耐多藥肺結(jié)核手術(shù)治療時(shí)機(jī)選擇的初步探討

姜友定 譚守勇 徐寧 高健齊 陳穗 江濤 黃盛晶 張茂 蔡曉婷 曾定科

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·論著·

耐多藥肺結(jié)核手術(shù)治療時(shí)機(jī)選擇的初步探討

姜友定 譚守勇 徐寧 高健齊 陳穗 江濤 黃盛晶 張茂 蔡曉婷 曾定科

目的 探討耐多藥肺結(jié)核的手術(shù)治療時(shí)機(jī)。 方法 回顧性分析2009年1月至2016年3月廣州市胸科醫(yī)院39例耐多藥肺結(jié)核患者的臨床資料和隨診結(jié)果?；颊呤中g(shù)前接受了2～24個(gè)月的化療，化療強(qiáng)化期末(8個(gè)月末)、中期考核(12個(gè)月末)和總療程結(jié)束時(shí)(24個(gè)月末)的患者分別為19例、9例和11例；耐多藥、廣泛耐藥患者分別為21例和18例；病灶范圍≤1個(gè)肺葉和>1個(gè)肺葉的患者分別為17例和22例。分析耐多藥肺結(jié)核患者的手術(shù)治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率，以及不同術(shù)前化療時(shí)間、不同耐藥種類、不同病灶范圍患者的治愈率。 結(jié)果 39例患者的手術(shù)治愈率和成功率均為89.7%(35/39)，失敗率為10.3%(4/39)；手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為20.5%(8/39)，包括支氣管胸膜瘺(10.3%，4/39)、胸腔感染(5.1%，2/39)、內(nèi)出血(2.6%，1/39)和傷口感染(2.6%，1/39)；術(shù)前化療時(shí)間0～、8～、12～24個(gè)月的患者的治愈比分別為18/19、8/9、9/11，三組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(雙向無(wú)序R×C表的Fisher確切概率法，P=0.665)；耐多藥、廣泛耐藥患者的治愈率分別為100.0%(21/21)、77.8%(14/18)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.20，P=0.037)。病灶范圍≤1個(gè)肺葉和>1個(gè)肺葉的患者的手術(shù)治愈率分別為94.1%(16/17)、86.4%(19/22)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.63，P=0.429)；手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.9%(1/17)、31.8%(7/22)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.58，P=0.032)。 結(jié)論 耐多藥肺結(jié)核患者的手術(shù)治愈率不會(huì)隨著術(shù)前化療時(shí)間的延長(zhǎng)而提高，建議術(shù)前進(jìn)行規(guī)則化療8個(gè)月后、廣泛耐藥肺結(jié)核發(fā)生之前、病灶范圍≤1個(gè)肺葉時(shí)，積極進(jìn)行手術(shù)治療。

結(jié)核, 肺； 結(jié)核, 抗多種藥物性； 肺外科手術(shù)； 外科手術(shù), 選擇性； 評(píng)價(jià)研究

耐多藥肺結(jié)核已經(jīng)成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題。2012年，WHO的一項(xiàng)Meta分析顯示：?jiǎn)渭兯幬镏委熌投嗨幏谓Y(jié)核的成功率僅為53.9%[1]。手術(shù)治療耐多藥肺結(jié)核的痰菌陰轉(zhuǎn)率、治療成功率分別為82%～90.2%、89%(78%～95%)[2-4]。2014年，WHO明確指出：手術(shù)是治療耐多藥肺結(jié)核的有效方法[5]。然而，手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇問(wèn)題，目前還缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。筆者回顧性分析了廣州市胸科醫(yī)院2009—2016年收治的39例耐多藥肺結(jié)核患者手術(shù)治療的相關(guān)資料，以進(jìn)一步探討該問(wèn)題。

資料和方法

一、研究對(duì)象及納入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015)》(簡(jiǎn)稱“《指南2015》”)[6]中耐多藥肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從廣州市胸科醫(yī)院2009年1月至2016年3月篩選出臨床資料齊全的39例耐多藥肺結(jié)核患者。

