輕度顱腦損傷患者執(zhí)行功能障礙研究☆

左克儉孔傳祥韓國玲孫永全馬福興張東解占兵

·論著·

輕度顱腦損傷患者執(zhí)行功能障礙研究☆

左克儉*○☆孔傳祥*韓國玲△孫永全*馬福興*張東*解占兵*

目的探討輕度顱腦損傷（mild traumatic brain injury，mTBI）患者傷后執(zhí)行功能(executive function, EF)的動態(tài)變化特點。方法對63例mTBI患者（研究組）在傷后1周、1個月、3個月和6個月進行執(zhí)行功能測查，并與60例健康受試者（對照組）比較。測查工具采用連線測驗（trailmaking test,TMTA）、霍普金斯詞語學習測驗修訂版（Hopkins verbal learning test-revised,HVLT-R）、簡易視覺記憶測驗—修訂版（brief visuospatialmemory test-revised,BVMT-R）、Stroop色詞測驗、持續(xù)操作測驗（continuous performance test,CPT）。結(jié)果傷后1周與對照組比較，TMTA、HVLT-R、BVMT-R、Stroop和CPT-IP分值差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與傷后1周相比，傷后1個月、3個月和6個月時的TMTA分值下降，HVLT-R、BVMT-R、Stroop和CPT-IP分值增加（P<0.05）。組內(nèi)兩兩比較，傷后1個月與傷后1周比較，TMTA分值下降，BVMT-R、Stroop分值增加（P<0.05）；傷后3個月與傷后1個月比較，Stroop、BVMT-R和CPT-IP分值增加（P<0.05）；傷后6個月與傷后3個月比較，Stroop和CPTIP分值增加（P<0.05）。結(jié)論mTBI患者在注意能力/警覺性、學習與工作記憶、信息處理速度及執(zhí)行功能上都可能存在一定的損害，傷后不同時間點恢復速度并不一致。

顱腦損傷認知功能執(zhí)行功能

輕度顱腦損傷（mild traumatic brain injury，mTBI）是一種彌漫性的腦損傷，損傷后引起認知功能障礙，特別是醫(yī)療終結(jié)時仍然存在執(zhí)行功能（executive function,EF）損害是近年的一個研究熱點[1-2]，主要表現(xiàn)為注意、記憶、信息加工速度等方面[3-4]。在mTBI康復的過程中，執(zhí)行功能中的哪些功能可能較快恢復，哪些功能的損害可能持續(xù)存在，仍處于不明當中。本研究對mTBI患者進行執(zhí)行功能評定，了解在mTBI恢復過程中執(zhí)行功能障礙的變化特征。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2015年6月至2016年9月經(jīng)西寧市第二人民醫(yī)院腦外科住院的mTBI患者。入組標準：①年齡16~65歲；②小學及以上文化程度,能理解執(zhí)行功能測驗的內(nèi)容；③右利手；④外傷后意識喪失在30min以內(nèi)、外傷后遺忘時間少于24 h，傷后30min內(nèi)Glasgow昏迷量表評分在13~15分的閉合性顱腦損傷；⑤檢查前4周內(nèi)未使用抗精神病藥物或其他影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的藥物；⑥自愿參加本研究。設對照組60例，來自我院體檢中心，入組標準：①年齡16~65歲；②小學及以上文化程度,能理解認知功能測驗的內(nèi)容；③右利手；④自愿參加本研究。排除標準：①以往有腦損傷史、腦部疾患史、精神疾病史者；②精神發(fā)育遲滯者；③嚴重的軀體疾患者；④有藥物、酒精或其他影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的物質(zhì)濫用史者；⑤色盲、色弱者；⑥對測驗不合作或不能有效完成測驗者。本研究獲得青海省西寧市第二人民醫(yī)院倫理委員會的審核批準，受試者在檢查前均被告知研究目的、方法及內(nèi)容，并簽署知情同意書。研究組共入組63例，其中男43例，女20例，年齡（41±13）歲，受教育年限（10±5）年。對照組男40例，女20例，年齡（39±15）歲，受教育年限（11±7）年。兩組年齡、性別、文化程度等比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。

