聚焦超聲消融治療子宮肌瘤臨床療效評(píng)價(jià)

彭巧，王薇

（四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川成都610091）

聚焦超聲消融治療子宮肌瘤臨床療效評(píng)價(jià)

彭巧，王薇

（四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川成都610091）

目的探討高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）消融治療子宮肌瘤的臨床療效及安全性。方法采用HIFU消融治療46例子宮肌瘤患者，通過(guò)核磁共振（MRI）測(cè)量治療前瘤體體積及治療后瘤體無(wú)灌注區(qū)體積計(jì)算消融率，并通過(guò)超聲檢測(cè)對(duì)比治療前后瘤體體積大小變化，計(jì)算靶肌瘤縮小率；結(jié)合患者治療前后子宮肌瘤癥狀評(píng)分判斷治療效果；記錄患者治療中及治療后的不良反應(yīng)。結(jié)果獲HIFU治療的46例患者中，靶肌瘤消融率為（77.79±11.94）%，治療3個(gè)月后靶肌瘤縮小率為（39.90±11.14）%，且HIFU治療中及治療后并發(fā)癥少。結(jié)論HIFU消融為一種無(wú)創(chuàng)治療技術(shù)，可安全、有效地治療子宮肌瘤。

子宮肌瘤；高強(qiáng)度聚焦超聲消融；療效；安全性

子宮肌瘤是臨床最常見(jiàn)的婦科腫瘤，發(fā)病率高達(dá)20%，臨床表現(xiàn)包括月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、尿頻、便秘等，部分肌瘤患者無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀。目前，子宮肌瘤傳統(tǒng)的手術(shù)治療途徑包括經(jīng)腹開(kāi)放性手術(shù)及腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)方式取決于患者年齡、臨床癥狀、有無(wú)生育要求等，兩種手術(shù)途徑均需住院治療。開(kāi)放性手術(shù)為有創(chuàng)手術(shù)，患者治療后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)；腹腔鏡手術(shù)雖為微創(chuàng)手術(shù)，仍需住院治療，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。就保留生育功能的子宮肌瘤剝除術(shù)術(shù)式而言，兩種途徑治療后子宮表面均會(huì)留下疤痕。目前，臨床開(kāi)展了一種新型無(wú)創(chuàng)治療子宮肌瘤的方法，即高強(qiáng)度聚焦超聲聚焦消融(high intensity focused ultrasound，HIFU)治療，可在保留子宮的同時(shí)消融肌瘤，且不留子宮疤痕[1]。從開(kāi)放手術(shù)至微創(chuàng)手術(shù)，再到無(wú)創(chuàng)治療成了醫(yī)學(xué)界的發(fā)展方向[2]。本研究中對(duì)HIFU治療子宮肌瘤的臨床療效及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為子宮肌瘤[3]；未絕經(jīng)婦女；有強(qiáng)烈保留子宮愿望；接受HIFU治療并簽署知情同意書(shū)；乳酸脫氫酶正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠合并子宮肌瘤；肌瘤大于10 cm；嚴(yán)重心腦血管疾??；肝腎疾??；子宮惡性腫瘤或合并惡性腫瘤。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療過(guò)程中無(wú)法耐受治療；隨訪期間接受其他方式治療子宮肌瘤或腺肌癥；隨訪資料不全或失訪。

病例選擇：收集2013年6月至12月子宮肌瘤患者46例，且宮頸細(xì)胞刮片排除宮頸上皮內(nèi)瘤變及更高級(jí)病變，部分異常陰道流血患者同時(shí)行診段性刮宮術(shù)排除子宮內(nèi)膜其他疾病。本研究為非隨機(jī)前瞻性臨床研究。46例患者中，年齡27～55歲，平均（39±5）歲；多發(fā)性24例，單發(fā)性33例；肌瘤分布為前壁19例，側(cè)壁9例，后壁肌瘤21，宮底部肌瘤5例；漿膜下12例，肌壁間34例；多發(fā)性24例，單發(fā)22例；肌瘤平均體積50.1 cm3（6.5～226.3 cm3）；無(wú)自覺(jué)癥狀27例，有癥狀19例(包括經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多、尿頻、尿頻等)。

1.2 儀器與試藥

儀器：JC治療系統(tǒng)（重慶海扶＜HIFU＞技術(shù)有限公司）。

試藥：硫酸阿托品注射液（河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020324，規(guī)格為每支1mL∶0.5mg）；葡萄糖氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51020631，規(guī)格為每瓶500m L）；鹽酸昂丹司瓊注射液（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970065，規(guī)格為每支2mL∶4mg）；枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022132，規(guī)格為每支2mL∶0.1mg）；咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格為每支2 mL∶10 mg）；磷酸鈉鹽口服液[四川健能制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103154，規(guī)格為每支含磷酸二氫鈉（水合物）21.6 g與磷酸氫二鈉七水合物8.1 g]；注射用六氟化硫微泡（上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080052，規(guī)格為每瓶59mg）。

