鼻咽癌咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最大短徑標(biāo)準(zhǔn)分析

李貽卓，李華雨，秦志勇，崔春艷，謝傳淼，伍堯泮，張 嶸，吳沛宏*(.中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院影像與微創(chuàng)介入中心，廣東 廣州 50060；.中國(guó)人民解放軍第458醫(yī)院放射科，廣東 廣州 5060)

鼻咽癌咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最大短徑標(biāo)準(zhǔn)分析

李貽卓1，李華雨2，秦志勇2，崔春艷1，謝傳淼1，伍堯泮1，張 嶸1，吳沛宏1*
(1.中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院影像與微創(chuàng)介入中心，廣東 廣州 510060；2.中國(guó)人民解放軍第458醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510602)

目的 探討鼻咽癌咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最大短徑診斷標(biāo)準(zhǔn)。方法 回顧性分析817例初診鼻咽癌患者的影像資料和臨床資料。將有咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者按淋巴結(jié)的最大短徑分組，分別以5 mm和6 mm為標(biāo)準(zhǔn)。分析以5 mm和6 mm為標(biāo)準(zhǔn)的2組間的總體生存率(OS)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率(DMFS)和無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率(LRFS)的差異性。結(jié)果 當(dāng)以5 mm為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，兩組OS、DMFS、LRFS差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P均>0.05)；當(dāng)以6 mm為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，OS和DMFS的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OS：P<0.001；DMFS：P=0.001)，LRFS的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.380)。多因素分析顯示咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的OS、DMFS、LRFS均不是鼻咽癌的獨(dú)立預(yù)后因素。結(jié)論 以≥6 mm為診斷鼻咽癌咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)更為合理。

鼻咽腫瘤;磁共振成像;淋巴結(jié);預(yù)后

咽后淋巴結(jié)位于咽后間隙內(nèi)，多數(shù)是由原發(fā)于鼻咽、口咽和下咽的惡性腫瘤或頸段食管癌轉(zhuǎn)移而來(lái)[1]。其中最多的來(lái)源是鼻咽癌。因此，咽后淋巴結(jié)被稱為鼻咽癌的“哨兵”[2-3]。美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(American Joint Committee on Cancer， AJCC) 2010年第七版頭頸腫瘤的分期系統(tǒng)中，將咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移劃為N1a期[4]。研究[3.5-6]報(bào)道，咽后淋巴結(jié)與腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生有關(guān)，并認(rèn)為其對(duì)鼻咽癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有預(yù)測(cè)價(jià)值。但有關(guān)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)定論。無(wú)論是國(guó)際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control， UICC)和AJCC，還是我國(guó)的2008年鼻咽癌分期系統(tǒng)中均未提及咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有些研究[7]以淋巴結(jié)最大徑5 mm作為診斷咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的尺寸標(biāo)準(zhǔn)；而Zhang等[8]認(rèn)為以淋巴結(jié)的最短軸徑6 mm作為診斷的尺寸標(biāo)準(zhǔn)較為合理。咽后間隙位置深藏、周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜且重要，病變無(wú)法觸及，通過(guò)細(xì)針抽吸活檢也極其困難，具有很高的風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，目前對(duì)咽后淋巴結(jié)的檢查和診斷主要依靠MRI。本研究回顧性分析鼻咽癌患者的影像和臨床資料，旨在探討以5 mm或6 mm作為診斷咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的尺寸標(biāo)準(zhǔn)哪個(gè)更為合理。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2003年4月—2005年3月在我院連續(xù)就診的初診鼻咽癌住院患者817例，其中男620例、女197例，年齡13～76歲，中位年齡44歲。鼻咽癌按2010年UICC的分期標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行分期。患者的臨床特征見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并獲得患者本人或其直系親屬簽名的知情同意書。

表1 鼻咽癌患者的臨床特征(n=817)

1.2儀器與方法

1.2.1儀器 采用GE Signa CV/i 1.5T常導(dǎo)型MR掃描儀，頭頸聯(lián)合線圈。掃描范圍從鞍上池至胸骨上窩平面。T1WI軸位、矢狀位和冠狀位掃描參數(shù)：TR 500～600 ms,TE 10～20 ms，T2WI軸位掃描參數(shù)：TR 4 000～6 000 ms，TE 95～110 ms。平掃完成后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，靜脈注射馬根維顯(Gd-DTPA)，劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量，T1WI增強(qiáng)掃描軸位和矢狀位， T1WI脂肪抑制增強(qiáng)掃描掃冠狀位，掃描參數(shù)與注藥前一致。層厚5 mm，間隔1 mm；T2WI采用2次激勵(lì)，T1WI采用1次激勵(lì)；矩陣為256×512。