1.2 執(zhí)行功能檢查采用成套神經(jīng)心理學測查工具，涉及注意能力/警覺性、學習與工作記憶、信息處理速度等執(zhí)行功能4個領(lǐng)域。連線測驗（trail making test,TMTA）用以測試視覺掃描和視覺運動追蹤能力及信息處理速度和認知排序能力；霍普金斯詞語學習測驗修訂版（Hopkins verbal learning test-revised，HVLT-R）用以測試學習與言語記憶功能；簡易視覺記憶測驗—修訂版（brief visuospatialmemory test-revised,BVMT-R）；通過幾何視覺圖案的即刻和延遲回憶評估視覺空間方面的即刻回憶、學習速率、延遲回憶和再認；Stroop色詞測驗,前兩部分可反映患者信息處理速度，第3部分色－詞測驗用來測試被試者按要求進行知覺轉(zhuǎn)換的能力,同時也測查被試者抑制習慣性反應模式的能力；持續(xù)操作測驗（continuous performance test,CPT）以計算機化的測驗，測量維持注意、選擇性注意能力以及視覺警覺性。測評者由專門受過量表測試培訓的臨床醫(yī)師擔任，測者間信度檢驗的Kappa值達到0.85（P<0.05），有良好的一致性。測試前首先由測評者向受試對象說明測驗的目的、意義和注意事項，并在情緒放松后進行測試。測試時間選擇在傷后1周內(nèi)、傷后1個月、3個月和6個月隨訪時。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析。計量資料采用（±s）表示，組間比較計量資料采用t檢驗，必要時輔以Bonferroni校正。檢測數(shù)據(jù)經(jīng)方差齊性檢驗，組內(nèi)不同時間執(zhí)行工作測試成績比較采用重復測量方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用SNK法。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 輕度腦損傷患者執(zhí)行工作測試成績與對照組比較傷后1周與對照組比較，TMTA（t=7.12）、HVLT-R（t=3.35）、BVMT-R（t=4.54）、Stroop色詞（t=9.15）和CPT-IP總分（t=9.26）分值差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；傷后6個月與對照組比較，Stroop詞（t=1.92）、CPT-IP總分（t=2.31）分值差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），TMTA（t=0.18）、HVLT-R（t=1.29）、BVMT-R（t=0.21）與對照組比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 不同時間點輕度腦損傷患者執(zhí)行工作測試成績比較采用重復測量方差分析發(fā)現(xiàn)，與傷后1周相比，傷后1個月、3個月和6個月時的TMTA分值下降，HVLT-R、BVMT-R、Stroop和CPT-IP分值增加。組內(nèi)兩兩比較，傷后1個月與傷后1周比較，BVMT-R、Stroop分值增加；傷后3個月與傷后1個月比較，Stroop、BVMT-R和CPT-IP分值增加；傷后6個月與傷后3個月比較，Stroop和CPT-IP分值增加。見表2。

3 討論

本研究結(jié)果顯示mTBI患者在傷后1周內(nèi)，注意能力/警覺性、學習與工作記憶、信息處理速度等執(zhí)行功能4個領(lǐng)域及工作記憶、言語記憶和空間記憶3個方面均明顯低于健康人群，這說明mTBI患者在傷后1周內(nèi)存在不同程度的注意、記憶、信息處理速度及執(zhí)行功能障礙。傷后6個月與對照組比較顯示Stroop、CPT-IP分值差異有統(tǒng)計學意義，其他檢測項目差異無統(tǒng)計學意義，執(zhí)行功能4個領(lǐng)域的恢復時間并不一致。由此推斷：一方面mTBI患者的神經(jīng)認知功能受損情況隨時間發(fā)展，呈現(xiàn)梯度減輕的趨勢。另一方面，mTBI患者先恢復工作記憶等執(zhí)行功能，精細動作、信息處理速度恢復相對較慢，維持注意、選擇性注意能力以及視覺警覺性恢復最慢。

