PDCA質(zhì)量管理模式在基層醫(yī)院預(yù)防住院患者跌倒策略中的價(jià)值分析

張偉艷 伍琰玲 方 淼 祝茂仙 吳惠萍

PDCA質(zhì)量管理模式在基層醫(yī)院預(yù)防住院患者跌倒策略中的價(jià)值分析

張偉艷 伍琰玲 方 淼 祝茂仙 吳惠萍

減少住院患者跌倒發(fā)生率是中國(guó)醫(yī)院患者安全目標(biāo)，也是國(guó)際JCI 認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的患者安全目標(biāo)［1］。住院患者跌倒是醫(yī)院常見(jiàn)的不良事件之一，據(jù)報(bào)道，每年每例住院患者會(huì)發(fā)生1.4次跌倒［2］。跌倒事件會(huì)給患者帶來(lái)軟組織損傷、骨折、腦部損害甚至死亡等，從而增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。PDCA質(zhì)量管理模式是由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明博士提出，按照P（Plan，計(jì)劃），D（Do，執(zhí)行），C（Check，檢查），A（Act，行動(dòng)）四個(gè)步驟進(jìn)行的質(zhì)量管理，是廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)體系，護(hù)理質(zhì)量管理最基本的方法之一［3］。本院在預(yù)防住院患者跌倒的管理中采用PDCA質(zhì)量管理模式，通過(guò)修訂住院患者跌倒墜床管理制度及完善住院跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)，采用約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，設(shè)置各類(lèi)防跌醒目標(biāo)識(shí)，跌倒高?？诜幬镒鰳?biāo)識(shí)警示，進(jìn)行全院培訓(xùn)及警示教育，建立跌倒質(zhì)量過(guò)程評(píng)價(jià)指標(biāo)等完善跌倒管理，從而減少住院患者跌倒的發(fā)生率，探討PDCA質(zhì)量管理模式在基層醫(yī)院預(yù)防住院患者跌倒策略中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 以本院2015年1~12 月住院跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：全院跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒及兒科住院患者。以本院2015年1~6 月實(shí)施常規(guī)管理的住院跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者為對(duì)照組（B組），進(jìn)行回顧性分析。以本院2015年7~12 月實(shí)施PDCA質(zhì)量管理模式的住院跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者為觀察組（A組）。兩組高風(fēng)險(xiǎn)跌倒患者的人數(shù)、性別、年齡、特殊用藥史、住院前跌倒史、有無(wú)陪護(hù)及疾病構(gòu)成資料見(jiàn)表1，兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 B組患者實(shí)施常規(guī)管理，A組實(shí)施PDCA質(zhì)量管理模式，包括通過(guò)修訂住院患者跌倒墜床管理制度及完善住院高危跌倒患者風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)，采用約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，設(shè)置各類(lèi)防跌醒目標(biāo)識(shí)，跌倒高?？诜幬镒鰳?biāo)識(shí)警示，進(jìn)行全院培訓(xùn)及警示教育，建立跌倒質(zhì)量過(guò)程評(píng)價(jià)指標(biāo)等完善跌倒管理，從而降低住院患者住院期間跌倒發(fā)生率。包括計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)、處理四個(gè)階段。

