兒童無癥狀血尿腎穿刺指征探討

李玉峰 衛(wèi)敏江 吳偉嵐 陳慧敏 董 瑜 金 晶 朱亞菊 龔瑩靚 單文婕

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒腎臟內(nèi)科（上海 200092）

·論 著·

兒童無癥狀血尿腎穿刺指征探討

李玉峰 衛(wèi)敏江 吳偉嵐 陳慧敏 董 瑜 金 晶 朱亞菊 龔瑩靚 單文婕

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒腎臟內(nèi)科（上海 200092）

目的探討無癥狀血尿兒童的腎穿刺指征。方法回顧分析485例無癥狀血尿兒童的腎臟病理類型。根據(jù)血尿程度及有無合并蛋白尿?qū)⑷虢M患兒分為，鏡下血尿組、肉眼血尿組和血尿合并蛋白尿組；其中鏡下血尿組再根據(jù)血尿程度分為尿紅細(xì)胞＜15/HPF組，15～30/HPF組和＞30/HPF組。結(jié)果485例患兒中，男227例、女258例，平均（7.23±2.93）歲；鏡下血尿組 318例，最常見病理類型為輕微病變（64.8%），其次為局灶性腎小球病變（16.7%）和局灶節(jié)段性腎小球硬化（8.2%）；肉眼血尿組 119例，最常見病理類型也是輕微病變（26.1%），其次為IgA腎?。?4.4%）和系膜增生性腎小球疾?。?0.2%）；血尿合并蛋白尿組48例，最常見病理類型為IgA腎?。?9.2%）和輕微病變（29.2%）。鏡下血尿組、肉眼血尿組和血尿合并蛋白尿組的病理類型分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=152.03，P＜0.001）；其中鏡下血尿組的輕微病變比例最高；IgA腎病和系膜增生性腎小球腎炎比例在在肉眼血尿和血尿合并蛋白尿組中比例較高。鏡下血尿組中，尿紅細(xì)胞＜15/HPF組149例，（15～30）/HPF組96例，＞30/HPF組73例，三組間病理類型構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.18，P=0.512）；最常見病理類型均為輕微病變。結(jié)論無癥狀血尿者中，為肉眼血尿或者血尿合并蛋白尿者應(yīng)盡早行腎穿刺明確病理診斷。

無癥狀血尿； 腎活檢； 肉眼血尿； 孤立性血尿； 兒童

血尿是一種常見的臨床癥狀，血尿不伴有泌尿系統(tǒng)局部和全身癥狀時稱為無癥狀血尿。目前尚無明確的無癥狀血尿兒童的腎穿刺指南，臨床上各家醫(yī)院對于兒童無癥狀血尿的腎穿刺活檢指征存在差異。本研究擬通過回顧性研究分析小兒腎臟內(nèi)科行腎活檢的無癥狀血尿兒童的腎臟病理類型，探討兒童無癥狀血尿的腎穿刺指征。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集1989年7月至2011年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒腎臟內(nèi)科行腎活檢的無癥狀血尿兒童的臨床資料。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜15歲，性別不限；②無家族腎臟疾病史；③入院體格檢查正常；④尿中紅細(xì)胞證實為腎小球源性；⑤24 h尿蛋白定量＜50 mg/(kg·d)；⑥血肌酐正常；⑦排除高血壓；⑧排除紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎病等繼發(fā)性腎小球疾病。

入選研究對象根據(jù)其血尿和蛋白尿情況分為3組：鏡下血尿組、肉眼血尿組和血尿合并蛋白尿組。肉眼血尿組包括反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿或者一過性肉眼血尿后持續(xù)鏡下血尿，血尿合并蛋白尿組中尿蛋白入組標(biāo)準(zhǔn)為：尿蛋白定量50～150 mg·kg·d-1。鏡下血尿組根據(jù)血尿程度進(jìn)一步細(xì)分為3組：尿紅細(xì)胞＜15/HPF組，尿紅細(xì)胞15～30/HPF組和尿紅細(xì)胞＞30/HPF組。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集整理無癥狀血尿兒童臨床資料，包括年齡、性別、主訴、血尿程度、血尿病史、蛋白尿程度、腎臟病理診斷。

