腦電雙頻指數(shù)反饋控制下的咪達(dá)唑侖閉環(huán)靶控輸注在ICU鎮(zhèn)靜中的臨床研究

陳 波， 鄧 茜

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院， 湖北 隨州 441300)

腦電雙頻指數(shù)反饋控制下的咪達(dá)唑侖閉環(huán)靶控輸注在ICU鎮(zhèn)靜中的臨床研究

陳 波， 鄧 茜

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院， 湖北 隨州 441300)

目的：探討腦電雙頻指數(shù)(Bispectral index,BIS)反饋控制下的咪達(dá)唑侖閉環(huán)靶控輸注(Closed-loop target controlled infusion,CLTCI)在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(Intensive Care Unit,ICU)鎮(zhèn)靜中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2015年1月至2016年12月在湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院ICU住院治療的120例患者作為研究對(duì)象，均通過(guò)輸注咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜，隨機(jī)分為A組40例采用微量泵連續(xù)輸注、B組40例采用靶控輸注(Target controlled infusion,TCI)、C組40例采用閉環(huán)靶控輸注(CLTCI)，均進(jìn)行入院24h內(nèi)APACHE Ⅱ評(píng)分，記錄鎮(zhèn)靜前HR、RR、MAP 、BIS以及鎮(zhèn)靜效果等數(shù)據(jù)并進(jìn)行比較。結(jié)果：與MAP、HR基礎(chǔ)值相比較，三組患者鎮(zhèn)靜后MAP均明顯下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三組患者不同Ramsay評(píng)分所對(duì)應(yīng)的BIS值呈負(fù)相關(guān)(相關(guān)系數(shù)r=-0.856)，隨著鎮(zhèn)靜深度的加深三組患者BIS 值均明顯下降，其中3分、4分、5分、6分所對(duì)應(yīng)的BIS值顯著低于1分所對(duì)應(yīng)的BIS值， 4分、5分、6分所對(duì)應(yīng)的BIS值顯著低于2分所對(duì)應(yīng)的BIS值，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組維持理想鎮(zhèn)靜時(shí)間百分比、達(dá)到60～80范圍BIS值時(shí)間百分比以及24h咪達(dá)唑侖平均用量之間比較差異顯著，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組維持理想鎮(zhèn)靜時(shí)間百分比與達(dá)到60～80范圍BIS值時(shí)間百分比顯著高于A組、B組，C組24h咪達(dá)唑侖平均用量顯著少于A組、B組，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：與采用微量泵連續(xù)輸注和TCI 輸注方式相比較，CLTCI 在維持鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)還可有效減少咪達(dá)唑侖的用量，值得臨床推廣應(yīng)用。

腦電雙頻指數(shù)； 靶控輸注； 閉環(huán)靶控輸注； 咪達(dá)唑侖

對(duì)ICU中的機(jī)械通氣患者給予科學(xué)的鎮(zhèn)靜治療有助于改善患者預(yù)后、促進(jìn)人機(jī)的協(xié)調(diào)與提高通氣治療效果[1]。但是在鎮(zhèn)靜過(guò)程中時(shí)有鎮(zhèn)靜過(guò)度的情形發(fā)生，過(guò)度鎮(zhèn)靜易引起患者呼吸抑制、意識(shí)恢復(fù)延遲以及血流動(dòng)力學(xué)紊亂等并發(fā)癥，故鎮(zhèn)靜過(guò)程中輸注方式的選擇顯得尤為重要[2]。BIS是近年來(lái)新提出的一種腦電信號(hào)分析方法，BIS監(jiān)測(cè)具有同步及時(shí)、簡(jiǎn)單方便以及適用面廣的特點(diǎn)[3]。本研究旨在對(duì)BIS反饋控制下的咪達(dá)唑侖CLTCI在ICU鎮(zhèn)靜中的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，現(xiàn)詳細(xì)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2015年1月至2016年12月在湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院ICU住院治療的120例患者作為研究對(duì)象，均通過(guò)輸注咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜，隨機(jī)分為A組40例(采用微量泵連續(xù)輸注)、B組40例(采用TCI)、C組40例(采用CLTCI)，男性患者67例，女性患者53例，年齡32～75(55.81±13.38)歲。按病因分類：心肌病22例、消化道穿孔19例、急性呼吸窘迫綜合癥16例、腸梗阻14例、垂體瘤術(shù)后13例、慢性阻塞性肺氣腫11例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡9例、上消化道大出血9例、高位截癱7例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①APACHEⅡ評(píng)分>16分；②患者無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，病情相對(duì)穩(wěn)定；③無(wú)心肝腎等主要臟器病變；④以上患者均需要通過(guò)呼吸機(jī)輔助通氣，且預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間>6h；⑤排除咪達(dá)唑侖等相關(guān)藥物過(guò)敏患者。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組性別、平均年齡、平均體重、APACHE Ⅱ評(píng)分、Ramsay評(píng)分以及BIS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料比較±s)