VAGONZZI等[5]對40名腦震蕩的運動員分別在受傷后第3天、第15天、第30天進行腦內(nèi)相關(guān)代謝產(chǎn)物檢查，結(jié)果顯示第3天的天冬門氨酸、膽堿、肌酸等腦代謝產(chǎn)物發(fā)生顯著變化，15 d時發(fā)現(xiàn)代謝產(chǎn)物逐漸恢復，30 d時完全恢復正常。乙酰膽堿與認知功能關(guān)系密切，其主要分布于額葉-皮質(zhì)下環(huán)路、內(nèi)嗅皮質(zhì)-海馬投射通路、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等部位，與覺醒、注意、陳述性記憶、執(zhí)行功能、動機等均有相關(guān)[6]。本研究也發(fā)現(xiàn)傷后1個月mTBI患者在TMTA、HVLT-R等測試結(jié)果與傷后1周比較，差異無統(tǒng)計學意義，印證了上述研究結(jié)果。

表1 輕度腦損傷患者執(zhí)行工作測試成績與正常對照組比較值（±s）

表1 輕度腦損傷患者執(zhí)行工作測試成績與正常對照組比較值（±s）

1）經(jīng)t檢驗，Bonferroni校正，與對照組比較，P<0.05

組別研究組n 63時間傷后1周內(nèi)傷后6個月對照組60 TMTA 48.05±8.641）37.20±7.98 37.45±7.83 HVLT-R(總分) 22.35±4.891）24.05±5.56 25.25±4.70 HVLT-R（T1）8.95±1.881）10.39±1.60 10.47±1.67 HVLT-R（T2）9.84±2.211）11.11±2.33 11.19±2.35 HVLT-R（T3）10.73±1.751）11.92±1.60 12.05±1.57 BVMT-R（總分）22.91±3.671）25.96±3.37 25.83±3.45 BVMT-R-（T1）5.32±1.761）6.47±1.74 6.78±1.78組別研究組對照組BVMT-R-（T2）6.45±3.321）9.98±2.95 10.21±2.78 BVMT-R-（T3）8.48±3.371）11.03±2.30 11.32±2.21 Stroop詞76.45±8.381）90.83±10.481）94.43±10.27 Stroop色60.25±10.331）74.85±9.71 74.93±9.77 Stroop色詞42.85±8.361）57.34±9.16 57.83±9.77 CPT-IP(總) 2.48±0.491）3.07±0.571）3.29±0.48 CPT-IP-2D 1.69±0.441）1.90±0.481）2.41±0.52 CPT-IP-3D 1.98±0.561）2.64±0.661）3.01±0.69 CPT-IPN-4D 3.28±0.571）3.76±0.571）4.01±0.49

表2 不同時間點輕度腦損傷患者執(zhí)行工作測試成績比較（n=63,±s）

表2 不同時間點輕度腦損傷患者執(zhí)行工作測試成績比較（n=63,±s）

1）經(jīng)SNK法，與傷后1個月比較，P<0.01；2）經(jīng)SNK法，與傷后1個月比較，P<0.05；3）經(jīng)SNK法，與傷后3個月比較，P<0.05

項目TMTA HVLT-R(總分) HVLT-R（T1）HVLT-R（T2）HVLT-R（T3）BVMT-R（總分）BVMT-R-（T1）BVMT-R-（T2）BVMT-R-（T3）Stroop詞Stroop色Stroop色詞CPT-IP(總) CPT-IP-2D CPT-IP-3D CPT-IP-4D傷后1周內(nèi)48.05±8.641）22.35±4.89 8.95±1.88 9.84±2.21 10.73±1.75 22.91±3.67 5.32±1.762）6.45±3.321）8.48±3.371）76.45±8.381）60.25±10.331）42.85±8.361）2.48±0.49 1.69±0.44 1.98±0.562）3.28±0.57傷后1個月39.95±9.36 22.95±5.50 9.15±2.03 10.47±2.23 11.02±1.69 23.95±4.16 5.97±2.09 8.63±3.11 9.73±2.78 82.48±9.55 68.85±11.90 50.73±10.37 2.66±0.50 1.81±0.50 2.23±0.63 3.40±0.54傷后3個月38.85±8.46 23.87±4.30 10.03±1.991）11.02±2.29 11.26±1.60 25.73±3.591）6.33±1.77 8.74±2.84 10.96±2.452）88.37±10.031）70.97±9.16 56.71±11.901）2.88±0.602）1.88±0.57 2.49±0.672）3.58±0.63傷后6個月37.20±7.98 24.05±5.56 10.39±1.60 11.11±2.33 11.92±1.603）25.96±3.37 6.47±1.74 9.98±2.953）11.03±2.30 90.83±10.48 74.85±9.713）57.34±9.16 3.07±0.573）1.90±0.48 2.64±0.66 3.76±0.57