表1 一般資料比較［n（%）］

1.3 計(jì)劃階段 原因分析：（1）患者因素。①高齡。年齡因素是患者跌倒的主要因素，在2015年1~6月發(fā)生的跌倒案例中有19例年齡均>65周歲；對(duì)自身活動(dòng)能力評(píng)估不足。老年患者過(guò)高評(píng)估對(duì)自身的活動(dòng)能力，2015年1~6月發(fā)生的跌倒案例中有7例均是夜間上洗手間如廁時(shí)；②病程長(zhǎng)。在評(píng)估為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者中，心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤患者居多，這些患者病程長(zhǎng)，患者及家屬均放松對(duì)跌倒的防范。（2）護(hù)士因素。①護(hù)士對(duì)跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，缺乏防跌倒的相關(guān)知識(shí)和預(yù)見(jiàn)性能力；②護(hù)士隊(duì)伍的年輕化，該事件相關(guān)的能級(jí)護(hù)士均為N0-N2級(jí)護(hù)士；護(hù)理工作繁忙，夜間護(hù)理人員不足。（3）管理因素。①護(hù)士在患者入院時(shí)給患者及家屬做防跌倒宣教，因此時(shí)患者更注重自身疾病的診治，選擇宣教時(shí)機(jī)不對(duì)；②宣教內(nèi)容單一，宣教只限于跌倒普防內(nèi)容，在患者住院治療過(guò)程中，隨著病情的變化，未做到有針對(duì)性的防跌倒宣教；③跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者標(biāo)識(shí)不規(guī)范，跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者只有床尾標(biāo)識(shí)，當(dāng)患者外出檢查無(wú)任何標(biāo)識(shí)時(shí)，提醒運(yùn)送工人及醫(yī)技科室工作人員該患者為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)引起重視，在2015年1~6月發(fā)生跌倒事件中有4例發(fā)生在輔助科室，其中B超室2例，放射科2例。④跌倒高?？诜幬餆o(wú)標(biāo)識(shí)，致患者及護(hù)士放松警惕，服藥宣教防跌倒的關(guān)注度下降。（4）制度因素。①醫(yī)院原有跌倒防范制度對(duì)住院患者跌倒的定義、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及再評(píng)估、跌倒的預(yù)防、告知、處理規(guī)范、跌倒傷害程度分級(jí)等未做明確的規(guī)定，護(hù)士難以對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行住院患者跌倒的防范；②原有跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表不適用，在2015年1~6月發(fā)生跌倒事件中，有9例患者跌倒評(píng)分為非高風(fēng)險(xiǎn)（40.9%），說(shuō)明以往的量表在特異性上存在不足。（5）設(shè)施設(shè)備因素。①病房床欄太短太低，在改進(jìn)前的跌倒案例中有11例患者（50%）從窗欄處翻身取物或準(zhǔn)備起床時(shí)從床尾處墜落；②保潔工人拖地后，未做防滑警示。針對(duì)原因，應(yīng)制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。修訂住院患者跌倒墜床管理制度，采用約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，分批對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行理論培訓(xùn)、考核及案例分享會(huì)；在跌倒規(guī)范化普防基礎(chǔ)上給予多種宣教方式，使宣教具有針對(duì)性；跌倒高?？诜幬镒鰳?biāo)識(shí)警示；對(duì)跌倒高危病區(qū)的床欄加長(zhǎng)加高；對(duì)全院?jiǎn)T工進(jìn)行防跌倒相關(guān)制度與要求的培訓(xùn)；建立跌倒質(zhì)量管理過(guò)程評(píng)價(jià)指標(biāo)，以期通過(guò)過(guò)程管理達(dá)到結(jié)果管理的目的。