患者選擇標(biāo)準(zhǔn)和流程：從廣州市胸科醫(yī)院檢驗(yàn)科數(shù)據(jù)庫(kù)篩選出耐多藥肺結(jié)核患者名單，根據(jù)此名單，在住院病案室篩選出經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的耐多藥肺結(jié)核患者名單，再通過(guò)門(mén)診?？撇“甘液Y選出名單中接受過(guò)規(guī)范門(mén)診治療的耐多藥肺結(jié)核患者。在住院病案室、門(mén)診?？撇“甘?、影像科和檢驗(yàn)科，分別收集和登記最終篩選出名單的患者的化療、手術(shù)、隨診、影像及痰分枝桿菌培養(yǎng)等臨床資料，并淘汰任何一項(xiàng)資料不全的患者。最終，39例耐多藥肺結(jié)核患者納入本次研究。

二、研究方法

1.手術(shù)指征：(1)支氣管結(jié)核性瘢痕狹窄伴遠(yuǎn)端肺不張；(2)久治不愈的結(jié)核空洞，如慢性纖維厚壁空洞、張力空洞、巨大空洞、多發(fā)空洞、空洞內(nèi)繼發(fā)真菌感染等；(3)并發(fā)氣胸、膿胸、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張、支氣管胸膜瘺、毀損肺；(4)痰菌持續(xù)陽(yáng)性，臨床癥狀嚴(yán)重如咯血痰持續(xù)不改善或難以控制的大咯血，肺實(shí)質(zhì)病灶增多或加重如空洞增大、新發(fā)空洞；(5)耐多藥肺結(jié)核治愈后局部病灶復(fù)發(fā)、空洞閉合后復(fù)發(fā)、痰菌復(fù)陽(yáng)；(6)余肺切除術(shù)指征：既往進(jìn)行單肺葉切除術(shù)后，術(shù)側(cè)的余肺出現(xiàn)病變，如空洞增大、痰菌復(fù)陽(yáng)、余肺毀損、余肺支氣管擴(kuò)張或反復(fù)咯血等；(7)其他肺葉無(wú)明顯活動(dòng)性病變、全身狀況能耐受手術(shù)，術(shù)后有相對(duì)有效的抗結(jié)核藥物維持化療。

2.治療過(guò)程：根據(jù)患者痰液的體外藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)結(jié)果、《指南2015》推薦的耐多藥肺結(jié)核化療方案、廣東地區(qū)耐多藥肺結(jié)核流行狀況和患者本人既往用藥情況，為患者選擇合適的抗結(jié)核藥物。在患者規(guī)則治療2～24個(gè)月后，效果不佳者經(jīng)內(nèi)外科綜合評(píng)估手術(shù)指征，一致認(rèn)為具有手術(shù)指征后，在我院胸外科進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)醫(yī)生根據(jù)《胸外科圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥防治專家共識(shí)》[7]評(píng)估患者的手術(shù)安全性和耐受性，于雙腔氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉下行肺切除術(shù)。術(shù)后和出院后繼續(xù)按術(shù)前化療方案給予抗結(jié)核藥物治療，耐藥結(jié)核專科門(mén)診隨診：監(jiān)測(cè)肝腎功能、血常規(guī)，復(fù)檢痰分枝桿菌涂片和培養(yǎng)，化療療程參照《指南2015》，療程結(jié)束時(shí)進(jìn)行胸部CT平掃復(fù)查。療程結(jié)束后，耐藥結(jié)核病專科門(mén)診隨診3～22個(gè)月。

3.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《指南2015》[6]的標(biāo)準(zhǔn)，(1)治愈：療程結(jié)束時(shí)連續(xù)3次痰培養(yǎng)陰性，每次間隔至少30 d，其中第3次陰性結(jié)果在療程結(jié)束時(shí)的最后1個(gè)月末；(2)完成治療：完成規(guī)定療程，因無(wú)痰未能在療程結(jié)束時(shí)獲得連續(xù)3次、每次間隔至少30 d的痰培養(yǎng)陰性結(jié)果，此前痰培養(yǎng)陰性；(3)失?。何催_(dá)到(1)或(2)的標(biāo)準(zhǔn)；(4)治療成功：達(dá)到(1)和(2)的標(biāo)準(zhǔn)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