1.2 研究方法:收集所有研究對(duì)象入院后基本資料，選取的結(jié)果均為測(cè)得的最偏離正常值，進(jìn)行入院24h內(nèi)APACHE Ⅱ評(píng)分、Ramsay評(píng)分。將符合標(biāo)準(zhǔn)的120例患者均通過(guò)輸注咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜前記錄APACHE Ⅱ評(píng)分、Ramsay評(píng)分、HR、RR、MAP以及BIS值等生命體征數(shù)據(jù)。用藥后觀察時(shí)間：鎮(zhèn)靜后，患者安靜、無(wú)煩躁活動(dòng)、生命體征趨于穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分和記錄數(shù)據(jù)，三組鎮(zhèn)靜觀察時(shí)間均為24h，每隔30min作為一次時(shí)間觀察位點(diǎn)，每組共48個(gè)時(shí)間位點(diǎn)(T1、T2、T3…T48)，在每個(gè)時(shí)間位點(diǎn)上觀察并記錄MAP、HR、Ramsay評(píng)分和BIS值[5]，并與鎮(zhèn)靜前進(jìn)行對(duì)照。本研究所有患者均采用德?tīng)柛窈粑鼨C(jī)行機(jī)械通氣，均采用SIMV+PS模式(SIMV10～14次/min,PS5～10cmH2O)。采用Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者鎮(zhèn)靜情況[6]，詳見(jiàn)表2。

表2 Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

2.1 三組患者鎮(zhèn)靜后MAP比較:與MAP基礎(chǔ)值相比較，三組患者鎮(zhèn)靜后MAP均明顯下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；三組患者M(jìn)AP在不同時(shí)間點(diǎn)相比較差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 三組患者鎮(zhèn)靜后MAP比較

2.2 三組患者鎮(zhèn)靜后HR比較:與HR基礎(chǔ)值相比較，三組患者鎮(zhèn)靜后HR均明顯下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；三組患者HR在不同時(shí)間點(diǎn)相比較差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 三組患者鎮(zhèn)靜后HR比較±s)

2.3 三組患者不同Ramsay評(píng)分所對(duì)應(yīng)的BIS值比較:三組患者不同Ramsay評(píng)分所對(duì)應(yīng)的BIS值呈負(fù)相關(guān)(相關(guān)系數(shù)r=-0.856)，隨著鎮(zhèn)靜深度的加深三組患者BIS值均明顯下降，其中3分、4分、5分、6分所對(duì)應(yīng)的BIS值顯著低于1分所對(duì)應(yīng)的BIS值，4分、5分、6分所對(duì)應(yīng)的BIS值顯著低于2分所對(duì)應(yīng)的BIS值，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 三組患者不同Ramsay評(píng)分所對(duì)應(yīng)的BIS值比較

注：與Ramsay評(píng)分1分所對(duì)應(yīng)的BIS值相比較，#P<0.05；與Ramsay評(píng)分2分所對(duì)應(yīng)的BIS值相比較，*P<0.05

2.4 三種不同用藥方式鎮(zhèn)靜效果比較:三組維持理想鎮(zhèn)靜時(shí)間百分比、達(dá)到60～80范圍BIS值時(shí)間百分比以及24h咪達(dá)唑侖平均用量之間比較差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；C組維持理想鎮(zhèn)靜時(shí)間百分比與達(dá)到60～80范圍BIS值時(shí)間百分比顯著高于A組、B組，C組24h咪達(dá)唑侖平均用量顯著少于A組、B組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 三種不同用藥方式鎮(zhèn)靜效果比較n(%)

3 討 論

目前鎮(zhèn)靜已經(jīng)成為ICU不可或缺的治療手段之一，但是在其應(yīng)用的過(guò)程中常存在鎮(zhèn)靜過(guò)度的現(xiàn)象[7]。過(guò)度鎮(zhèn)靜易引起呼吸抑制、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、意識(shí)恢復(fù)延遲等并發(fā)癥，所以對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行監(jiān)護(hù)與評(píng)估勢(shì)在必行，目前已存在Ramsay評(píng)分、OAA/S評(píng)分、SAS評(píng)分以及氣管吸痰評(píng)分等方法，其中最常用的為Ramsay評(píng)分。但Ramsay評(píng)分的不足之處是評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)較為粗略，無(wú)法區(qū)分更深度的鎮(zhèn)靜水平[8]。目前臨床上欠缺的是對(duì)鎮(zhèn)靜深度連續(xù)和即時(shí)監(jiān)測(cè)，難以及時(shí)調(diào)節(jié)藥物泵入劑量，從而導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過(guò)度或不足[9,10]。