淋巴結(jié)的測(cè)量[10-12]：在軸位T2WI圖像上，取淋巴結(jié)的最大層面測(cè)量淋巴結(jié)最長(zhǎng)徑，定義其為最大長(zhǎng)徑；再在垂直于最長(zhǎng)軸徑的方向上測(cè)量淋巴結(jié)的最長(zhǎng)值，定義為最大短徑(圖1)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10-12]：①淋巴結(jié)的最大短徑≥5 mm 或≥6 mm；②任意大小的淋巴結(jié)內(nèi)見壞死區(qū)；③2個(gè)或2個(gè)以上的成組淋巴結(jié)。

1.2.2 治療方法 T1-2N0-1患者以單純性放療為主；T1-2N2-3或T3-4N0-3患者根據(jù)病情行誘導(dǎo)化療、同期放化療或放療+輔助化療。照射劑量：鼻咽部原發(fā)灶 66～70 Gy(靶區(qū)設(shè)計(jì)時(shí)將咽后淋巴結(jié)劃入原發(fā)灶)；頸部淋巴結(jié)60～70 Gy?；熞訮F方案為主(順鉑+氟尿嘧啶)。

1.3 隨訪 對(duì)所有病例均定期隨訪。隨訪時(shí)間從開始治療前的1周內(nèi)至患者死亡或最后一次MR和臨床隨訪。在治療結(jié)束后的最初2年內(nèi)，每3個(gè)月隨訪1次，之后每6個(gè)月隨訪1次。生存時(shí)間：確診之日至患者死亡的時(shí)間；無(wú)局部復(fù)發(fā)生存時(shí)間：確診之日至初次發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的時(shí)間;無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存時(shí)間:確診之日至初次發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以Kaplan-Meier法計(jì)算總體生存率、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率和無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率，生存曲線的比較采用Log-rank法；組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Cox比例模型多因素分析檢驗(yàn)預(yù)后因素的獨(dú)立性。

2 結(jié)果

本研究5年隨訪率為80.54%(658/817)，中位隨訪時(shí)間69個(gè)月(2～110個(gè)月)。

2.1 咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率 當(dāng)以最大短徑≥5 mm為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，共診斷580個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，發(fā)生率為70.99%(580/817)，淋巴結(jié)的平均最小短徑為(7.8±0.4)mm，平均最大短徑為(10.9±0.6)mm。當(dāng)以≥6 mm為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，共診斷484個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，發(fā)生率為59.24%(484/817)，淋巴結(jié)的平均最小短徑為 (8.8±0.5)mm，平均最大短徑為(12.0±0.6)mm。兩者的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=147.68,P<0.001)。

圖1 患者男，47歲，鼻咽癌，右側(cè)咽后淋巴結(jié)的最大長(zhǎng)徑和最大短徑的測(cè)量方法 圖2 咽后淋巴結(jié)最大短徑<6 mm和≥6 mm的生存率比較 A.總體生存率比較； B.無(wú)轉(zhuǎn)移生存率比較

2.2生存率 將咽后淋巴結(jié)最大短徑按<5 mm，5～<6 mm，≥6 mm分為3組進(jìn)行生存曲線分析，結(jié)果顯示，3組總體生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.092,P=0.001)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=11.362,P=0.003)，無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.506,P=0.173)。將淋巴結(jié)最大短徑按<5 mm和≥5 mm分為2組進(jìn)行生存率曲線分析，結(jié)果顯示，2組總體生存率(χ2=1.528,P=0.216)、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率(χ2=3.054,P=0.081)和無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率(χ2=3.352,P=0.067) 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將淋巴結(jié)最大短徑按<6 mm和≥6 mm分為2組進(jìn)行生存率曲線分析，結(jié)果顯示，2組總體生存率 (χ2=13.207,P<0.001)和無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率(χ2=11.122,P=0.001)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2)，無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率(χ2=0.770,P=0.380)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3獨(dú)立預(yù)后因素分析 采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)入法對(duì)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后多因素分析，校正患者性別、年齡和臨床分期后，對(duì)鼻咽癌侵入顱底、顱內(nèi)、咽后淋巴結(jié)、頸部淋巴結(jié)進(jìn)行生存率比較，結(jié)果顯示咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的總體生存率(χ2=0.912,P=0.407)、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率(χ2=0.954,P=0.790)和無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率(χ2=6.106,P=0.153)均不是鼻咽癌的獨(dú)立預(yù)后因素。