39例患者中，男27例，女12例，年齡19～64歲，平均(37.4±12.6)歲，術(shù)前病程7個(gè)月至35年，平均(6.4±12.9)年。臨床癥狀：咳嗽、咯血14例(包括中等、大量咯血7例)，咯血痰12例，咯黃色膿痰11例；胸壁自發(fā)流膿2例；胸痛5例。耐多藥、廣泛耐藥肺結(jié)核患者分別為21例、18例。

1. 術(shù)前化療時(shí)間：本組患者術(shù)前均接受過(guò)耐多藥抗結(jié)核藥物化療，時(shí)間2～24個(gè)月，平均(8.7±5.7)個(gè)月。根據(jù)《指南2015》[6]：6～8個(gè)月為治療強(qiáng)化期，12～16個(gè)月為治療鞏固期，共18～24個(gè)月總療程的模式，本組患者選擇3個(gè)時(shí)點(diǎn)進(jìn)行分組，即強(qiáng)化期末(8個(gè)月末)、中期考核(12個(gè)月末)和總療程結(jié)束時(shí)(24個(gè)月末)，對(duì)應(yīng)患者分別為19例、9例和11例。

2. 術(shù)前病灶范圍及結(jié)核空洞特征：主要病灶分布在1個(gè)肺葉的患者16例(單一肺段病變除外)，分布在相鄰的2個(gè)肺葉的患者14例，分布在一側(cè)全肺的患者5例，單肺葉切除術(shù)后余肺病變的患者3例，分布在右下肺背段的患者1例；3例患者無(wú)結(jié)核空洞，36例有結(jié)核空洞，包括：?jiǎn)伟l(fā)厚壁空洞(壁厚>3 mm)19例，多發(fā)厚壁空洞4例，單發(fā)巨大空洞3例，單發(fā)薄壁(壁厚≤3 mm)空洞、空洞內(nèi)真菌球感染3例，多發(fā)薄壁、凈化空洞2例，多發(fā)厚壁、空洞內(nèi)真菌球感染1例，厚壁、多發(fā)、大小不一、真菌球大小不一的空洞2例，雙肺多發(fā)、凈化空洞1例，單發(fā)薄壁、凈化空洞1例。

3. 術(shù)前并發(fā)疾病：結(jié)核性支氣管擴(kuò)張患者24例，肺大皰和自發(fā)性氣胸患者4例，原發(fā)性結(jié)核性支氣管-胸膜瘺患者2例，糖尿病患者2例，支氣管結(jié)核患者19例(其中瘢痕狹窄型17例)。所有患者均無(wú)免疫缺陷疾病。

二、手術(shù)結(jié)果和治療轉(zhuǎn)歸

單肺葉切除術(shù)16例，復(fù)合肺葉切除術(shù)14例，全肺切除術(shù)5例，余肺切除術(shù)3例，肺段切除術(shù)1例。9例患者的切除病灶未進(jìn)行分枝桿菌培養(yǎng)檢查，30例患者的30份切除病灶進(jìn)行了分枝桿菌培養(yǎng)檢查，其中23份病灶培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌，培養(yǎng)陽(yáng)性率為76.7%(23/30)。3例患者術(shù)側(cè)的余肺留有小空洞，藥物治療后空洞閉合。連續(xù)隨診3～22個(gè)月，35例患者治愈和治療成功，治愈率和治療成功率均為89.7%(35/39)，4例患者治療失敗，失敗率為10.3%(4/39)。

