經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎骨折的療效觀(guān)察

張鐵山

經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎骨折的療效觀(guān)察

張鐵山

目的 探討經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎骨折的效果。方法 選擇某院2014-01—2016-12收治的胸腰椎骨折患者40例，按照治療方法的不同分為觀(guān)察組20例(經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定)和對(duì)照組20例(傳統(tǒng)開(kāi)放椎弓根釘內(nèi)固定)。觀(guān)察兩組手術(shù)效果。結(jié)果 觀(guān)察組圍術(shù)期各指標(biāo)以及術(shù)后VAS評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較，P＜0.05；兩組椎體前緣高度、Cobb角、椎間隙高度均較術(shù)前明顯改善，與術(shù)前比較，P＜0.05，術(shù)后組間比較，P＞0.05；觀(guān)察組和對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為5.0%和30.0%，觀(guān)察組明顯低于對(duì)照組，組間比較，P＜0.05。結(jié)論 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎骨折效果顯著。

微創(chuàng)；胸腰椎骨折；內(nèi)固定

胸腰椎骨折是臨床常見(jiàn)骨折類(lèi)型，多因受到巨大外力創(chuàng)傷造成的，從近年來(lái)的發(fā)病情況來(lái)看，青少年是高患病人群，且多以車(chē)禍、高處墜落傷者居多。而老年患者多是由于年齡較大，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松等情況在日?；顒?dòng)中易跌落或者摔倒等造成的損傷[1-2]。胸腰椎骨折病癥通常比較危急，患者不同程度神經(jīng)功能損傷或者其他臟器損傷，對(duì)患者的生命安全造成較大威脅[3]。以往治療胸腰椎骨折，臨床多采用后路開(kāi)放切開(kāi)復(fù)位短節(jié)段椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)，在一定程度上減輕了長(zhǎng)期臥床的痛苦，促進(jìn)了患者早期下地活動(dòng)，同時(shí)避免了繼發(fā)脊柱后凸畸形以及壓瘡等并發(fā)癥[4]。但手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)導(dǎo)致椎旁肌肉廣泛的剝離傷以及術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的牽拉損傷，而出現(xiàn)肌肉壞死、僵硬。隨著微創(chuàng)技術(shù)在胸腰椎骨折外科手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，以經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)廣受歡迎，其微創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)單性、高安全性和術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)逐漸受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。本研究對(duì)我院采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎骨折的療效進(jìn)行回顧性分析年，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014-01—2016-12收治的胸腰椎骨折患者40例，按照治療方法的不同分為觀(guān)察組20例(經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定)和對(duì)照組20例(傳統(tǒng)開(kāi)放椎弓根釘內(nèi)固定)。觀(guān)察組男12例，女8例，年齡25～36歲，平均(29.2±1.9)歲；致傷原因：交通事故傷12例，高處墜落傷5例，外界暴力傷3例；受傷節(jié)段：T11骨折5例，T12骨折6例，L1骨折9例，椎管占位≤椎管矢狀徑1/3。對(duì)照組男15例，女5例，年齡28～39歲，平均(32.3±2.2)歲；致傷原因：交通事故傷9例，高處墜落傷7例，外界暴力傷4例；受傷節(jié)段：T11骨折3例，T12骨折7例，L1骨折10例，椎管占位≤椎管矢狀徑1/3。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者出現(xiàn)明顯的脊柱畸形。②患者有骨折脫落的空虛感。③椎體與椎體之間有前后移位。④術(shù)前行MRI和CT檢查提示為單節(jié)段。⑤受傷前無(wú)胸腰椎疾病史。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有胸腰椎疾病史。②術(shù)前行MRI和CT檢查提示為雙節(jié)段。③不同意本次治療者。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)放椎弓根釘內(nèi)固定?；颊呷「┡P位，全麻，懸空腹部。常規(guī)消毒鋪巾，以傷椎相鄰椎棘突為中心作后正中切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下和筋膜，剝離雙側(cè)椎旁肌，將關(guān)節(jié)突、鄰椎椎板充分暴露，插入定位針進(jìn)行位置透視，滿(mǎn)意后擴(kuò)大鉆孔，擰入椎弓根螺釘，安裝預(yù)彎鈦棒，撐開(kāi)復(fù)位，必要時(shí)給予椎管減壓，行椎管內(nèi)植骨，檢查無(wú)異常后放置負(fù)壓引流，切口逐層縫合。

1.4.2 觀(guān)察組 觀(guān)察組采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定。患者取俯臥位，氣管插管麻醉，俯臥過(guò)伸位，腹部懸空，C型臂X線(xiàn)機(jī)定位傷椎，傷椎的上下椎用克氏針標(biāo)記椎弓根中心點(diǎn)的體表投影，沿椎弓根體表定位點(diǎn)作1.5 cm行縱行切口，切開(kāi)皮膚和皮下及深筋膜，鈍性分離達(dá)關(guān)節(jié)突及橫突，X線(xiàn)透視機(jī)輔助下，將穿刺針尖置于椎弓根投影外緣，向內(nèi)傾斜10°～15°平行終板向椎體內(nèi)穿刺，將導(dǎo)針插入，沿著導(dǎo)針依次插入擴(kuò)張管，放置操作通道管，置入椎間盤(pán)鏡系統(tǒng)，清除術(shù)野軟組織，顯露進(jìn)釘點(diǎn)。在椎間盤(pán)鏡下擰入椎弓根釘，實(shí)現(xiàn)骨折椎體的復(fù)位。經(jīng)皮膚切口將彎固定棒依次置入上下椎弓根累釘尾槽中，依次擰入固定螺帽，旋緊螺帽，恢復(fù)椎體至滿(mǎn)意高度后，固定，無(wú)菌生理鹽水沖洗傷口，放置橡皮引流片。

