經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣優(yōu)先策略治療毛細(xì)支氣管炎的隨機(jī)對照研究

沈玉才，巢偉聰，許志松，鄺惠玲，潘小蘇

(南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房,廣州 從化 510900)

經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣優(yōu)先策略治療毛細(xì)支氣管炎的隨機(jī)對照研究

沈玉才，巢偉聰，許志松，鄺惠玲，潘小蘇

(南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房,廣州 從化 510900)

目的：探討經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nasalcontinuouspositiveairwaypressure，nCPAP)優(yōu)先策略對毛細(xì)支氣管炎的氧合及通氣功能、氣管插管率及住在兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatricintensivecareunit，PICU)時間的影響。方法：按是否優(yōu)先采用nCPAP策略，將符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患兒隨機(jī)分為非優(yōu)先組與優(yōu)先組。非優(yōu)先組予以霧化、吸痰、吸氧等處理，具有氣管插管指征時，行氣管插管。優(yōu)先組予以霧化、吸痰后即應(yīng)用nCPAP，具有氣管插管指征時行氣管插管。結(jié)果：非優(yōu)先組住PICU的時間為(101.07±18.68)h，優(yōu)先組住PICU的時間為(98.28±13.74)h(P>0.05)。非優(yōu)先組氣管插管率26.19%，優(yōu)先組氣管插管率5.56%(P<0.05)，但5≦CSS<9時，氣管插管率無顯著性差異(P>0.05)。兩組治療成功的患兒中，優(yōu)先組在治療12h及24h，PaCO2、PaO2/FiO2均較治療前改善(P<0.05)；非優(yōu)先組PaCO2、PaO2/FiO2在治療2h、12h與治療前比較，均無明顯改善(P>0.05)，但兩組間比較PaCO2、FiO2/PaO2在12h、24h，優(yōu)先組均較非優(yōu)先組明顯改善(P<0.05)。結(jié)論：nCPAP能有效改善毛細(xì)支氣管炎的氧合情況及換氣功能，減少氣管插管的幾率，并不延長毛細(xì)支氣管炎住在PICU的時間。但對于呼吸窘迫不太嚴(yán)重的毛細(xì)支氣管炎，可能不需要nCPAP優(yōu)先策略呼吸支持。

經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣；毛細(xì)支氣管炎；機(jī)械通氣；嬰兒

毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒常見的下呼吸感染性疾病，部分患兒常需呼吸支持，但氣管插管有增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險。對于嚴(yán)重毛細(xì)支氣管炎尤其是呼吸道合胞病毒感染所致的毛細(xì)支氣管炎，氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通是毛細(xì)支氣管炎患兒發(fā)展為閉塞性毛細(xì)支氣管炎的危險因素[1]。對于嚴(yán)重毛細(xì)支氣管炎，國外主張盡早使用優(yōu)先經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)呼吸支持。但目前國外對于該方面的研究報道多以回顧性研究為主。而在國內(nèi)，nCPAP在兒童應(yīng)用較少，且不是采用優(yōu)先策略。為了進(jìn)一步明確采用nCPAP優(yōu)先策略對毛細(xì)支氣管炎療效，2015年1月至2016年1月，對本院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit，PICU)收治的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的毛細(xì)支氣管炎患兒進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對照研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究對象 經(jīng)過南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，以2015年1月至2016年1月本院PICU收治的毛細(xì)支氣管炎為研究對象。毛細(xì)支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為[2]：年齡2歲以內(nèi)，特別是6個月以內(nèi)，具有咳嗽、喘憋(呼氣延長)等典型表現(xiàn)的下呼吸道感染。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合毛細(xì)支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，家屬同意使用nCPAP，且具有如下條件之一者：(1)呼吸窘迫評分：采用Wang’s評分系統(tǒng)(Wang’s clinlical score system,CSS)對呼吸窘迫進(jìn)行評分[3]，CSS評分≥5分者，CSS評分具體內(nèi)容見表1；(2)需氧量增加：在兒科病房鼻導(dǎo)管吸氧SaO2<92%,需面罩吸氧方能維持轉(zhuǎn)入PICU者；直接收住PICU鼻導(dǎo)管吸氧SaO2<92%,需面罩吸氧方能維持者；(3)PaCO2>50 mmHg。