三、不同術(shù)前化療時(shí)間的手術(shù)療效比較

不同術(shù)前化療時(shí)間(0～、8～、12～24個(gè)月)的三組患者男性分別占13/19、7/9、7/11，平均年齡分別為(34.7±11.0)歲、(35.1±13.8)歲、(40.8±10.3)歲；差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(雙向無(wú)序R×C表的Fisher確切概率法，P=0.234；F=0.48，P=0.626)。術(shù)前化療時(shí)間為0～個(gè)月的患者手術(shù)治愈比例最高(18/19)，其次為8～個(gè)月的患者(8/9)，12～24個(gè)月的患者治愈比例為9/11，但是三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(雙向無(wú)序R×C表的Fisher確切概率法，P=0.665)。具體見(jiàn)表1。

四、手術(shù)并發(fā)癥

本組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為20.5%(8/39)，包括支氣管-胸膜瘺(4例；含肺斷面瘺1例)、胸腔感染(2例)、內(nèi)出血(1例)和傷口感染(1例)。8例患者的共同特征包括：術(shù)前病程均超過(guò)2年、術(shù)前化療時(shí)間均≥12個(gè)月、病灶范圍均超過(guò)1個(gè)肺葉。最后，1例胸腔感染患者治療失敗，其余7例患者治愈。

五、不同耐藥類別與患者療效及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

耐多藥、廣泛耐藥肺結(jié)核患者中，男性患者分別占66.7%(14/21)、72.2%(13/18)，平均年齡分別為(39.2±11.9)歲、(35.5±12.1)歲；差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.47，P=0.495；t=0.72，P=0.477)。手術(shù)治愈率分別為100.0%、77.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.5%、33.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見(jiàn)表2。

六、不同病灶范圍與患者療效及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

病灶范圍≤1個(gè)肺葉的患者與>1個(gè)肺葉的患者中，男性患者分別占76.5%(13/17)、63.6%(14/22)，平均年齡分別為(36.0±11.3)歲、(38.5±13.0)歲；差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.47，P=0.495；t=0.72，P=0.477)。手術(shù)治愈率分別為94.1%、86.4%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！?個(gè)肺葉患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(5.9%)明顯低于>1個(gè)肺葉的患者(31.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見(jiàn)表3。

表1 不同術(shù)前化療時(shí)間患者的療效分布(例)

注a：采用雙向無(wú)序R×C表的Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表2 耐多藥、廣泛耐藥肺結(jié)核患者療效及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

注 表中括號(hào)外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

表3 不同病灶范圍與手術(shù)療效及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

注 表中括號(hào)外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

討 論

一、耐多藥和廣泛耐藥肺結(jié)核的手術(shù)治療療效較好

耐多藥和廣泛耐藥肺結(jié)核同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥，而選擇一線、二線、三線在內(nèi)的5種抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療耐多藥和廣泛耐藥肺結(jié)核，仍會(huì)出現(xiàn)痰菌陰轉(zhuǎn)慢、療程長(zhǎng)而治療效果差等問(wèn)題[8]。2012年，WHO的一項(xiàng)9153例耐多藥肺結(jié)核療效的Meta分析顯示：?jiǎn)渭兯幬镏委熌投嗨幏谓Y(jié)核的成功率僅為53.9%(4934/9153)[1]。2013年，Chang和Yew[4]對(duì)1995—2012年1058例耐多藥肺結(jié)核患者手術(shù)治療的總結(jié)發(fā)現(xiàn)：手術(shù)治療耐多藥肺結(jié)核的成功率為89%(78%～95%)。于大平和傅瑜[3]報(bào)道1980—2007年133例耐多藥肺結(jié)核患者手術(shù)治療的痰菌陰轉(zhuǎn)率為90.2%。趙攀等[9]研究發(fā)現(xiàn)：手術(shù)聯(lián)合藥物較單純藥物治療耐多藥肺結(jié)核，治愈率從36%提高到80%，病死率從26%下降到4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究39例患者的手術(shù)治愈率達(dá)89.7%(35/39)，耐多藥和廣泛耐藥肺結(jié)核患者的手術(shù)治愈率分別達(dá)到100.0%和77.8%。由此可以看出，對(duì)于耐多藥肺結(jié)核，甚至廣泛耐藥肺結(jié)核患者，手術(shù)治療的效果較好。筆者認(rèn)為，采用單純藥物治療者很多患者出現(xiàn)持續(xù)的痰菌陽(yáng)性，其中的原因?yàn)榫簼饩墼诜尾坎≡顑?nèi)繁殖生長(zhǎng)，進(jìn)一步促進(jìn)產(chǎn)生和加重耐藥性，甚至出現(xiàn)新的耐藥表型；藥物治療不能可逆性地修復(fù)肺實(shí)質(zhì)出現(xiàn)的器質(zhì)性病理改變，以致出現(xiàn)久治不愈的咯血痰或咯血等癥狀；而手術(shù)能直接切除局限的、濃聚著大量耐藥結(jié)核分枝桿菌的病灶，有助于立即減少肺內(nèi)菌量，既阻斷結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)和人群的傳播，又提高余肺的抗結(jié)核藥物濃度和藥物治療效果，還能明顯、快速地消除癥狀，最終促進(jìn)患者的良好轉(zhuǎn)歸。

