全球基金結(jié)核病項(xiàng)目安徽省試點(diǎn)耐多藥結(jié)核病綜合防治效果分析

李玲 姚嵩 鄒錚 蘇虹 閆軍偉 程虎 張志平

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·論著·

全球基金結(jié)核病項(xiàng)目安徽省試點(diǎn)耐多藥結(jié)核病綜合防治效果分析

李玲 姚嵩 鄒錚 蘇虹 閆軍偉 程虎 張志平

目的 對(duì)2012年1月1日至2014年6月30日期間，全球基金結(jié)核病項(xiàng)目安徽省安慶和阜陽(yáng)2個(gè)試點(diǎn)市的耐多藥結(jié)核病綜合防治效果進(jìn)行分析，為進(jìn)一步在全省范圍實(shí)施耐多藥結(jié)核病的控制工作提供借鑒。方法 以安慶市和阜陽(yáng)市為試點(diǎn)實(shí)施全球基金耐多藥結(jié)核病防治項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱“全球基金項(xiàng)目”)，采用耐藥肺結(jié)核管理策略(PMDRT)建立了“以地市為中心、縣區(qū)為樞紐、社區(qū)為依托”的耐多藥結(jié)核病診斷、治療、管理工作綜合防治模式。根據(jù)2012年1月1日至2014年6月30日期間安慶市和阜陽(yáng)市項(xiàng)目季度報(bào)表、月報(bào)表和耐多藥結(jié)核病防治工作督導(dǎo)報(bào)告及兩市的結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)專報(bào)系統(tǒng)，共計(jì)收集可疑耐多藥結(jié)核病患者1015例，對(duì)這些患者的臨床統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 在上述時(shí)間段，安慶和阜陽(yáng)2個(gè)試點(diǎn)市對(duì)1015例耐多藥結(jié)核病可疑者進(jìn)行了篩查，其中痰培養(yǎng)993例；對(duì)776例痰培養(yǎng)陽(yáng)性患者進(jìn)行了藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)，確診為耐多藥肺結(jié)核患者158例，納入全球基金項(xiàng)目治療的患者125例，其他患者因治療前檢查待治、拒治、失訪、死亡等原因未納入全球基金項(xiàng)目治療。納入治療的125例耐多藥結(jié)核病患者中，治愈和完成療程66例，治療成功率52.8%。結(jié)論 兩試點(diǎn)市建立的耐多藥結(jié)核病綜合防治模式取得了一定成效，但仍需進(jìn)一步加強(qiáng)耐多藥患者的發(fā)現(xiàn)和管理，并最終達(dá)到滿意的治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果。

結(jié)核, 肺； 結(jié)核, 抗多種藥物性； 綜合預(yù)防； 數(shù)據(jù)說(shuō)明, 統(tǒng)計(jì)

耐藥結(jié)核病，尤其是耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)的流行給全球結(jié)核病防控帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。據(jù)2016年WHO全球結(jié)核病報(bào)告，2015年全球估計(jì)新發(fā)MDR-TB 48萬(wàn)例和耐利福平結(jié)核病10萬(wàn)例，其中有超過(guò)45%的患者在印度、中國(guó)和俄羅斯[1]。MDR-TB的廣泛分布和迅速傳播，將結(jié)核病防治工作推向困難的境地，成為嚴(yán)重威脅人類健康和生存的最危險(xiǎn)因素之一[2]。

安徽省是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)省份之一，在全球基金耐多藥結(jié)核病防治項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱“全球基金項(xiàng)目”)實(shí)施前，尚未開(kāi)展規(guī)范的耐多藥肺結(jié)核患者的治療管理工作，也缺乏系統(tǒng)的工作經(jīng)驗(yàn)和資料。2012年1月1日至2014年6月30日，我省的安慶市和阜陽(yáng)市在全球基金項(xiàng)目的支持下，按照項(xiàng)目設(shè)計(jì)方案，采用耐藥肺結(jié)核管理策略(PMDRT)開(kāi)展耐多藥肺結(jié)核患者的診斷、治療、管理工作綜合防治模式。本研究旨在對(duì)“全球基金項(xiàng)目”實(shí)施30個(gè)月以來(lái)的情況進(jìn)行系統(tǒng)分析，為下一步在全省范圍內(nèi)實(shí)施MDR-TB控制工作提供借鑒。

資料和方法

一、資料來(lái)源

選取的試點(diǎn)市為安慶市和阜陽(yáng)市，2012年兩市常住人口數(shù)約占全省的21%，發(fā)現(xiàn)的涂陽(yáng)活動(dòng)性肺結(jié)核患者占全省的23%，具有一定的代表性。資料主要來(lái)源于2012年1月1日至2014年6月30日期間兩市上報(bào)的項(xiàng)目季報(bào)表、月報(bào)表、耐多藥防治工作督導(dǎo)報(bào)告及兩市的結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)專報(bào)系統(tǒng)。