1.2.2 腎小球疾病臨床診斷 按照中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組2000 年11 月珠海會議標(biāo)準(zhǔn)[1]診斷。

1.2.3 經(jīng)皮腎活檢及結(jié)果 1989年7月至2001年6月，采用在X 線電視透視下抽吸式經(jīng)皮腎穿刺活檢；2001年7月后在B超探頭引導(dǎo)下以tru-core活檢槍經(jīng)皮行腎穿刺活檢術(shù)，使用16號薄型Menghini 穿刺針，先后穿刺2～4次，獲取0.5～1.8cm長腎臟組織標(biāo)本。

1.2.4 腎臟病理檢查 腎活檢所取腎組織標(biāo)本分成3部分，分別行光鏡、免疫熒光、電鏡檢查。免疫熒光檢查項目包括IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、FN 檢查。病理診斷按照中華醫(yī)學(xué)會腎臟病分會2000 年制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料以百分比表示，多組間比較采用行×列表資料的卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般情況

1989年7月至2011年12月期間住院行經(jīng)皮腎活檢的無癥狀血尿兒童485例，其中男227例、女258例，年齡2個月～15歲，平均（7.23±2.93）歲。鏡下血尿組318例，男131例、女187例，平均年齡（6.77±2.72）歲；肉眼血尿組119例，男71例、女48例，平均年齡（8.04±3.21）歲；血尿合并蛋白尿組48例，男25例、女23例，平均年齡（8.23±2.88）歲。三組年齡（F=116.89，P＜0.001）和性別比（χ2=12.46，P=0.002）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，其中鏡下血尿組腎穿年齡最小，女孩比例較高。

2.2 三組的腎臟病理類型

318例鏡下血尿組 ，最常見的病理類型是輕微病變206例（64.8%），其次是局灶性腎小球病變53例（16.7%）、局灶節(jié)段性腎小球硬化26 例（8.2%）、系膜增生性腎小球病變12例（3.8%）、IgA腎病11例（3.5%）。119例肉眼血尿組 ，最常見的病理類型也是輕微病變31例（26.1%），其次是IgA腎病29例（24.4%），系膜增生性腎小球疾病24例（20.2%），局灶性腎小球病變17例（14.3%），而局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）10例，占8.4%。48例血尿合并蛋白尿組，最常見的病理類型是IgA腎?。?4 例， 29.2%）和輕微病變（14例，29.2%），其次是系膜增生性腎小球腎炎（8 例，16.7%），F(xiàn)SGS （6 例，12.5%）。

三組間病理類型分布的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=152.03，P＜0.001）。三組中最常見的病理類型均為輕微病變，其中，鏡下血尿組的輕微病變比例最高達(dá)到64.8%，高于肉眼血尿組和血尿合并蛋白尿組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.001）；IgA腎病和系膜增生性腎小球腎炎的比例在鏡下血尿組中最低，而在肉眼血尿和血尿合并蛋白尿組中比例明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.001）。局灶性腎小球腎炎以及FSGS比例在三組間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 不同程度鏡下血尿與腎臟病理類型的關(guān)系

尿紅細(xì)胞＜15/HPF組149例，尿紅細(xì)胞15～30/HPF組96例，尿紅細(xì)胞＞30/HPF組73例。三組之間病理類型構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.18，P=0.512）。三組鏡下血尿兒童最常見的病理類型依然為輕微病變，且比例均達(dá)60%以上，其次為局灶性腎小球腎炎和局灶節(jié)段性腎小球硬化。見表2。

表1 血尿臨床表現(xiàn)與病理類型分布的關(guān)系[n(%)]

