顱骨修補(bǔ)術(shù)同期行VPS治療去骨瓣減壓術(shù)后合并交通性腦積水的效果觀察

劉偉

顱骨修補(bǔ)術(shù)同期行VPS治療去骨瓣減壓術(shù)后合并交通性腦積水的效果觀察

劉偉

目的 探討顱骨修補(bǔ)術(shù)同期行VPS治療骨瓣減壓術(shù)后合并交通性腦積水的效果。方法 選擇某院2015-06—2016-12收治的顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后合并交通性腦積水患者15例(觀察組)，同時(shí)進(jìn)行經(jīng)腦室腹腔分流術(shù)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)，另選擇2014-01—2015-05收治的顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后合并交通性腦積水患者15例為對(duì)照組，先行腦室腹腔分流術(shù)，6個(gè)月后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)，觀察兩組治療效果。結(jié)果 觀察組和對(duì)照組的總有效率分別為86.7%和60.0%，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，組間比較，P＜0.05；兩組的GCS評(píng)分均明顯提高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；術(shù)后觀察組GCS評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組和對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.3%和26.7%，觀察組低于對(duì)照組，組間比較，P＜0.05。結(jié)論顱骨修補(bǔ)術(shù)同期行VPS治療骨瓣減壓術(shù)后合并交通性腦積水是一種有效、切實(shí)、可行的治療手段。

顱骨修補(bǔ)；經(jīng)腦室腹腔分流術(shù)；交通性腦積水；顱腦損傷

顱腦損傷是臨床常見外傷，多見于交通事故、高處墜落、工傷事故等，顱腦損傷可引起顱內(nèi)血腫、腦腫脹、顱內(nèi)壓升高，患者臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭痛嘔吐、傷側(cè)瞳孔散大等。顱腦損傷后常見的并發(fā)癥是外傷性腦積水，尤以重型顱腦損傷更為多見，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。去骨瓣減壓術(shù)是臨床治療顱骨損傷的常用手段，但術(shù)后并發(fā)癥較高，以交通性腦積水最為常見，發(fā)生率約為20%[1]。因此，采用合適的手術(shù)方法清理腦積水，促進(jìn)患者的康復(fù)具有重要的意義。本文對(duì)我院采用顱骨修補(bǔ)術(shù)同期行經(jīng)腦室腹腔分流術(shù)(VPS)治療顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后合并交通性腦積水的效果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河南省永城市永煤集團(tuán)總醫(yī)院2015-06—2016-12收治的顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后合并交通性腦積水患者15例(觀察組)，男9例，女6例，年齡22～55歲，平均(33.6±5.1)歲，致傷原因：交通事故6例，高處墜落6例，工傷事故3例；另選擇2014-01—2015-05收治的顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后合并交通性腦積水患者15例為對(duì)照組，男11例，女4例，年齡19～59歲，平均(35.2±5.5)歲，致傷原因：交通事故4例，高處墜落7例，工傷事故4例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均為顱腦損傷行去骨瓣減壓術(shù)后合并交通性腦積水患者。②均經(jīng)CT或MRI確診。③家屬對(duì)本治療知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他類型的腦積水患者。②腦萎縮導(dǎo)致的腦室擴(kuò)大患者。③手術(shù)禁忌者。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組 觀察組同時(shí)進(jìn)行經(jīng)腦室腹腔分流術(shù)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)方法如下。經(jīng)腦室腹腔分流術(shù)：選擇枕骨結(jié)節(jié)上方6 cm，距中線3 cm處作縱行切口，進(jìn)行頭皮分離，暴露外板，鉆孔，切開腦膜，將沖完的腦室引流管插入配套的針芯，平行于矢狀面向眉弓中點(diǎn)的方向刺入，經(jīng)鉆孔置入腦室，約刺入5 cm拔出針芯。將腦室管的轉(zhuǎn)彎器固定在鉆孔骨緣上，避免引流管成角而導(dǎo)致引流不暢。腹腔部切口選擇劍突下正中線5 cm處，只切至前鞘，并在深筋膜表面建立皮下通道，最好把隧道打在深筋膜的表面上，延伸到鎖骨部位，在鎖骨上做一小切口，置入腹腔引流管，連接腦室和腹腔引流管，并進(jìn)行調(diào)整。最后切開腹腔，找到肝圓韌帶，將腹腔管的遠(yuǎn)端固定在肝圓韌帶上，放置下部腹腔引流管，固定后依次縫合。顱骨修補(bǔ)術(shù)：修補(bǔ)材料為鈦合金顱骨，根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行裁剪，將其邊緣打磨光滑后，放置在骨窗部位，并使用鈦釘進(jìn)行固定。

1.4.2 對(duì)照組 對(duì)照組先行腦室腹腔分流術(shù)，6個(gè)月后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)，方法同觀察組。