1.3 方法

治療前準(zhǔn)備：治療前3 d進(jìn)流質(zhì)飲食，治療前12 h服磷酸鈉鹽口服液90mL導(dǎo)瀉，治療晨清潔灌腸，并行下腹部及會(huì)陰部備皮，治療前安置尿管。

治療前30min：應(yīng)用阿托品0.5mg肌肉注射，昂丹司瓊2m L靜脈注射解痙止吐，防止胃內(nèi)容物在治療過(guò)程中誤吸反流。芬太尼0.2mg靜脈注射及咪達(dá)唑侖10mg靜脈注射鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，使患者達(dá)到淺睡眠狀態(tài)[4]。患者俯臥于介質(zhì)水中，機(jī)載聚焦超聲定位后，功率選用160～400W，由深面向淺面、由足側(cè)向頭側(cè)由后壁向前壁逐層治療。全部患者均經(jīng)1次治療。

停止治療時(shí)機(jī)：靶區(qū)出現(xiàn)明顯的灰度變化，超聲造影顯示肌瘤內(nèi)部無(wú)造影劑填充體積與肌瘤大小符合。

1.4 療效評(píng)估

靶肌瘤消融率：通過(guò)增強(qiáng)MRI測(cè)量治療后1個(gè)月內(nèi)靶肌瘤體積及靶肌瘤無(wú)灌注區(qū)體積，計(jì)算消融率。瘤體體積V(cm3)＝0.523 3×a×b×c（a為長(zhǎng)徑，b為前后徑，c為橫徑）。靶肌瘤消融率(%)＝靶肌瘤無(wú)灌注區(qū)體積／靶肌瘤體積×100%。

靶肌瘤縮小率：治療前、治療后3月個(gè)患者進(jìn)行陰道彩超檢查，測(cè)量靶肌瘤體積，計(jì)算縮小率。靶肌瘤縮小率(%)＝(術(shù)前靶肌瘤體積－治療后靶肌瘤體積)／術(shù)前靶肌瘤體積×100%。

癥狀評(píng)分：通過(guò)子宮肌瘤癥狀評(píng)分表（UFS）[5]對(duì)患者癥狀進(jìn)行定量評(píng)分。評(píng)分表中設(shè)立經(jīng)血成塊、下腹不適、月經(jīng)周期變化、月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、日間尿頻、夜間尿頻和乏力8項(xiàng)癥狀。每個(gè)癥狀根據(jù)嚴(yán)重程度計(jì)1～5分，癥狀越重，分值越高。單項(xiàng)1分為無(wú)癥狀，最低評(píng)分8分。治療后較治療前減少10分者為有效。

1.5 安全性評(píng)估

評(píng)估患者治療后不良反應(yīng)。收集治療后并發(fā)癥情況，如腹部治療區(qū)域不適感、骶尾部疼痛、腹股溝疼痛、下肢脹痛、陰道流液、乏力、治療區(qū)域皮膚損傷、發(fā)熱、陰道出血、心肺驟停等，通過(guò)國(guó)際介入放射治療學(xué)會(huì)（SIR）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者治療后不良反應(yīng)的發(fā)生情況及嚴(yán)重程度[6]，見(jiàn)表1。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 SIR標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià)

靶肌瘤消融變化：46例患者共52個(gè)肌瘤完成HIFU消融治療，治療1個(gè)月時(shí)靶肌瘤消融率為（77.79± 11.94）%。靶肌瘤治療前及治療后3月超聲測(cè)量瘤體計(jì)算體積(n＝19)分別為（40.86±19.37）cm3和（24.97±14.15）cm3(見(jiàn)圖1)，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000）。計(jì)算其縮小率為（39.90±11.14）%。

術(shù)前治療后癥狀：隨訪至治療后3個(gè)月，46例患者完成治療后問(wèn)卷調(diào)查，治療前癥狀評(píng)分大于等于10分者共5例，其中治療后癥狀評(píng)分改善10分者3例。

2.2 安全性評(píng)價(jià)

治療中及治療后所有患者生命體征平穩(wěn)，治療后2 h可恢復(fù)正?；顒?dòng)。治療后23例患者出現(xiàn)下腹痛，其中22例患者于1周內(nèi)消失，1例緩解，且治療后2周消失；4例骶尾部疼痛，均為后壁肌瘤，其中2例患者于1周內(nèi)消失，2例明顯緩解且于治療后2周內(nèi)消失；3例患者出現(xiàn)腹股溝輕微痛，其中2例患者于1周內(nèi)消失，1例明顯緩解且于治療后2周內(nèi)消失；3例患者治療后出現(xiàn)乏力，均于1周內(nèi)緩解；2例患者下肢酸脹痛，均于治療后3 d內(nèi)消失；1例患者出現(xiàn)陰道排液，治療后5 d消失；3例患者出現(xiàn)治療區(qū)皮膚淺二度燒傷，1個(gè)月后治愈，3例患者燒傷局部未見(jiàn)瘢痕形成。結(jié)果見(jiàn)表2。