二、MDR-TB綜合防治管理模式

(一)患者篩查

1. 篩查對(duì)象：主要為MDR-TB高危人群，包括(1)慢性排菌患者和(或)復(fù)治失敗患者；(2)與耐多藥肺結(jié)核患者密切接觸的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者；(3)初治失敗患者；(4)復(fù)發(fā)與返回的患者；(5)治療2或3個(gè)月末痰涂片仍陽(yáng)性的初治涂陽(yáng)患者。

2.患者診斷：診斷檢測(cè)主要采取縣(區(qū))級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室做涂片，地(市)級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室做痰培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)及初步菌種鑒定的模式。開(kāi)展痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的2個(gè)市級(jí)實(shí)驗(yàn)室均經(jīng)省級(jí)參比實(shí)驗(yàn)室評(píng)估通過(guò)。

(二)患者治療

1.納入全球基金項(xiàng)目治療的條件：確診的耐多藥肺結(jié)核患者；已簽署知情同意書(shū)；并經(jīng)地(市)級(jí)專家小組討論同意的患者納入全球基金項(xiàng)目治療。

2.治療方案：以標(biāo)準(zhǔn)化方案治療為主，推薦的標(biāo)準(zhǔn)方案為6Z-Km(Am,Cm)-Lfx(Mfx)-Cs(PAS,E)-Pto或18Z-Lfx(Mfx)-Cs(PAS,E)-Pto。在治療過(guò)程中對(duì)部分藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)經(jīng)處理不能緩解，或由于既往較長(zhǎng)時(shí)間使用二線抗結(jié)核藥物，可用相應(yīng)的替代藥物進(jìn)行替代，如環(huán)絲氨酸(Cs)無(wú)法使用時(shí)改用對(duì)氨基水楊酸(PAS)替代；PAS無(wú)法使用時(shí)改用乙胺丁醇(E)替代。如無(wú)法組成有效方案時(shí)，可根據(jù)市級(jí)專家小組討論結(jié)果，采用第五組藥品中的克拉霉素(Clr)或阿莫西林-克拉維酸鉀(“Amx-Clv”)(個(gè)體化治療)。

3.治療監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括痰涂片和痰培養(yǎng)、胸部X線攝影，以及肝腎功能、血尿常規(guī)、血電解質(zhì)、促甲狀腺激素(TSH)、聽(tīng)力、視野和色視、體質(zhì)量檢測(cè)。治療前每例患者對(duì)所有監(jiān)測(cè)項(xiàng)目均進(jìn)行檢測(cè)，治療過(guò)程中痰涂片和痰培養(yǎng)強(qiáng)化期每月檢測(cè)1次，鞏固期每2個(gè)月檢測(cè)1次，其他項(xiàng)目根據(jù)治療情況確定監(jiān)測(cè)頻次。

(三)患者管理

治療管理以市級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)為主，采取住院與不住院治療相結(jié)合的方式進(jìn)行治療管理?；颊咧委煶跗谝宰≡簽橹?，出院后由市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院、市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)、縣(區(qū))級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)和村(社區(qū))級(jí)督導(dǎo)醫(yī)生共同完成剩余療程的管理?；颊咧委熑虒?shí)施直接面視下督導(dǎo)服藥(DOT)。

三、研究對(duì)象

(一)患者發(fā)現(xiàn)

2012年1月1日至2014年6月30日期間，安慶市和阜陽(yáng)市共登記MDR-TB可疑者1015例，其中痰培養(yǎng)993例(97.8%)，接受藥敏試驗(yàn)776例。共確診耐多藥肺結(jié)核患者158例(表1)。

(二)患者納入治療情況

158例確診為耐多藥肺結(jié)核的患者中納入全球基金項(xiàng)目治療125例，其他患者因治療前檢查、拒治、失訪、死亡等原因未納入治療。

表1 耐多藥結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)情況

表2 不同類型患者中耐多藥結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)情況

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究對(duì)收集的患者信息用Excel 2007軟件整理，采用統(tǒng)計(jì)圖表、率、比等方法分析研究。

結(jié) 果

一、患者發(fā)現(xiàn)情況分析

從登記分類上來(lái)看，新發(fā)患者中檢出率4.0%；從確診MDR-TB患者構(gòu)成上看，復(fù)發(fā)和復(fù)治失敗的患者分別占38.0%和32.9%(表2)。