表1 Wang’s評分系統(tǒng)

總分最大分值12分，除一般情況外，其余各項(xiàng)均為4度，總分0～4.9之間為呼吸窘迫輕度，5～8.9分為中度，9～12分為重度。均在安靜時評估。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除呼吸淺慢、自主呼吸弱、全身衰竭、重癥休克、中樞性呼吸衰竭、嚴(yán)重酸中毒(pH<7.0)、先天性心臟病等。

1.2 方法

1.2.1 nCPAP優(yōu)先策略的主要內(nèi)容 對符合研究標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)先組內(nèi)的毛細(xì)支氣管炎患兒，均直接第一時間應(yīng)用nCPAP，具有氣管插管指征時即刻使用氣管插管機(jī)械通氣。

1.2.2 治療方法 非優(yōu)先組：入住PICU后立即予以吸痰、霧化(30 mL 0.9%氯化鈉溶液+1 mg腎上腺素)、鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧等，如鼻導(dǎo)管吸氧吸氧飽和度<90%，改為面罩吸氧，當(dāng)面罩吸氧仍發(fā)紺或入住即予以面罩吸氧的患兒仍發(fā)紺時，或具有其他氣管插管指征，立即予以氣管插管機(jī)械通氣。 優(yōu)先組：入住PICU后，立即予以予以霧化(30 mL0.9%氯化鈉溶液+1 mg腎上腺素)、吸痰、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測，家屬簽署知情同意書后，直接予以nCPAP呼吸支持，入院后即查動脈血?dú)夥治觥CPAP治療采用費(fèi)雪派克Bubble CPAP治療儀(費(fèi)雪派克850加溫濕化器)，根據(jù)患兒年齡及鼻腔大小選用合適鼻塞連接，持續(xù)氣道正壓壓力水平均設(shè)置為5 cmH2O。吸入氧濃度初設(shè)50%，以最低吸入氧濃度維持血氧飽和度95%以上為宜，具有氣管插管指征時及時氣管插管。非優(yōu)先組及優(yōu)先組均于治療前、治療后2 h、12 h、24 h各檢查動脈血?dú)夥治?次，以后根據(jù)病情需要隨時查血?dú)夥治?，合并?xì)菌感染時根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)以敏感抗生素控制感染。

1.2.3 氣管插管指征 在面罩吸氧情況下或nCPAP治療情況下，F(xiàn)iO2>0.6時SaO2<90%、PaO2<50 mmHg；PaCO2短期內(nèi)明顯上升；呼吸淺慢；頻繁呼吸暫停；呼吸困難明顯加重。

1.2.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) nCPAP有效：使用nCPAP治療后病呼吸困難緩解，呼吸暫停消失或減少，血氧飽和度、血?dú)夥治雒黠@改善，順利撤離nCPAP；nCPAP無效： nCPAP后病情改善不明顯或繼續(xù)加重，需行氣管插管者。

1.2.5 轉(zhuǎn)出PICU指征 同時具備以下條件：(1)在鼻導(dǎo)管低流量給氧下，SaO2>95%；(2)CSS評分<5分；(3)至少間隔4 h以上吸痰1次而患兒無明顯的呼吸道阻塞癥狀；(4)循環(huán)穩(wěn)定、無高熱、無呼吸暫停。

1.2.6 分組方案 計劃納入患兒80例，按患者入住PICU先后順序編號，由專人查對隨機(jī)數(shù)字表對患兒進(jìn)行隨機(jī)分組，按是否采用nCPAP優(yōu)先策略治療將入住的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患兒隨機(jī)分為非優(yōu)先組與優(yōu)先組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 研究對象納入及排除流程

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒88例，8例排除。排除病例包括：家屬拒絕nCPAP治療3例，頻繁呼吸暫停、呼吸淺慢直接予以氣管插管2例，室間隔缺損2例。符合研究標(biāo)準(zhǔn)的病例80例，其中非優(yōu)先組43例，優(yōu)先組37例。兩組中各1例因治療不足24 h，家屬要求出院而剔除，共78例完成研究。