二、建議規(guī)則化療8個(gè)月后積極進(jìn)行手術(shù)治療

WHO建議耐多藥肺結(jié)核患者經(jīng)過(guò)藥物治療2個(gè)月后可以選擇進(jìn)行手術(shù)[5]。國(guó)內(nèi)學(xué)者也提出“3個(gè)月強(qiáng)化期”的手術(shù)時(shí)間窗[9]。Goble等[10]認(rèn)為，耐藥結(jié)核病經(jīng)過(guò)藥物治療1～8個(gè)月(中位時(shí)間2個(gè)月)后?？梢垣@得痰菌陰轉(zhuǎn)，若不能陰轉(zhuǎn)即可以積極進(jìn)行手術(shù)治療。而國(guó)內(nèi)較少有藥物治療2個(gè)月后即進(jìn)行手術(shù)治療的文獻(xiàn)報(bào)道。國(guó)外也有耐多藥肺結(jié)核經(jīng)過(guò)藥物治療3～12個(gè)月后再進(jìn)行手術(shù)治療的報(bào)道[2,11]。本組術(shù)前化療時(shí)間分別為0～、8～、12～24個(gè)月的患者有著不同的手術(shù)治愈率，但三組患者的治愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明耐多藥肺結(jié)核患者的手術(shù)治愈率并沒(méi)有隨著術(shù)前化療時(shí)間的延長(zhǎng)而提高，過(guò)度延長(zhǎng)術(shù)前化療時(shí)間，并不會(huì)提高手術(shù)療效。同時(shí)，對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者治療的經(jīng)驗(yàn)提示：強(qiáng)化期治療的療效與最終治療轉(zhuǎn)歸存在密切的聯(lián)系，即接受化療8個(gè)月后痰菌陰轉(zhuǎn)，提示治療成功，否則意味著所使用化療方案無(wú)效的可能性較高。所以，結(jié)合本組研究發(fā)現(xiàn)和既往藥物治療經(jīng)驗(yàn)，耐多藥肺結(jié)核患者在規(guī)則化療8個(gè)月同時(shí)有手術(shù)指征時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。

三、廣泛耐藥肺結(jié)核出現(xiàn)之前，建議積極選擇手術(shù)治療

從表2可以看出：本組耐多藥肺結(jié)核患者的治愈率高于廣泛耐藥肺結(jié)核患者的治愈率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明耐藥程度可能影響手術(shù)療效。2012年，WHO的Meta分析顯示：?jiǎn)渭兯幬镏委煆V泛耐藥肺結(jié)核患者的成功率為44%(246/560)[1]。本組21例廣泛耐藥肺結(jié)核患者的手術(shù)治愈率為77.8%，明顯高于上述文獻(xiàn)單純藥物治療成功率。從《指南2015》可以看出：耐多藥肺結(jié)核向廣泛耐藥肺結(jié)核進(jìn)展的主要形式之一是對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥，而氟喹諾酮類藥物是耐藥肺結(jié)核治療的主要藥物。早在2005年，Leimane等[12]對(duì)204例耐多藥肺結(jié)核患者藥物治療情況進(jìn)行的多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)氧氟沙星耐藥的耐多藥肺結(jié)核患者，藥物治療療效較差(OR=2.6，95%CI：1.2～5.4)。所以，對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥者既影響單純藥物化療效果，也影響手術(shù)治療效果；故應(yīng)在對(duì)氟喹諾酮類藥物出現(xiàn)耐藥之前，抑或廣泛耐藥肺結(jié)核發(fā)生之前，積極選擇手術(shù)治療。