近年來，通過應用fMRI技術(shù)顯示[6]執(zhí)行功能并不僅僅依賴于前額葉皮質(zhì)，它還依賴于邊緣系統(tǒng)等其他皮質(zhì)區(qū)，包括額葉背外側(cè)皮質(zhì)、眶額葉、前扣帶回和基底神經(jīng)節(jié)等在內(nèi)的額葉-紋狀體環(huán)路,以及小腦等。記憶障礙源于人體海馬功能的缺陷,言語流暢性任務更多的啟動在左額葉前區(qū),信息處理能力的缺陷主要是由聽覺和視覺注意障礙引起的，因而影響其處理信息的速度[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，傷后1周與對照組比較，TMTA、HVLT-R、BVMT-R、Stroop和CPT-IP分值差異均有統(tǒng)計學意義，這也間接說明mTBI患者的執(zhí)行功能缺陷其損傷部位并不局限在額葉。額葉損傷所致認知功能障礙中視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、延遲記憶及定向力等認知域受損最顯著，額葉控制著許多皮質(zhì)和皮質(zhì)下功能，此部位損傷患者的執(zhí)行功能和注意力認知域分值顯著偏低，機制可能為阻斷了與執(zhí)行功能相關(guān)的前額葉-紋狀體環(huán)路所致[8]。

當然，mTBI的病因、病理生理及疾病演變過程等尚未完全研究清楚[9-10]，但可以肯定的是mTBI患者在記憶、注意和執(zhí)行功能上都可能存在一定的損害，不同時間點注意能力/警覺性、學習與工作記憶、信息處理速度及執(zhí)行功能恢復速度并不一致。mTBI患者的執(zhí)行功能明顯受損,會影響患者對事物知識的識記、鞏固以及提取,給患者的日常生活和工作帶來重要影響,也可能是mTBI患者工作和學習能力下降的原因之一。傷后的康復訓練、傷殘評定中應予以重視,同時要注意綜合多方面的檢測結(jié)果考慮。

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The study of executive function in patients w ith m ild traumatic brain injury.

ZUO Kejian,KONG Chuanxiang,HAN Guoling,SUN Yongquan,MA Fuxin,ZHANG Dong,XIE Zhanbing.Department of Neurosurgery,The Second People’s Hospital of Xining City,Qinghai 810003,China.Tel:0971-5130017-2053.

Objective To explore the executive function in patients with mild traumatic brain injury(mTBI). M ethods The evaluation of executive function was conducted in 63 mTBI patients in 1 week,1,3 and 6 month after injury and 60 health controls.The executive function was evaluated using Trail Making Test(TMTA),Hopkins Verbal Learning Test-revised(HVLT-R)，Brief Visuospatial Memory Test-revised(BVMT-R),Stroop ColorWord Tes and Continuous Performance Test(CPT)．Results There were significant differences between mTBI patients and controls in TMTA,HVLT-R,BVMT-R,Stroop ColorWord Test and CPT a week following TBI（P<0.05）.There were a significant increase in scores of TMTA and a significant decrease in HVLT-R,BVMT-R,stroop and CPT-IP at 1,3 and 6 month compared with 1 week following TBI（P<0.05）.There were a significant decrease in TMTA and a significant increase in BVMT-R and stroop 1month compared with 1 week following TBI（P<0.05）.There were a significant increase in stroop, BVMT-R and CPT-IP at 3 month compared with 1 month following TBI（P<0.05）.There was a significant increase in stroop and CPT-IP at 6 month compared with 3 month following TBI（P<0.05）.Conclusions Patients with mTBI have executive function impairment.The recovery times of different executive function are different in patientswithmTBI.

Traumatic brain injury Cognitive function Executive function

R743

A

2017-02-27）

（責任編輯：甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.05.001

☆青海省西寧市2015年直接補助科技計劃項目課題（編號：2015-k-16）

*青海省西寧市第二人民醫(yī)院腦外科（西寧810007）

△青海省西寧市第三人民醫(yī)院精神科

○☆通信作者（E-mail:xqyyzkj@126.com）