1.5 圍術(shù)期處理 術(shù)前30 min及術(shù)后常規(guī)給予地塞米松、抗生素和甘露醇等靜脈滴注，預(yù)防感染。術(shù)后第3天佩帶支具逐漸下地活動(dòng)，適當(dāng)進(jìn)行腰背部肌肉訓(xùn)練。

1.6 判定標(biāo)準(zhǔn) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，兩端分別為0分端和10分端。0分表示無(wú)痛，10分為最劇烈疼痛。優(yōu)：0～2分，良：3～5分，可：6～8分，差：8分以上。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.00軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較 觀(guān)察組圍術(shù)期各指標(biāo)以及術(shù)后VAS評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較(P＜0.05，表1)。

表1 兩組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

組別 切口長(zhǎng)度/cm 住院時(shí)間/d VAS/d 失血量/mL觀(guān)察組 2.5±0.3 6.1±1.5 2.5±0.2 89.8±22.5對(duì)照組 16.9±2.9 14.9±4.9 5.9±0.7 233.7±40.1P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 治療前后椎體前緣高度、Cobb角、椎間隙高度比較 兩組椎體前緣高度、Cobb角、椎間隙高度均較術(shù)前明顯改善，與術(shù)前比較，P＜0.05，術(shù)后組間比較(P＞0.05，表2)。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后椎體前緣高度、Cobb角、椎間隙高度比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后椎體前緣高度、Cobb角、椎間隙高度比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 時(shí)期 Cobb角/(°) 椎體前緣高度/% 椎間隙高度/mm對(duì)照組 術(shù)前 19.5±6.5 45.9±3.6 6.0±2.0術(shù)后 15.5±3.3* 90.1±5.9* 9.2±1.5*觀(guān)察組 術(shù)前 19.6±6.7 45.6±3.1 6.1±2.2術(shù)后 15.3±2.5* 91.2±6.3* 9.2±1.3*

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 觀(guān)察組和對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為5.0%和30.0%，觀(guān)察組明顯低于對(duì)照組，組間比較，P＜0.05(表3)。

表3 兩組患者手術(shù)不良事件比較(n)

3 討論

胸腰椎骨折為常見(jiàn)脊柱骨折類(lèi)型，約占脊柱骨折的50%，傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)內(nèi)固定通常需要大范圍剝離椎旁肌肉組織，長(zhǎng)時(shí)間的牽拉會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)萎縮，肌力下降，同時(shí)引起慢性腰痛，不利于患者康復(fù)[5-6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在胸腰椎骨折外科手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，以經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)廣受歡迎，具有微創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)單性、高安全性和術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，可避免對(duì)大面積椎旁肌肉的剝離，減少術(shù)中電刀帶來(lái)的損傷，且可沿著肌纖維方向?qū)ψ蹬约∵M(jìn)行鈍性分離，以神經(jīng)根拉鉤輕輕牽開(kāi)即可清晰顯露進(jìn)釘點(diǎn)，避免強(qiáng)力牽拉，實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確定位，降低了手術(shù)中的創(chuàng)傷[7]。

經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折需要注意以下幾點(diǎn)：①需要注意患者體位的擺放，患者需俯臥于可透X線(xiàn)的海綿體位墊上，將患者腹空充分懸空，墊高患者骨盆和肩胸部位，胸腰段保持在過(guò)伸位，利用體位完成骨折復(fù)位，過(guò)程中要避免過(guò)伸角度過(guò)大而導(dǎo)致骨折移位。②在手術(shù)過(guò)程中，由于切口較小，手術(shù)過(guò)程中調(diào)整空間受限，因此必須透視體表切口位置，體位一旦改變，也需要重新體表定位。③理想的椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)位于前后位片椎弓根的2～3點(diǎn)或9～10點(diǎn)的外側(cè)緣處，在側(cè)位片上，這要求椎體終板必須與導(dǎo)針平行，同時(shí)透視輔助監(jiān)測(cè)前后位片，避免導(dǎo)針穿破椎弓根皮質(zhì)，而對(duì)脊髓或脊神經(jīng)造成損傷[8-10]。④準(zhǔn)確使用C型臂，球管投影與椎體保持垂直，前、后、側(cè)位片中椎體上下終板都應(yīng)為線(xiàn)形，棘突位于兩個(gè)椎弓之間，椎弓根影兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組圍術(shù)期各指標(biāo)以及術(shù)后VAS評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較，P＜0.05；兩組椎體前緣高度、Cobb角、椎間隙高度均較術(shù)前明顯改善，與術(shù)前比較，P＜0.05，術(shù)后組間比較，P＞0.05；觀(guān)察組和對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為5.0%和30.0%，觀(guān)察組明顯低于對(duì)照組，組間比較，P＜0.05。這說(shuō)明經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定和傳統(tǒng)開(kāi)放椎弓根釘內(nèi)固定均可獲得良好的固定效果，但經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)具有微創(chuàng)性，安全性更高，可減少術(shù)中失血和術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者痛苦，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。

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2017-02-20)

1005-619X(2017)06-0613-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.06.024

476600 河南省永城市永煤集團(tuán)總醫(yī)院