二、耐藥結(jié)核病患者的治療情況

截至2014年6月30日，158例確診為MDR-TB患者中納入全球基金項(xiàng)目治療125例，治療率為79.1%。 33例(20.9%)已確診的耐多藥肺結(jié)核患者未獲得有效治療，未治療的原因包括：(1)治療前檢查、外出等原因正在等待治療者9例(5.7%)；(2)因各種原因未納入治療者24例(15.2%)，其中拒治8例(5.1%)，不能組成有效方案2例(1.2%)，失訪6例(3.8%)，等待治療期間死亡3例(1.9%)，因治療前拒治、失訪、死亡等原因未治療5例(3.2%)。

三、治療轉(zhuǎn)歸情況

2012年1月1日至2014年6月30日，安慶和阜陽(yáng)兩市共登記治療125例耐多藥肺結(jié)核患者；至2016年6月30日，治療成功66例(其中治愈38例，完成療程28例)，治療成功率為52.8%(表3)。

討 論

阜陽(yáng)、安慶兩市建立了“以地市為中心、縣區(qū)為樞紐、社區(qū)為依托”的MDR-TB診斷治療管理模式[3]，形成住院治療與社區(qū)和(或)鄉(xiāng)村管理相結(jié)合的患者管理方式，有效地利用了地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院專業(yè)人員的技術(shù)力量和醫(yī)療資源。

表3 納入治療的125例耐多藥肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸構(gòu)成情況

一、 患者發(fā)現(xiàn)

1.藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析：在獲得培養(yǎng)結(jié)果的登記分類患者中MDR-TB平均檢出率為22.2%，從不同登記分類的可疑者來(lái)看復(fù)治患者中的復(fù)治失敗、初治失敗和復(fù)發(fā)患者中MDR-TB檢出率分別為69.3%、43.5%和47.2%。這一結(jié)果與廣東省報(bào)道的檢出率水平接近[3]；提示不規(guī)范治療所致的獲得性耐藥是MDR-TB的主要危險(xiǎn)因素，與國(guó)外相關(guān)報(bào)道一致[4]，說(shuō)明復(fù)治本身就是MDR-TB的一個(gè)危險(xiǎn)因素[5]。

2.重視耐藥菌株的傳播危害：國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道指出，耐藥菌株的近期傳播是造成MDR-TB高發(fā)的主要原因[6-7]，并且由于我國(guó)龐大的新發(fā)結(jié)核病患者基數(shù)，估計(jì)我國(guó)MDR-TB患者中的61.2%來(lái)源于新發(fā)患者[8]。所以從人群危險(xiǎn)度歸因的角度來(lái)看，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療新發(fā)患者中的MDR-TB對(duì)防止其在人群中的傳播有重要意義。今后，耐多藥患者發(fā)現(xiàn)策略不能僅局限于耐藥高危人群，還要擴(kuò)大耐藥結(jié)核病的篩查人群范圍。

3.加強(qiáng)縣級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室建設(shè)：本研究結(jié)果顯示，耐藥結(jié)核病患者的涂陽(yáng)培陰率高，尤其是初治3個(gè)月末涂片陽(yáng)性和復(fù)發(fā)患者。造成這一結(jié)果的可能原因?yàn)椋?1)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)質(zhì)量不高，包括技術(shù)人員水平、檢測(cè)儀器和設(shè)備等；(2)進(jìn)行培養(yǎng)的痰標(biāo)本質(zhì)量較差，如痰標(biāo)本本身質(zhì)量不合格、保存條件不符合要求、等待運(yùn)輸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等。建議加強(qiáng)縣級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室建設(shè)及人員培訓(xùn)，在縣級(jí)開(kāi)展痰菌培養(yǎng)工作，提高實(shí)驗(yàn)室工作質(zhì)量并推廣MDR-TB快速診斷技術(shù)，以降低涂陽(yáng)培陰率，并進(jìn)一步提高M(jìn)DR-TB患者的發(fā)現(xiàn)率[9]。

二、 納入治療

截至2014年6月底，本研究確診耐多藥肺結(jié)核患者158例，納入治療125例(占79.1%)，高于中國(guó)全球基金第五輪項(xiàng)目和第七輪項(xiàng)目2006—2010年在全國(guó)12個(gè)省41個(gè)地(市)開(kāi)展耐多藥肺結(jié)核防治工作時(shí)56.7%的納入治療率[10]。也高于WHO報(bào)道的2013年全球MDR-TB中僅僅有20%的患者進(jìn)行了二線抗結(jié)核藥物治療[11]。MDR-TB治療成本高，“全球基金項(xiàng)目”為納入治療患者提供2個(gè)月的住院費(fèi)、全程免費(fèi)藥品和免費(fèi)定期檢查，這些因素均為本研究納入治療率高的原因。在“全球基金項(xiàng)目”結(jié)束后，亟待多部門合作，以解決此項(xiàng)經(jīng)費(fèi)缺口，保證MDR-TB患者的醫(yī)療可及性。