1.4 實(shí)施階段 （1）修訂住院患者跌倒墜床管理制度：制度是規(guī)范執(zhí)行的基礎(chǔ)，2015年6月護(hù)理部重新修訂了醫(yī)院住院患者跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)管理制度，并通過(guò)護(hù)理部層面、科片層面、科室層面進(jìn)行培訓(xùn)，確保人人知曉，并作為執(zhí)行此項(xiàng)工作的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)對(duì)原有住院高危跌倒患者風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，使其更具可宣教性和患者易掌握性。（2）修訂跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表：患者大小便排泄頻繁、攜帶管道、需要使用輔具在以往評(píng)估量表中未體現(xiàn)，但該類(lèi)患者跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較大，發(fā)生跌倒的比例較高，說(shuō)明原來(lái)使用的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表可能在特異性方面存在不足，通過(guò)查找文獻(xiàn)醫(yī)院護(hù)理部決定從2015年7月起啟用約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，在使用前進(jìn)行全員培訓(xùn)，確保評(píng)估結(jié)果的同質(zhì)化。（3）開(kāi)展多種形式的宣教：落實(shí)健康教育是防范跌倒發(fā)生最有效的措施，通過(guò)對(duì)全院跌倒不良事件的案例分享，指導(dǎo)護(hù)士選擇不同時(shí)機(jī)、不同方式與患者溝通；給跌倒發(fā)生高?？剖遗臄z具有專(zhuān)科特點(diǎn)的跌倒防范宣傳視頻，每日早晚在院內(nèi)病房電視內(nèi)循環(huán)播放，以提高患者及陪護(hù)人員對(duì)防跌倒的關(guān)注度和配合防跌倒措施的落實(shí)。（4）設(shè)置各類(lèi)防跌醒目標(biāo)識(shí)：對(duì)于跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在腕帶上粘貼黃色標(biāo)記，床頭掛高危跌倒標(biāo)識(shí)；此類(lèi)患者外出檢查時(shí)，另在胸前掛一高危跌倒標(biāo)識(shí)，以便任何工作人員看到此標(biāo)識(shí)都會(huì)引起注意；保潔人員在進(jìn)行地面清潔時(shí)，在現(xiàn)場(chǎng)放置警示標(biāo)志，同時(shí)本人要對(duì)現(xiàn)場(chǎng)來(lái)往人員做提醒。（5）跌倒高?？诜幬镒鰳?biāo)識(shí)警示：藥劑科梳理全院藥物，明確易致跌倒的39種藥物并列入制度中；信息科通過(guò)電子系統(tǒng)向工作人員提醒易致跌倒藥物，當(dāng)醫(yī)生開(kāi)立醫(yī)囑、護(hù)士處理醫(yī)囑和查看醫(yī)囑時(shí)，該類(lèi)藥物都會(huì)以斜體字顯示；藥劑科將此類(lèi)藥物發(fā)放至護(hù)理單元時(shí)，藥物標(biāo)簽自動(dòng)標(biāo)注“易跌倒”字樣，以提醒護(hù)士發(fā)藥時(shí)做好防跌倒宣教。（6）病床床欄加長(zhǎng)加高：對(duì)跌倒發(fā)生高危科室的床欄進(jìn)行加長(zhǎng)加高，盡可能避免從床欄處翻躍墜床的發(fā)生。（7）進(jìn)行全院培訓(xùn)及警示教育：對(duì)全院?jiǎn)T工，包括醫(yī)護(hù)人員、護(hù)理員、工勤人員等進(jìn)行防跌倒相關(guān)制度和要求的培訓(xùn)，讓有跌倒高危標(biāo)識(shí)的高風(fēng)險(xiǎn)患者，在醫(yī)院的任何地方都受到員工的重視和關(guān)注。護(hù)理部對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行跌倒質(zhì)量過(guò)程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)評(píng)價(jià)的培訓(xùn)，使護(hù)士認(rèn)識(shí)到指標(biāo)對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要性，每月對(duì)跌倒不良事件數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析和討論，有借鑒意義的跌倒案例在每月護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行分享，建立醫(yī)院安全文化氛圍。（8）建立跌倒質(zhì)量敏感評(píng)價(jià)指標(biāo)：參照美國(guó)護(hù)士學(xué)會(huì)（ANA）、美國(guó)護(hù)士質(zhì)量中心（ANC）及美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（JCAHO）提出的指標(biāo)定義等，以美國(guó)學(xué)者 Donabedian 提出的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”為理論基礎(chǔ)［4］，制定出跌倒質(zhì)量管理過(guò)程評(píng)價(jià)指標(biāo)。過(guò)程質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)：包括高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估符合率（5項(xiàng)）、高危跌倒標(biāo)識(shí)規(guī)范率（3項(xiàng)）、一般措施落實(shí)率（8項(xiàng)）、防跌健康宣教知曉率（10項(xiàng)）共26個(gè)條目。