1.5 觀察指標(biāo)和療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：臨床癥狀和運(yùn)動(dòng)功能基本恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀和運(yùn)動(dòng)功能明顯改善；無效：臨床癥狀和運(yùn)動(dòng)功能未見好轉(zhuǎn)或加重。

①采用格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)價(jià)患者的昏迷嚴(yán)重程度，包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)3個(gè)維度，正常：15分；輕度昏迷：13～14分；中度昏迷：9～12分；重度昏迷：3～8分；腦死亡＜3分。②觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件包，計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組和對(duì)照組的總有效率分別為86.7%和60.0%，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，組間比較，P＜0.05(表1)。

表1 兩組療效比較(n)

2.2 兩組治療前后的GCS評(píng)分比較 兩組的GCS評(píng)分均明顯提高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；術(shù)后觀察組GCS評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05(表2)。

表2 兩組GCS評(píng)分比較(±s) 單位：分

表2 兩組GCS評(píng)分比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù) 治療前 治療后 P值觀察組 15 12.3±0.3 14.3±1.3 ＜0.05對(duì)照組 15 12.3±0.4 12.9±0.8 ＜0.05P值 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥情況 觀察組和對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.3%和26.7%，觀察組低于對(duì)照組，組間比較，P＜0.05(表3)。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

3 討論

顱腦損傷是由于外界暴力作用于頭部所致的腦部損傷，可導(dǎo)致意識(shí)喪失、記憶缺失及神經(jīng)功能障礙，具有發(fā)生率高、傷情復(fù)雜嚴(yán)重、導(dǎo)致的功能障礙多等特點(diǎn)[2]。隨著交通發(fā)達(dá)，生產(chǎn)建設(shè)的發(fā)展，發(fā)生率逐年上升。

去骨瓣減壓術(shù)是臨床治療顱腦損傷的常用手段，通過手術(shù)治療降低顱內(nèi)高壓。但去骨瓣減壓術(shù)難以充分暴露骨窗，其減壓效果僅僅屬于局部減壓，容易殘留病灶引起腦缺血壞死，且手術(shù)可能導(dǎo)致較大面積的顱骨缺損，使顱腔內(nèi)外的大氣壓力發(fā)生較大變化，導(dǎo)致腦組織結(jié)構(gòu)移位，影響腦脊液的循環(huán)和吸收，加重腦積水。臨床研究表明[3-4]，顱腦損傷患者經(jīng)去骨瓣減壓術(shù)后腦皮層的血液灌注和腦脊液的流體力學(xué)很容易出現(xiàn)異常，特別是合并交通性腦積水的患者，還有可能出現(xiàn)神經(jīng)功能異常，影響患者的意識(shí)狀態(tài)和預(yù)后。

以往臨床治療顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后合并交通性腦積水患者多采用經(jīng)腦室腹腔分流術(shù)對(duì)腦積水進(jìn)行分流，待患者病情基本穩(wěn)定后，再行顱骨修補(bǔ)術(shù)。但這種方式給患者造成了二次傷害，增加了患者的痛苦。臨床研究表明[5-6]，顱腦損傷后的3個(gè)月內(nèi)是神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳時(shí)期，同期手術(shù)充分利用了這一點(diǎn)，所以可以促進(jìn)腦生理功能及顱內(nèi)壓的恢復(fù)，避免腦功能障礙的加重。如果先行腦室腹腔分流術(shù)，6個(gè)月后再進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率[7]。顱骨修補(bǔ)術(shù)同期行VPS治療術(shù)中先期的穿刺引流促進(jìn)了膨出腦組織回落至骨窗平面，有利于修補(bǔ)材料的修復(fù)順利進(jìn)行，也有利于恢復(fù)正常的顱內(nèi)壓及腦生理功能，維持正常的腦脊液的循環(huán)。同期手術(shù)降低了單純VPS過度分流癥狀，降低了因缺少顱骨保護(hù)而發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，顱骨修補(bǔ)術(shù)同期行VPS治療減少了麻醉次數(shù)帶來的手術(shù)本身的損傷，減輕了患者及家屬的負(fù)擔(dān)[8-10]。

本研究結(jié)果提示，觀察組和對(duì)照組的總有效率分別為86.7%和60.0%，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，組間比較，P＜0.05；兩組的GCS評(píng)分均明顯提高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；術(shù)后觀察組GCS評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組和對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.3%和26.7%，觀察組低于對(duì)照組，組間比較，P＜0.05。這說明，顱骨修補(bǔ)術(shù)同期行VPS治療骨瓣減壓術(shù)后合并交通性腦積水是一種有效、切實(shí)、可行的治療手段。

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2017-02-20)

1005-619X(2017)06-0609-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.06.022

476600 河南省永城市永煤集團(tuán)總醫(yī)院