3 討論

咽后淋巴結(jié)位于由頰咽筋膜、椎前筋膜和頸動(dòng)脈鞘所圍成的咽后間隙中，位置深在，臨床不易觸及，針吸活檢也較困難，因此，對(duì)其評(píng)價(jià)只能依賴影像學(xué)檢查。MRI有良好的軟組織分辨力和多方位成像的優(yōu)勢(shì)，脂肪抑制掃描和增強(qiáng)掃描能更加清晰地顯示咽后淋巴結(jié)的大小、邊緣和內(nèi)部情況。

在鼻咽癌的分期系統(tǒng)中，我國(guó)2008年廣州分期系統(tǒng)和2010 UICC/AJCC分期系統(tǒng)中，將咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移劃為N1a期，但兩個(gè)分期系統(tǒng)中均未提及其診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究[8,13-14]報(bào)道，咽后淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括目標(biāo)淋巴結(jié)的大小，內(nèi)部壞死及其周圍情況。然而，有些研究中以淋巴結(jié)的最大值為標(biāo)準(zhǔn)，而有些研究則以其最小徑為標(biāo)準(zhǔn)[3,9,15]。因此，咽后淋巴結(jié)的大小無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有些以5 mm為標(biāo)準(zhǔn)，有些則以8 mm或10 mm為標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，以淋巴結(jié)的最大短徑≥6 mm為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，兩組患者的總生存率和無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而以5mm為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，兩組患者的總體生存率、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率和無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示以6mm為標(biāo)準(zhǔn)能更好地反映患者的預(yù)后。

單因素分析結(jié)果顯示，當(dāng)以淋巴結(jié)的最大短徑≥6 mm為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，對(duì)患者的總體生存率和無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率有影響，說(shuō)明此時(shí)可能會(huì)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)或腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，所以在治療方法選擇上可考慮增加化療。多因素分析結(jié)果顯示，咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不是鼻咽癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素，與研究報(bào)道[15]不一致，原因可能是患者組成不同、淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。

本研究的局限性：①咽后淋巴結(jié)的病理結(jié)果難以獲得，本研究是基于MRI的影像學(xué)研究，其隨訪無(wú)病理組織學(xué)對(duì)照。因此，通過(guò)淋巴結(jié)的大小來(lái)判斷其良惡性并非絕對(duì)可靠，>6 mm的淋巴結(jié)也有可能是反應(yīng)性(良性)淋巴結(jié)，<5 mm的淋巴結(jié)也有可能是轉(zhuǎn)移性(惡性)淋巴結(jié)；②在淋巴結(jié)大小的測(cè)量方面可能存在誤差，特別當(dāng)淋巴結(jié)的大小臨界于6 mm左右時(shí)。

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Analysis of nodal size criterion of retropharyngeal lymph node metastasis in nasopharyngeal cancer patients

LIYizhuo1,LIHuayu2,QINZhiyong2,CUIChunyan1,XIEChuanmiao1,WUYaopan1,ZHANGRong1,WUPeihong1*
(1.CollaborativeInnovationCenterforCancerMedicine,SunYat-senUniversity,CancerCenter,Guangzhou510060,China； 2.DepartmentofRadiology,No.458HospitalofPLA，Guangzhou510602，China)

Objective To explore the reasonable radiologic nodal size criterion of retropharyngeal lymph node (RLN) metastasis in patients with nasopharyngeal cancer (NPC). Methods Imaging and clinical data of 817 NPC patients were analyzed retrospectively. The patients with RLN metastasis were classified into two groups according to the nodal size of 5 mm or 6 mm as standard in diagnosis. Overall survival (OS), distant metastasis-free survival (DMFS) and the local-relapse-free survival (LRFS) were assessed between the two groups taking 5 mm or 6 mm as standard in diagnosis of RLN . Results No significant difference was found for OS, DMFS, LRFS between nodal size <5 mm group and ≥5 mm group. Difference of OS (P<0.001), DMFS (P=0.001) were significant statistical and difference of LRFS (P=0.380) had no significant statistical between nodal size <6 mm group and ≥6 mm group. OS,DMFS, LRFS were not an independent prognostic factor for NPC. Conclusion Using the minimal axial diameter of 6 mm as the nodal size criterion in diagosis of RLN metastasis in patients with NPC may be more reasonable.

Nasopharyngeal neoplasms; Magnetic resonance imaging; Lymph node; Prognosis

李貽卓(1968—)，男，湖北荊州人，博士，副教授。研究方向：頭頸部腫瘤的診斷。E-mail： liyizhuo68@126.com

吳沛宏，中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院影像與微創(chuàng)介入中心，510060。E-mail: wupeihong56@126.com

2017-01-09

2017-05-06

10.13929/j.1003-3289.201701047

R739.6; R445.2

A

1003-3289(2017)07-0989-04