四、病灶范圍≤1個(gè)肺葉時(shí)，宜盡早選擇手術(shù)治療

從表3可以看出：術(shù)前病灶范圍≤1個(gè)肺葉的患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于>1個(gè)肺葉患者的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢灾溃盒g(shù)前病灶范圍的大小，往往與患者術(shù)前病程時(shí)間、化療周期和療效、并發(fā)疾病等密切相關(guān)。2012年，趙攀等[9]對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者手術(shù)時(shí)機(jī)的研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)前病程2年內(nèi)患者的手術(shù)治愈率明顯好于病程2年以上患者的治愈率(分別為96.3%、 47.8%，P<0.01)，手術(shù)并發(fā)癥也更低(分別為3.7%、43.5%，P<0.01)。郝曉暉等[13]還發(fā)現(xiàn)：初治耐多藥結(jié)核病的臨床療效及轉(zhuǎn)歸明顯好于復(fù)治患者。這些提示臨床工作者：隨著抗結(jié)核藥物治療時(shí)間或周期的延長(zhǎng)，部分患者的手術(shù)療效反而降低。其中的原因可能包括：(1)耐多藥肺結(jié)核患者長(zhǎng)期患病、長(zhǎng)期用藥、長(zhǎng)期的咳嗽、咯痰或咯血，常常會(huì)出現(xiàn)低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體免疫力下降，甚至心理和精神障礙；(2)多并發(fā)結(jié)核性慢性阻塞性肺疾病和肺原性心臟病、肺部細(xì)菌和真菌感染、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張伴感染、結(jié)核性膿氣胸、原發(fā)性結(jié)核性支氣管胸膜瘺等；(3)肺實(shí)質(zhì)病灶不斷惡化和播散，出現(xiàn)更多器質(zhì)性和功能性病理?yè)p傷，甚至結(jié)核性毀損肺，以致局部通氣/血流比例失調(diào)和肺功能減退；(4)結(jié)核空洞的壁更加纖維化，藥物更難以滲透空洞壁，空洞內(nèi)沒(méi)有有效的藥物治療濃度而繼發(fā)細(xì)菌和真菌感染，最終導(dǎo)致病情加重，治療難度加大。

本組患者的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為20.5%，而Chang和Yew[4]分析的1058例耐多藥結(jié)核病患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為16%(12%～23%)，國(guó)內(nèi)于大平和傅瑜[3]、趙攀等[9]報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率為3.7%～17.3%。這些數(shù)據(jù)顯示出本組患者耐多藥肺結(jié)核手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，應(yīng)該給予高度重視。本組8例發(fā)生并發(fā)癥患者共同的特征包括：術(shù)前病程均超過(guò)2年，術(shù)前化療時(shí)間≥12個(gè)月，病灶范圍均超過(guò)1個(gè)肺葉，這些因素可能與并發(fā)癥的發(fā)生有一定相關(guān)性。所以，術(shù)前病程的長(zhǎng)短會(huì)影響病灶范圍的大小，應(yīng)盡量縮短手術(shù)前病程，以縮小術(shù)前病灶范圍，從而減少手術(shù)并發(fā)癥，更好地改善患者術(shù)后生存質(zhì)量，間接地提高手術(shù)療效。

五、總結(jié)

