨折復(fù)位內(nèi)固定。

椎旁肌間隙入路手術(shù)所致皮膚創(chuàng)口較小，兩側(cè)肌肉牽開程度小，置釘時(shí)只需顯露上下關(guān)節(jié)突，其簡單易操作，從脊柱中線外緣依次切開皮膚及皮下組織和腰背筋膜，鈍性分離兩側(cè)肌肉，露出上下關(guān)節(jié)突及兩側(cè)橫突，定位手術(shù)目標(biāo)位置，穿刺后植入椎弓根釘［9］。這種手術(shù)方式可以減少脊柱后方韌帶及肌肉纖維的損害，所致創(chuàng)口小，失血少，減少患者術(shù)后并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生率，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，極大的緩解了患者的身心痛苦。但此法仍有局限性，如果手術(shù)需要摘除部分椎板，而椎旁肌對(duì)椎板的粘連覆蓋對(duì)置釘會(huì)有較大的阻礙作用，一般仍會(huì)微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)方法，即使椎旁肌間隙人路手術(shù)將肌后柱與肌纖維的損傷減至最低，但置釘操作難度可見一斑。所以治療不穩(wěn)定的胸腰椎骨折患者，為了減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，一般使用微創(chuàng)手術(shù)。本次實(shí)驗(yàn)采用經(jīng)椎旁肌間隙入路與微創(chuàng)經(jīng)皮入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨者，經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)治療58單節(jié)段無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者，切口長度在 6 cm 左右，術(shù)中出血量約 50 m L，術(shù)后引流量約 30 m L，與微創(chuàng)經(jīng)皮入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療患者情況幾乎一致，但前者手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短占有優(yōu)勢，兩組手術(shù)出血量均為較低水平，其中椎旁組僅為43±8.2m l，這是因?yàn)樽蹬约∪肼废鄬?duì)于傳統(tǒng)后路開放式入路，其不切斷、剝離肌肉，多裂肌在棘突上的起點(diǎn)得以保留，可最大限度保護(hù)多裂肌深面的神經(jīng)，且術(shù)后肌肉緊密粘附不留死腔，故無論在術(shù)中出血量還是在術(shù)后引流出血量都占有優(yōu)勢。兩組患者VAS 評(píng)分在末次隨訪時(shí)皆維持在2.0分左右，且兩組氣胸、膈疝、內(nèi)臟器官的損傷等手術(shù)入路并發(fā)癥發(fā)生率皆為5.2%，手術(shù)效果不相上下。

綜上所述，經(jīng)椎旁肌間隙入路與微創(chuàng)經(jīng)皮入路對(duì)胸腰椎骨折患者的外科療效基本相同，皆具有出血量少、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低、可明顯緩解患者術(shù)后疼痛等優(yōu)點(diǎn)，但前者在手術(shù)時(shí)間上更具優(yōu)勢。

［1］ 聶鋒鋒, 張英華, 黃壽國, 等. 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定與開放手術(shù)治療胸腰椎骨折: Cobb’s角與椎體前緣高度恢復(fù)的比較［J］.中國組織工程研究, 2014, 17(44): 7094-7099.

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［9］ 程杭清, 李國慶, 孫韶華, 等. 小切口經(jīng)肌間隙與微創(chuàng)經(jīng)皮入路治療單節(jié)段胸腰椎骨折的臨床對(duì)比研究［J］. 中國骨傷, 2015, 28(11): 1008-1012.

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Com Parison of surgical treatment of Patients w ith thoracolumbar fracture w ith different aPProach

Wang Yong-ping
(The First People’s Hospital of Neijiang City, Sichuan Province, Neijiang 641000, China)

Objective To explore the clinical effect of the treatment of thoracolumbar fractures by the approach of the adjacent muscle gap approach and the minimally invasive percutaneous fixation of pedicle screw fixation. M ethods 116 patients with thoracic and lumbar vertebra were selected from January 2011 to December 2015 in our hospital for treatment of fractures, according to the random number table method, the patients were divided into paravertebral group and minimally invasive group, paravertebral group with paraspinal approach pedicle screw fixation, minimally invasive group with minimally invasive percutaneous pedicle screw fixation. Compared two groups of patients with postoperative drainage, the amount of bleeding, hospitalization time, incision length, operative time, perioperative complications occurred, the two groups of patients with pneumothorax, diaphragmatic hernia, visceral organ injury and other complications of surgical approach were compared, statistical score of two groups of patients with pain. Results Paravertebral hospitalization time was (8.1 ± 2.1d) d higher than the minimally invasive group (6.2 ± 1.3) d, paravertebral operative time was (54.3 ± 4.7) in minimally invasive group were lower than min (78.5 ± 5.2) min, the differences were statistically significant. Paravertebral groups after 2 weeks and 12 months, the last VAS scores were (5.3 ± 0.4), (2.6 ± 0.8), (2 ± 0.4), and preoperative (8.8 ± 0.7) phase ratio decreased significantly, the difference was statistically significant; minimally invasive group after 2 weeks of treatment, the last 12 months, VAS scores were (5.7 ± 0.3), (2.4 ± 0.7), (1.7 ± 0.7), and preoperative (9.1 ± 0.6) phase ratio decreased significantly, the difference was statistically significant. Conclusion Paraspinal approach and minimally invasive percutaneous approach with less bleeding, postoperative complication rate is low, can significantly relieve postoperative pain and other advantages of the patients with thoracolumbar fracture surgery, but the former has more advantage in operation time.

by the way of the adjacent muscle gap approach; the minimally invasive percutaneous approach; thoracic and lumbar fracture patients; surgical treatment

R687.3

A

1673-016X（2017）04-0117-03

2017-03-10

王勇平，E-mail：184369506@qq.com