1.5 評(píng)價(jià)階段 各臨床科室護(hù)理質(zhì)控小組每月進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)防范檢查，各科護(hù)士長(zhǎng)每周不定期檢查臨床護(hù)理對(duì)指標(biāo)的執(zhí)行情況，科片護(hù)士長(zhǎng)制定巡查計(jì)劃，每月抽查所分管護(hù)理單元護(hù)士跌倒風(fēng)險(xiǎn)防范措施落實(shí)情況，護(hù)理部每月進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)防范檢查，同時(shí)護(hù)理部每月通過(guò)跌倒不良事件上報(bào)的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整理分析，通過(guò)護(hù)理信息管理系統(tǒng)發(fā)布全院及各護(hù)理單元跌倒質(zhì)量管理過(guò)程指標(biāo)符合率、跌倒發(fā)生率等。對(duì)跌倒發(fā)生高危科室（近3年排位前三）如神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、綜合內(nèi)科等加強(qiáng)重點(diǎn)管理，要求科室做好質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃并落實(shí)，科片及護(hù)理部對(duì)改進(jìn)效果進(jìn)行跟蹤。

1.6 處理階段 護(hù)理部通過(guò)分析2015年7~12月各科跌倒發(fā)生情況并與2015年1~6月情況作比較，分析跌倒與護(hù)理工作的相關(guān)性，在實(shí)施各項(xiàng)質(zhì)量管理措施中作者重新修訂了《住院患者跌倒墜床管理制度》，完善了跌倒墜床告知書(shū)的內(nèi)容，采用了信效度較高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，制定了《住院患者跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)管理》核查單，從而達(dá)到規(guī)范化管理。作者也從跌倒質(zhì)量管理過(guò)程指標(biāo)檢查中反映的問(wèn)題發(fā)現(xiàn)：其中的病情變化時(shí)風(fēng)險(xiǎn)未評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)高危跌倒標(biāo)識(shí)不規(guī)范、患者家屬依從性不高，需進(jìn)行針對(duì)性改善。

1.7 觀察指標(biāo) 本質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目中，觀察跌倒墜床發(fā)生率、跌倒墜床傷害發(fā)生率、患者對(duì)護(hù)理工作滿意度、健康教育知曉率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 跌倒質(zhì)量管理過(guò)程指標(biāo)檢查結(jié)果 2015年7~12月，護(hù)理部進(jìn)行跌倒質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)檢查6 次，在全院26個(gè)護(hù)理單元抽查285例患者跌倒評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)防范情況，高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估符合率為91.2%、高危跌倒標(biāo)識(shí)規(guī)范率89%、一般措施落實(shí)率93.4%、防跌倒知識(shí)健康宣教知曉率為 92.3%。

2.2 跌倒傷害發(fā)生例數(shù)比較 2015年1~6月，全院共發(fā)生跌倒22例，跌倒傷害1級(jí)事件5例，2級(jí)事件2例，3級(jí)傷害事件1例，其他均為無(wú)傷害發(fā)生；2015年7~12月，全院共發(fā)生跌倒8例，跌倒傷害1級(jí)事件1例，2級(jí)事件1例，無(wú)3級(jí)傷害事件發(fā)生，其他均為無(wú)傷害發(fā)生。

2.3 跌倒發(fā)生率及傷害發(fā)生率比較 跌倒發(fā)生率首位的科室-心內(nèi)科，2015年7~12月無(wú)跌倒發(fā)生，從全院來(lái)看，跌倒管理改進(jìn)前（2015年1~6月）住院患者總床日數(shù)158570，跌倒墜床發(fā)生率為0.14‰，跌倒墜床傷害發(fā)生率32%。跌倒管理改進(jìn)后（2015年7~12月）住院患者總床日數(shù)161642，跌倒 8 例，跌倒發(fā)生率為 0.05‰，跌倒傷害發(fā)生率為25%，改進(jìn)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 患者對(duì)護(hù)理工作滿意度、健康教育知曉率比較 2015年7~12月實(shí)施PDCA質(zhì)量管理模式后患者及家者及家屬對(duì)護(hù)士工作滿意度、健康教育知曉率均大幅提高。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