本研究為單中心回顧性研究，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)分析所要求的足夠的樣本量，故而結(jié)論可能存在偏倚。但本研究也為臨床工作者提供了一個(gè)思路，即盡早手術(shù)是治療部分耐多藥肺結(jié)核的良好策略。準(zhǔn)確運(yùn)用目前零散的數(shù)據(jù)資料，以及開(kāi)展多中心隨機(jī)的前瞻性研究，探討耐多藥肺結(jié)核手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇問(wèn)題，仍然是未來(lái)需要重點(diǎn)研究的內(nèi)容。

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(本文編輯：郭萌)

Investigation of the chance of operating treatment for multidrug-resistant pulmonary tuberculosis

JIANG You-ding, TAN Shou-yong, XU Ning, GAO Jian-qi, CHEN Sui, JIANG Tao, HUANG Sheng-jing, ZHANG Mao, CAI Xiao-ting, ZENG Ding-ke.

Department of Thoracic Surgery, Guangzhou Chest Hospital, Tuberculosis Institute of State Key Laboratory of Respiratory Diseases, Guangzhou 510095, China

TAN Shou-yong, Email: tanshouyong@163.com

Objective To investigate the chance of operating treatment for multidrug-resistant pulmonary tuberculosis. Methods Clinical data and follow-up results of a total of 39 patients with multidrug-resistant pulmonary tuberculosis in Guangzhou Chest Hospital from January 2009 to March 2016 were retrospectively analyzed. They underwent preoperative chemotherapy for 2-24 months. Nineteen patients underwent 0-8 months preoperative chemotherapy (the strengthening chemotherapy time-point), 9 patients underwent 8-12 months preoperative chemotherapy (medium examination time-point), and 11 patients underwent 12-24 months preoperative chemotherapy (total course time-point). Multidrug-resistant and extensively-resistant patients were 21 and 18 cases, respectively. The pulmonary lesion was less than 1 lobe in 17 patients, and was more than 1 lobe in 22 cases. The surgical cure rate, complication rate, cure rate of different time, cure rate of patients with different drug-resistance and the cure rate of different foci were analyzed. Results In 39 cases, both the surgical cure rate and success rate were 89.7% (35/39), the failure rate was 10.3% (4/39), postoperative complication rate was 20.5% (8/39), including bronchopleural fistula (10.3%, 4/39), pleural infection (5.1%, 2/39), bleeding (2.6%, 1/39) and wound infection (2.6%, 1/39). The cure rates for patients with 0-8, 8-12, and 12-24 months preoperative chemotherapy were 18/19, 8/9 and 9/11, respectively, the differences were not statistically significant (Fisher exact probability,P=0.665). The cure rates for multidrug-resistant and extensively-resistant patients were 100.0% (21/21), 77.8% (14/18), and the difference was statistically significant (χ2=5.20,P=0.037). The cure rates for patients with less than 1 lung lesion range，more than 1 lung lesion range were 94.1% (16/17) and 86.4% (19/22) respectively, there was no statistically significant difference (χ2=0.63,P=0.429). And their postoperative complications rates were 5.9% (1/17) and 31.8% (7/22), respectively, the difference was statistically significant (χ2=4.58,P=0.032). Conclusion More preoperative chemotherapy time will not help improving the cure rate. Surgery should be actively applied after 8-month preoperative regular chemotherapy, or before the emergence of extensively drug-resistant pulmonary tuberculosis，or the pulmonary lesion range was less than one lobe.

Tuberculosis, pulmonary; Tuberculosis, multidrug-resistant; Pulmonary surgical procedures; Surgical procedures, elective; Evaluation studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.07.016

廣州市科技計(jì)劃課題(155700012)；廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目(20161A011032)

510095 呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室結(jié)核病研究室 廣州市胸科醫(yī)院胸外科(姜友定、高健齊、陳穗、江濤、曾定科)，結(jié)核內(nèi)科(譚守勇、黃盛晶)，麻醉科(徐寧、張茂)，管治科(蔡曉婷)

譚守勇，Email：tanshouyong@163.com

2017-03-24)