3 討論

子宮肌瘤是一種雌激素依賴性的疾病。絕經(jīng)前患者肌瘤可能持續(xù)增大，絕經(jīng)后因激素水平衰退而逐漸縮小。子宮肌瘤患者可出現(xiàn)月經(jīng)量增多、貧血、乏力、尿頻、大便習(xí)慣改變等癥狀，也常無(wú)臨床癥狀，大部分患者因患有子宮肌瘤而造成心理負(fù)擔(dān)。子宮肌瘤傳統(tǒng)的治療方式包括隨訪觀察，藥物治療、經(jīng)腹部／腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)／子宮切除術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞等。對(duì)于子宮肌瘤所致的嚴(yán)重貧血、尿頻、大便習(xí)慣改變的患者，常因需手術(shù)治療而感到恐懼不安。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，目前的手術(shù)途徑由有創(chuàng)的開(kāi)放性手術(shù)發(fā)展為經(jīng)腹腔鏡的微創(chuàng)手術(shù)。但育齡期并有生育計(jì)劃的患者常常因子宮肌瘤剔除術(shù)后需至少等待1～2年才能計(jì)劃生育，且可能出現(xiàn)子宮瘢痕部位妊娠而感到苦惱。子宮肌瘤需行子宮切除者，又將因體內(nèi)器官的缺失而感到困擾。近年來(lái)，一種新的子宮肌瘤治療方式HIFU因其可以保留子宮、不開(kāi)刀、不出血、不麻醉、不住院，無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)在國(guó)際、國(guó)內(nèi)獲得高度重視并迅猛發(fā)展[7]。

HIFU是一種無(wú)創(chuàng)性腫瘤熱消融治療技術(shù)，治療機(jī)理是在現(xiàn)代影像的嚴(yán)格監(jiān)控下實(shí)時(shí)準(zhǔn)確地從患者體外將高強(qiáng)度聚焦超聲消融于體內(nèi)的靶組織（腫瘤）內(nèi)，通過(guò)焦點(diǎn)區(qū)高強(qiáng)度聚焦超聲產(chǎn)生的能量得到數(shù)千倍放大，通過(guò)聚焦特定靶區(qū)的特性，產(chǎn)生瞬間高溫(65～100℃)和空化效應(yīng)，令腫瘤凝固性壞死，空化效應(yīng)使細(xì)胞膜、核膜破裂，失去擴(kuò)散能力。焦點(diǎn)以外的組織相對(duì)安全，通過(guò)控制靶區(qū)內(nèi)焦點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)，最終完成對(duì)預(yù)定靶組織的整塊滅活，滅活后的靶組織將被機(jī)體逐漸消化吸收。目前，聚焦超聲消融技術(shù)不僅應(yīng)用于子宮肌瘤，子宮腺肌癥等良性疾病患者的治療，且成功應(yīng)用于多種惡性實(shí)體腫瘤的治療，如肝癌[8]、胰腺癌[9]、結(jié)腸癌[10]、乳腺癌[11]、前列腺腫瘤[12]等，并取得了良好的療效。

HIFU可導(dǎo)致肌瘤組織的凝固性壞死，通過(guò)機(jī)體的吸收，使得瘤體縮小，通過(guò)影像學(xué)隨訪其治療效果。發(fā)生凝固性壞死的肌瘤組織在MRI中表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)的無(wú)灌注區(qū)，通過(guò)檢測(cè)無(wú)灌注區(qū)的徑線，計(jì)算出無(wú)灌注區(qū)的體積，即為發(fā)生凝固性壞死的組織的體積。通過(guò)測(cè)量整個(gè)瘤體的徑線計(jì)算出瘤體體積，從而得到HIFU的消融率。研究表明，當(dāng)肌瘤體積消融率大于10%即可得到臨床緩解[13]，緩解的程度與消融率呈正相關(guān)。影響消融率的主要因素包括子宮肌瘤自身的血供、治療者對(duì)肌瘤設(shè)計(jì)的治療方案等。陳文直等[14]報(bào)道其聚焦超聲治療子宮肌瘤的消融率達(dá)76%，與本研究結(jié)果相當(dāng)。研究表明，消融率大于70%的肌瘤2年復(fù)發(fā)率低于子宮肌瘤剝除術(shù)[15－16]，可見(jiàn)HIFU治療子宮肌瘤是一種成熟有效的治療方式。通過(guò)陰道彩超隨訪檢測(cè)靶肌瘤體積的變化發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，治療后3個(gè)月較治療前靶肌瘤瘤體明顯縮小，證實(shí)HIFU治療子宮肌瘤的有效性。