PDCA質(zhì)量管理模式是運(yùn)用科學(xué)的方法，從分析原因，找出要因，制定改善對(duì)策，嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)策并定期檢查，風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估，適時(shí)修訂改進(jìn)計(jì)劃與措施，使質(zhì)量管理在不斷循環(huán)中提高改善工具。跌倒的發(fā)生受多種因素的影響，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防跌倒的基礎(chǔ)，措施和宣教是關(guān)鍵，各項(xiàng)內(nèi)容環(huán)環(huán)相扣，對(duì)跌倒的有效預(yù)防起到指導(dǎo)作用［5］。在本資料中發(fā)現(xiàn)本院原先使用的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表可能在特異性方面存在不足，決定采用約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，此量表可操作性強(qiáng)適用于臨床所有的成年患者，研究結(jié)果提示量表對(duì)跌倒造成傷害預(yù)測(cè)值達(dá)82.0%，敏感性和特異性達(dá)100%和65.9%［6-7］，該量表由兩部分組成。第一部分根據(jù)患者是否有下列4種情況直接進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)，判定標(biāo)準(zhǔn)：患者昏迷或完全癱瘓為低風(fēng)險(xiǎn)；住院前6個(gè)月內(nèi)有>1次跌倒史、住院期間有跌倒史、醫(yī)院有制度規(guī)定為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)狀況為高風(fēng)險(xiǎn)。如果患者情況不符合量表第一部分的任何條目，則進(jìn)入第二部分的評(píng)定。第二部分由7條目組成，內(nèi)容包括患者年齡、跌倒史、大小便排泄、高危用藥如鎮(zhèn)痛藥、抗驚厥藥、降壓利尿劑、催眠藥、瀉藥、鎮(zhèn)靜劑和精神類(lèi)藥數(shù)量、患者攜帶管道數(shù)，活動(dòng)能力、認(rèn)知能力?；顒?dòng)能力和認(rèn)知能力兩個(gè)條目為多選題，其余為單選題，計(jì)分方式為各選項(xiàng)分值累計(jì)相加，<6分為低度風(fēng)險(xiǎn)，6~13分為中度風(fēng)險(xiǎn)，>13分為高度風(fēng)險(xiǎn)。臨床中組織護(hù)士對(duì)跌倒高危因素進(jìn)行評(píng)估分析，重視在跌倒普防的基礎(chǔ)上完善專(zhuān)科化預(yù)防措施，提高護(hù)士評(píng)估、宣教及執(zhí)行能力；強(qiáng)化對(duì)患者或陪護(hù)人員防范跌倒知識(shí)與行為定期評(píng)價(jià)意識(shí)；查找全院?jiǎn)T工跌倒預(yù)防能力不足的原因，制定有針對(duì)性的全員培訓(xùn)計(jì)劃；完善防跌倒設(shè)施設(shè)備，建立跌倒質(zhì)量管理過(guò)程評(píng)價(jià)指標(biāo)，以期通過(guò)過(guò)程管理達(dá)到結(jié)果管理的目的。通過(guò)比較 PDCA 質(zhì)量管理模式實(shí)施前后的跌倒發(fā)生率，跌倒傷害發(fā)生率，發(fā)現(xiàn) PDCA 質(zhì)量管理模式能夠顯著降低基層醫(yī)院住院患者跌倒事件在醫(yī)院的發(fā)生，即從 0.14‰ 降至0.05‰，且患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度及健康教育知曉率均大幅提高。

總之，在PDCA質(zhì)量管理模式實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)用到甘特圖、特性要因圖、頭腦風(fēng)暴等質(zhì)量管理工作，是一種科學(xué)的、系統(tǒng)的、精細(xì)化的質(zhì)量管理模式，將其運(yùn)用于基層醫(yī)院住院患者跌倒策略管理中，使住院患者跌倒事件的發(fā)生率，跌倒傷害事件的發(fā)生率均顯著改善，患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度及健康教育知曉率均大幅提高。因此，值得在基層醫(yī)院質(zhì)量管理中推廣。

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