三、 治療轉(zhuǎn)歸

兩市均采用了以標(biāo)準(zhǔn)化療方案為主的治療策略。耐多藥患者治療成功率(治愈或完成療程)僅為52.8%，低于湖北省報(bào)道的治療成功率水平[12]，高于廣東省的47.06%和國(guó)外部分研究報(bào)道的水平[13-14]。根據(jù)我省耐藥基線調(diào)查初步結(jié)果，顯示復(fù)治患者中耐氧氟沙星的耐藥率為21.79%，遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平(8.66%)[15]；氧氟沙星是“全球基金項(xiàng)目”治療方案的重要藥物，對(duì)氧氟沙星的高耐藥率可能會(huì)影響化療方案的治療效果；另外，根據(jù)我省對(duì)全球基金項(xiàng)目點(diǎn)的常規(guī)督導(dǎo)結(jié)果，顯示兩市存在不同程度的進(jìn)口藥品供應(yīng)中斷、患者治療依從性低及基層結(jié)防機(jī)構(gòu)治療管理不到位等現(xiàn)象，這些均會(huì)導(dǎo)致患者的治療不規(guī)律及中斷，最終影響患者的治療轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，我省MDR-TB防治工作起步晚、基礎(chǔ)差，今后亟待加強(qiáng)政府投入和技術(shù)指導(dǎo)，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生系統(tǒng)間的協(xié)同工作機(jī)制，落實(shí)有效的患者督導(dǎo)管理程序。通過(guò)本研究及在“全球基金項(xiàng)目”實(shí)施過(guò)程中取得的經(jīng)驗(yàn)，將為我省今后MDR-TB的防治工作發(fā)揮重要的指導(dǎo)作用。

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(本文編輯：薛愛(ài)華)

Analysis on the effect evaluation of the Global Fund Tuberculosis Project on MDR-TB control in the pilot city of Anhui Province

LI Ling，YAO Song，ZOU Zheng，SU Hong，YAN Jun-wei, CHENG Hu，ZHANG Zhi-ping.

Department of Epidemiology and Biostatistics， School of Public Health， Anhui Medical University； Anhui Provincial Tuberculosis Institute, Hefei 230022, China

SU Hong, Email: 271244914@qq.com

Objective The purpose of this study was to analyze the effect of the global fund tuberculosis project on MDR-TB control in Anqing city and Fuyang city of Anhui Provincial from January 1, 2012 to June 30, 2014, and provide further reference for the implementation of MDR-TB control work in the province. Methods The Global Fund Tuberculosis Project on MDR-TB control was implemented in two pilot cities Anqing and Fuyang. PMDRT strategy was used to establish a comprehensive prevention and control model for the diagnosis, treatment and management of MDR-TB, which was based on the city as the center and the county as the hub and the community as the base. According to the report of Anqing City and Fuyang City from January 1, 2012 to June 30, 2014, 1015 cases of suspected drug-resistant tuberculosis and their clinical statistics were collected. Data were retrospectively analyzed. Results During the above period, a total of 1015 MDR-TB suspects in Anqing city and Fuyang city were screened, and among of them, 993 cases were cultured and 776 cases with cultured positive result were performed drug susceptibility test (DST). Finally, 158 cases were diagnosed as the MDR-TB，and 125 cases were included in the treatment. Other patients due to failed in the pre-treatment check, refused the treatment, lost, death and other reasons were not included in the treatment. At last, 66 cases were cured or completed the treatment course, and the treatment success rate was 52.8%. Conclusion The comprehensive prevention and control model of MDR-TB in the two pilot cities have achieved certain results, but it is still necessary to further strengthen the discovery and management of MDR-TB patients and finally achieve satisfactory outcome of treatment.

Tuberculosis, pulmonary； Tuberculosis, multidrug-resistant； Universal precautions； Data interpretation, statistical

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.07.012

中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目(CHN-S10-G14-T)

230022 合肥，安徽省結(jié)核病防治研究所[李玲(安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系在職研究生)、姚嵩、鄒錚、閆軍偉]；安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系(蘇虹)；安徽省阜陽(yáng)市疾病預(yù)防控制中心結(jié)防科(程虎)；安徽省安慶市疾病預(yù)防控制中心結(jié)防科(張志平)

蘇虹，Email：271244914@qq.com

2017-04-28)