2.2 兩組治療前基本資料情況

兩組治療前性別比、月齡、PaO2、PaCO2、呼吸頻率、心率、PaO2/FiO2、CSS評分在統(tǒng)計學(xué)上均無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

表2 非優(yōu)先組與優(yōu)先組治療前基本資料

2.3 兩組呼吸道合胞病毒檢出情況

非優(yōu)先組檢測出呼吸道合胞病毒感染19例(45.23%)，優(yōu)先組檢測出呼吸道合胞病毒感染15例(41.67%)，兩組呼吸道合胞病毒感染率在統(tǒng)計學(xué)上無顯著性差異(χ2=0.1，P>0.05)。

2.4 非優(yōu)先組與優(yōu)先組住在PICU的時間

非優(yōu)先組住在PICU的時間為(101.07±18.68)h，優(yōu)先組住在PICU的時間為(98.28±13.74)h，兩組比較在統(tǒng)計學(xué)上無顯著性差異(t=0.76，P=0.45)。

2.5 非優(yōu)先組與優(yōu)先組氣管插管情況

非優(yōu)先組氣管插管11例，插管率26.19%，優(yōu)先組氣管插管2例，插管率5.56%，兩組比較在統(tǒng)計學(xué)上具有顯著性差異(χ2=5.25，P=0.02)。但5≤CSS<9時，兩組氣管插管率在統(tǒng)計學(xué)上無顯著性差異(χ2=0.41，P>0.05)，而當(dāng)9≤CSS≤12時，兩組氣管插管率在統(tǒng)計學(xué)上有顯著性差異(χ2=5.30，P<0.05)。見表3。

表3 非優(yōu)先組與優(yōu)先組氣管插管情況(例)

2.6 非優(yōu)先組與優(yōu)先組未氣管插管的患兒PaCO2、FiO2/PaO2情況

優(yōu)先組治療成功34例，非優(yōu)先組治療成功31例。兩組均無死亡病例。兩組治療成功的患兒中，同組內(nèi)不同時間PaCO2、PaO2/FiO2行一般線性模型重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，優(yōu)先組在治療12 h及24 h，PaCO2、PaO2/FiO2均較治療前改善，在統(tǒng)計學(xué)上均有顯著性差異(P<0.05)；非優(yōu)先組PaCO2、PaO2/FiO2在治療2 h、12 h與治療前比較，均無明顯改善，在統(tǒng)計學(xué)上無顯著性差異(P>0.05)，在治療24 h，非優(yōu)先組PaCO2、 PaO2/FiO2較治療改善，在統(tǒng)計學(xué)有顯著性差異(P<0.05)。

多變量一般線性模型結(jié)果顯示，同時間點(diǎn)兩組間比較，治療前PaCO2、FiO2/PaO2兩組均無顯著性差異(P>0.05),但PaCO2、FiO2/PaO2在12 h、24 h，優(yōu)先組均較非優(yōu)先組明顯改善(P<0.05)，見表4。

表4 非優(yōu)先組與優(yōu)先組未氣管插管的患兒PaCO2、FiO2/PaO2情況

*P<0.05，兩組同一時間點(diǎn)比較；同組內(nèi)不同時間點(diǎn)比較：#P<0.05，與治療前比較；△P<0.05，與治療2 h比較；▲P<0.05，與治療12 h比較。

3 討論

目前，越來越多證據(jù)支持nCPAP在毛細(xì)支氣管炎中的應(yīng)用價值[4-6]。CPAP由于在整個呼吸周期保持氣道正壓，高于或等于內(nèi)源性PEEP的使用可使氣流受限的氣道擴(kuò)張[7]，從而使萎陷的氣道及相應(yīng)的肺泡復(fù)張，平均氣道阻力下降。氣道的復(fù)張有利于氣體在呼氣時從肺內(nèi)排出，從而減輕肺的過度膨脹及減少呼吸做功[8]。對于毛細(xì)支氣管炎患兒，CPAP的使用使小氣道開放，減少了呼吸肌做功，改善了其通氣及換氣功能，使呼吸困難及喘憋得以緩解。