本研究結(jié)果顯示，就子宮肌瘤癥狀評(píng)分而言，評(píng)分超過(guò)10分的5例患者，3例癥狀改善大于10分，暫不能證明HIFU對(duì)肌瘤患者癥狀的改善情況?？赡芘c樣本中缺乏伴有自覺(jué)癥狀者有關(guān)，故在后續(xù)的研究中需繼續(xù)擴(kuò)大樣本進(jìn)行隨訪，以獲得確切結(jié)論。

本研究中患者經(jīng)治療后未出現(xiàn)發(fā)熱、感染、大量出血、心肺驟?；蛑委熀笠蛑委煵贿m而返回住院及出現(xiàn)危及生命的不良反應(yīng)者，術(shù)后2 h均可自行活動(dòng)，但術(shù)后出現(xiàn)腹部治療區(qū)域不適較常見(jiàn)，可能與治療后治療區(qū)域發(fā)生凝固性壞死，局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)有關(guān)。本研究中23例患者出現(xiàn)下腹疼痛，均可耐受，其中22例患者腹痛于1周內(nèi)消失，1例緩解，均無(wú)需特殊治療。4例患者出現(xiàn)骶尾部疼痛，肌瘤分布均為子宮后壁，這可能與治療區(qū)靠近骶尾部區(qū)域熱量傳導(dǎo)、聲波反射等影響所致[17]。極少部分患者出現(xiàn)腹股溝疼痛、下肢酸脹痛、陰道流液，均在術(shù)后7 d內(nèi)緩解。皮膚損傷是HIFU治療較常見(jiàn)的不良反應(yīng)，3例患者出現(xiàn)皮膚損傷，這與HIFU治療的過(guò)程有關(guān)。因HIFU治療是以循環(huán)脫氣水為耦合介質(zhì)，氣泡含量小于3×10－6，以避免其他通過(guò)反射、散射或折射使部分能量集中在皮膚上以造成皮膚損傷。如治療過(guò)程中若聲通道通過(guò)骨骼組織，則有可能將聚焦超聲能量反射至皮膚造成損傷；治療中需加用水囊的患者，可導(dǎo)致水囊壓迫的皮膚區(qū)域血液循環(huán)減少，沉積的能量不易流失以致增加皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在治療過(guò)程中通過(guò)避免水泡的產(chǎn)生，避免聲通道到達(dá)恥骨及減少水囊壓迫等以減少治療處皮膚的損傷[18]。

綜上所述，HIFU是一種有效且安全的治療子宮肌瘤的新技術(shù)，術(shù)中個(gè)體化設(shè)計(jì)患者的治療方案可在獲得良好的治療效果外，可更好地避免皮膚損傷等一般不良反應(yīng)的發(fā)生，可保留子宮、不開(kāi)刀、不出血、不麻醉、不住院且無(wú)創(chuàng)，值得臨床推廣。

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Clinical Efficacy of Ab lation w ith High Intensity Focused U ltrasound for Treating Hysterom yom a

Peng Qiao,Wang Wei

(Department of Gynaecology and Obstetrics,Chengdu Women and Children′s Central Hospital,Chengdu,Sichuan,China 610091)

Objectives To investigate the clinical effect and safety of ablation with high intensity focused ultrasound(HIFU)for treating hysteromyoma.M ethods Totally 46 patients with hysteromyoma were treated by ablation with HIFU.Tumor volume before treatment and area of no perfusion volume after treatment were measured by magnetic resonance imaging(MRI),and the ablation rate was recorded.Tumor volume was evaluated at before and after treatment,and the decreased rate of tumor volume was calculated by color doppler ultrasound.The efficacy also evaluated by hysteromyoma symptom score.The adverse reactions in and after treatment were recorded.Results In the 46 patients treated by ablation with HIFU,the tumor ablation rate was(77.79±11.94)%.3 month after treatment,the tumor volume reduction rate was(39.90±11.14)%,and fewer complications after treatment were appeared.Conclusion Ablation with HIFU is a noninvasive technique for the safe and effective treatment of hysteromyoma.

hysteromyoma;ablation with high intensity focused ultrasound;curative effect;safety

R454.3；R737.33

A

1006－4931(2017)11－0063－04

2017－02－06；

2017－03－05)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.11.021

彭巧，女，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向?yàn)閶D科腫瘤，（電子信箱）417906434＠qq.com。

王薇，女，大學(xué)本科，主任醫(yī)師，研究方向婦科腫瘤，（電子信箱）605949079＠qq.com。