BIS監(jiān)測(cè)可用于ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜深度評(píng)估和適時(shí)監(jiān)測(cè)，在ICU鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)中正在成為研究熱點(diǎn)[11]，近年來(lái)BIS作為鎮(zhèn)靜程度的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)已受到重視，但如何對(duì)其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)尚需進(jìn)一步研究證實(shí)[12]。本研究結(jié)果顯示在鎮(zhèn)靜過(guò)程中雖然三組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP均一定程度的降低，但是MAP值均處在65mmHg以上，且三組患者HR在不同時(shí)間點(diǎn)相比較差異不明顯，說(shuō)明采用三組患者的方法均可以保障患者全身重要臟器的血液灌注，且可以讓患者的生命體征保持相對(duì)的穩(wěn)定性，不會(huì)影響到患者的血液動(dòng)力學(xué)。BIS值與麻醉患者喚醒和睡眠深度具有良好的一致性，主要是對(duì)大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)的反映，鎮(zhèn)靜、意識(shí)以及記憶均與BIS值的大小有高度相關(guān)性，其不僅與正常生理睡眠密切相關(guān)，還能很好地監(jiān)測(cè)麻醉深度，而對(duì)鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)不敏感，但在危重患者中用監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜程度其可靠性存在爭(zhēng)議[13]。本研究結(jié)果顯示，BIS隨鎮(zhèn)靜深度的加深而降低，其中3分、4分、5分、6分所對(duì)應(yīng)的BIS值顯著低于1分所對(duì)應(yīng)的BIS值，4分、5分、6分所對(duì)應(yīng)的BIS值顯著低于2分所對(duì)應(yīng)的BIS值，說(shuō)明實(shí)時(shí)的BIS監(jiān)測(cè)能夠區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，與傳統(tǒng)的主觀評(píng)分方法相比具有更好的相關(guān)性，可以在臨床當(dāng)中對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)以及鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行有效的評(píng)估，BIS通過(guò)持續(xù)實(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)不僅能夠?qū)颊哝?zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行判斷，還有助于鎮(zhèn)靜治療方案的實(shí)施，對(duì)鎮(zhèn)靜藥物劑量的選擇提供更多的參考指標(biāo)，還可有效減少咪達(dá)唑侖的用量，避免由于躁動(dòng)而引起的不良事件發(fā)生，同時(shí)可以減輕護(hù)士工作量[14]。另外從結(jié)果中分析認(rèn)為BIS值大于85時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不足的情況，而如果BIS值小于60則可能出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜的情況，在通過(guò)一種鎮(zhèn)靜檢測(cè)指標(biāo)對(duì)患者的某一意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)的時(shí)候，如果該指標(biāo)監(jiān)測(cè)數(shù)值波動(dòng)范圍越大，則表明此種評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)的評(píng)價(jià)越不準(zhǔn)確[15]，本研究中BIS在進(jìn)行鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)時(shí)沒(méi)有出現(xiàn)BIS值沒(méi)有大起大落的情況出現(xiàn)，而且可以對(duì)不同水平的鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行區(qū)分，表明BIS可以較好的反映患者的鎮(zhèn)靜水平變化情況，也表明采用閉環(huán)靶空鎮(zhèn)靜的有效性。

綜上，與采用微量泵連續(xù)輸注和TCI輸注方式相比較，CLTCI在維持鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)還可有效減少咪達(dá)唑侖的用量，值得在臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用。

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Midazolam closed-loop Target Controlled Infusion with Bispectral Index Feedback Control in ICU Sedation

CHENBo,DENGQian

(SuizhouAffiliatedHospitaltoHubeiUniversityofMedicine,HubeiSuizhou441300,China)

Objective:To analyze the application value of midazolam CLTCI with BIS feedback control in ICU sedation. Methods: 120 patients admitted in ICU of Suizhou Affiliated Hospital to Hubei Medicine University from January 2015 to December 2016 selected as the research objects, were randomly divided into group A of 40 cases using micro pump continuous infusion, group B of 40 patients with target controlled infusion, (target controlled, infusion, TCI) group C of 40 cases using the closed-loop target controlled infusion (CLTCI) and APACHE were performed within 24h after admission II score. The data of HR, RR, MAP before sedation, BIS and sedation effect were recorded and compared. Results: Compared with the basic values of MAP and HR, the MAP of three groups decreased obviously after sedation, but there was no statistical significance (P > 0.05); The BIS values corresponding to the different Ramsay scores were negatively correlated in the three groups (correlation coefficient, r=-0.856). With the depth of sedation, BIS values of patients in three groups were significantly decreased. Among them, the BIS value corresponding to 3 points, 4 points, 5 points and 6 branches was significantly lower than the corresponding BIS value of the 1 branche. The corresponding BIS values of 4 points and 6 branches were significantly lower than the corresponding BIS values of the 2 branches, all of which were statistically significant (P < 0.05). The corresponding values of the 5 branches were statistically significant (P < 0); There was significant difference between the three groups in maintaining ideal sedation time, 60～80 range, BIS value, time percentage and average dosage of midazolam in 24h, and statistically significant (P < 0.05); Group C maintain ideal sedation time and the percentage reached 60 ～ 80 BIS value of the percentage of time was significantly higher than that of group A, group B, group C 24h, the average amount of midazolam significantly less than group A and group B were statistically significant (P < 0.05). Conclusions: Compared with the continuous infusion and TCI infusion, the CLTCI can effectively reduce the dosage of midazolam while maintaining sedation, and it is worthy of clinical application.

Bispectral index; Target controlled infusion; Closed-loop target controlled infusion; Midazolam

1006-6233(2017)07-1097-05

鄧 茜

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.013