表2 不同程度血尿與腎臟病理類型分布的關(guān)系[n(%)]

3 討論

血尿是兒童泌尿系統(tǒng)疾病最常見的臨床癥狀。腎臟病理能夠為腎臟疾病患兒的診療計劃制定及遠(yuǎn)期預(yù)后判斷提供重要依據(jù)，然而臨床工作中部分無癥狀血尿的腎臟病理對臨床的幫助不大。明確腎臟病理的腎穿刺活檢術(shù)是一種有創(chuàng)檢查。無癥狀血尿患兒是長期隨訪還是腎穿刺活檢以及何時行腎穿刺活檢術(shù)，各家醫(yī)院對于此類兒童的腎穿刺活檢指征掌握尚存在差異。本研究擬通過回顧性研究分析無癥狀血尿兒童腎臟病理類型，探討無癥狀血尿兒童的腎穿刺指征。

成人無癥狀鏡下血尿的腎臟病理最多見薄基底膜?。═BMN），占43%，其次是IgA腎病20%，輕微病變和正常腎臟組織分別占19%和18%；鏡下血尿合并蛋白尿的病理中IgA腎病占46%，輕微病變和TBMN分別占17% 和7%[3]。輕微病變是鏡下血尿兒童最常見的腎臟病理類型，系膜增生性腎小球腎炎和IgA腎病在鏡下血尿兒童的病理類型中占比較低，分別占3.8%和3.5%；FSGS的比例也不高僅占8.2%。鏡下血尿兒童的腎臟病理大部分（近2/3）為輕微病變，臨床上預(yù)后較差的IgA腎病和FSGS的病理類型比例較低。而肉眼血尿組和血尿合并蛋白尿組的腎臟病理類型中輕微病變比例下降至30%以下，IgA腎病和系膜增生性腎小球腎炎的比例明顯增高。IgA腎病、FSGS和系膜增生性腎小球腎炎三種病理類型的比例總和在肉眼血尿組和血尿合并蛋白尿組中分別高達(dá)53%和58%。兒童肉眼血尿或血尿合并蛋白尿的病理類型相對嚴(yán)重。對100例成人鏡下血尿31個月的長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，有2例血尿合并蛋白尿或高血壓者出現(xiàn)了腎功能不全（病理診斷為IgA腎?。?，其余病例隨訪中出現(xiàn)蛋白尿或高血壓的比例分別為6%和5%[4]。成人鏡下血尿合并蛋白尿者IgA腎病和系膜增生性腎小球腎炎比例較單純性鏡下血尿明顯升高[5]。肉眼血尿或者血尿合并蛋白尿的無癥狀血尿兒童應(yīng)盡早行腎穿刺活檢術(shù)明確病理診斷[6]，有利于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，改善預(yù)后。

鏡下血尿組不同病例的鏡檢紅細(xì)胞存在差異，相同病例不同時間的尿鏡檢紅細(xì)胞也會有波動，是否鏡檢紅細(xì)胞越多預(yù)示疾病越嚴(yán)重？本研究根據(jù)血尿程度不同又將鏡下血尿兒童細(xì)分為尿紅細(xì)胞＜15/HPF組，尿紅細(xì)胞15～30/HPF組和尿紅細(xì)胞＞30/HPF組。通過分析三組不同等級鏡下血尿兒童的腎臟病理類型發(fā)現(xiàn)，三組不同血尿程度的鏡下血尿兒童最常見的病理類型依然為輕微病變。病理相對較重的IgA腎病、FSGS和系膜增生性腎小球腎炎比例在三組中亦無統(tǒng)計學(xué)差異。因此鏡下血尿兒童病理類型的嚴(yán)重程度與尿鏡檢中紅細(xì)胞數(shù)量無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。臨床表現(xiàn)為鏡下血尿病理確診IgA腎病的成人數(shù)據(jù)研究表明，血尿程度與腎臟的硬化程度無相關(guān)性[7]。無癥狀性鏡下血尿按照年齡分層研究發(fā)現(xiàn)，6歲以上孤立性血尿患兒病理輕微病變的比例明顯下降，建議盡早行腎穿刺活檢術(shù)[8]。

中國香港報道單純性鏡下血尿兒童的腎活檢病理類型大部分為薄基底膜?。═BMN），病變較輕；而在血尿伴蛋白尿患兒中IgA腎病比例遠(yuǎn)高于TBMN，因此認(rèn)為對于單純性鏡下血尿重在隨訪，在有家族史或出現(xiàn)蛋白尿的情況下才需進(jìn)行腎活檢[9]。匈牙利一項研究對單純性血尿患兒隨訪2.5～15年，13.8%的患兒出現(xiàn)蛋白尿，對其行腎活檢發(fā)現(xiàn)36.2%為系膜增生性腎小球腎炎，29.8%為Alport綜合征，病變都較重，認(rèn)為血尿合并蛋白尿與否對判斷血尿預(yù)后有較大意義，可作為血尿患兒行腎活檢的一個指示[10]。

綜上所述，肉眼血尿或者合并蛋白尿者應(yīng)盡早行腎穿刺明確診斷。鏡下血尿兒童應(yīng)密切隨訪尿常規(guī)檢查，如出現(xiàn)蛋白尿或肉眼血尿應(yīng)及時行腎穿刺檢查明確診斷。

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Indications for percutaneous renal biopsy in children with asymptomatic hematuria

LI Yufeng, WEI Minjiang, WU Weilan, CHEN Huimin, DONG Yu, JIN Jing, ZHU Yaju, GONG Yinliang, SHAN Wenjie (Department of Pediatric Nephrology, Xin Hua Hospital Af fi liated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200092, China)

ObjectiveTo explore the indications for percutaneous renal biopsy of asymptomatic hematuria in children.MethodsThe renal pathological types of 485 children with asymptomatic hematuria were analyzed retrospectively. According to the degree of hematuria and whether or not combined with proteinuria, the children were divided into microscopic hematuria group, gross hematuria group and hematuria with proteinuria group. The microscopic hematuria group was further divided into urine red blood cell＜15/HPF group, (15～30)/HPF group, and ＞30/HPF group according to hematuria degree.ResultsIn 227 males and 258 females with the average age of 7.23±2.93 years, there were 318 cases in microscopic hematuria group, in which the most common pathological types were minor lesions (64.8%), followed by focal glomerular lesions (16.7%) and focal segmental glomerulosclerosis (8.2%). There were 119 cases in gross hematuria group, in which the most common pathological types were also minor lesions (26.1%), followed by IgA nephropathy (24.4%) and mesangial proliferative glomerulopathy(20.2%). There were 48 cases in hematuria with proteinuria group, in which the most common pathological types were IgA nephropathy (29.2%) and minor lesions (29.2%). The distribution of the pathological types among microscopic hematuria group,gross hematuria group and hematuria with proteinuria group were statistically different (χ2=152.03,P＜0.001). In three groups,microscopic hematuria group had the highest proportion of minor lesions, while gross hematuria group and hematuria with proteinuria group had higher proportion of IgA nephropathy and mesangial proliferative glomerulonephritis . In microscopic hematuria group, there were 149 children with urine red blood cell＜15/HPF, 96 with urine red blood cell (15～30)/HPF, and 73 with urine red blood cell ＞30/HPF. There was no difference in pathological types among three sub-groups (χ2=15.18,P=0.51),and mild lesions were the most common pathological types in each group.ConclusionRenal biopsy should be performed at earliest possible time to make pathological diagnosis in asymptomatic hematuria children with gross hematuria or proteinuria.

asymptomatic hematuria; renal biopsy; gross hematuria; isolated hematuria; child

2016-11-16)

(本文編輯： 鄒 強(qiáng))

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.07.005

新華醫(yī)院臨床課題基金（No.15LC02）

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