nCPAP優(yōu)先策略能否減少毛細(xì)支氣管炎氣管插管的幾率問題，目前尚無明確結(jié)論。Lazner等[9]回顧性研究顯示，使用無創(chuàng)通氣治療毛細(xì)支氣管炎7年來,氣管插管率約1%。本研究[10-11]的優(yōu)先策略組5.56%的氣管插管率與之相比較略高，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于人群毛細(xì)支氣管炎的氣管插管率。本研究非優(yōu)先組氣管插管率明顯高于優(yōu)先組氣管插管率(P<0.05)。但5≦CSS<9時，兩組氣管插管率無顯著性差異(χ2=0.41，P>0.05),而當(dāng)9≦CSS≦12時，兩組氣管插管率具有顯著性差異(P<0.05)。提示對于呼吸窘迫非常嚴(yán)重的毛細(xì)支氣管炎患兒，nCPAP優(yōu)先策略可降低氣管插管的幾率，但對于呼吸窘迫不嚴(yán)重的毛細(xì)支氣管炎患兒可能不需要nCPAP優(yōu)先策略呼吸支持。

PaCO2是反應(yīng)通氣功能的重要指標(biāo)，而PaO2/FiO2是反應(yīng)換氣功能的重要指標(biāo)。傳統(tǒng)的CPAP主要用于Ⅰ型呼吸衰竭,主要擔(dān)心CPAP有可能導(dǎo)致CO2潴留。實(shí)際上，合適的CPAP可以使小氣道開放，有利于CO2的排出。本研究分析了兩組均未氣管插插管患兒的PaCO2及PaO2/FiO2情況，結(jié)果顯示同組內(nèi)不同時間, 在治療12 h及24 h，優(yōu)先組PaCO2、PaO2/FiO2PaCO2均較治療前改善(P<0.05)。而非優(yōu)先組在治療24 h PaCO2、 PaO2/FiO2才較治療改善(P<0.05)。而同一時間點(diǎn)不同組間比較，優(yōu)先組PaCO2在治療2 h、12 h、24 h均較非優(yōu)先組明顯改善(P<0.05)，F(xiàn)iO2/PaO2在治療12 h、24 h較非優(yōu)先組均明顯升高(P<0.05)。提示就改善通氣及換氣功能而言，優(yōu)先組效果均優(yōu)于非優(yōu)先組。進(jìn)一步證實(shí)nCPAP優(yōu)先策略對毛細(xì)支氣管炎通氣及換氣功能。

Essouri等[12]的研究表明，nCPAP優(yōu)先策略治療毛細(xì)支氣管炎可以縮短機(jī)械通氣的時間，縮短住在PICU及住院時間，減輕家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果提示，非優(yōu)先組為(101.07±18.68)h，優(yōu)先組為(98.28±13.74)h，優(yōu)先組并未延長住在PICU的時間(P>0.05)。

綜上述，本研究證實(shí)nCPAP優(yōu)先策略可改善毛細(xì)支氣管炎通氣及換氣功能，提示nCPAP優(yōu)先策略治療毛細(xì)支氣管炎可減少氣管插管，并不會延長住在PICU的時間。但對于呼吸窘迫不嚴(yán)重的毛細(xì)支氣管炎患兒可能不需要nCPAP優(yōu)先策略呼吸支持。由于本研究雖為隨機(jī)對照研究，但是為單中心研究，證據(jù)力度有限，尚需多中心隨機(jī)對照研究進(jìn)一步明確。

[1] Colom AJ,Teper AM,Vollmer WM,etal.Risk factors for the development of bronchiolitis obliterans in children with bronchiolitis[J].Thorax，2006,61(6):503-506.

[2] 王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].第8版，北京：人民衛(wèi)生出版社,2013：269-270.

[3] Wang EE,Miner RA,Navas L,etal.Observer agreement for respiratory signs and oximetry in infants hospitalized with lower respiratory infections[J].Am Respir Dis,1992,145(145):106-109.

[4] Martinon-Torres F,Rodriguez-Nunez A,Martinon-Sanchez JM.Nasal continuous positive airway pressure with heliox in infants with acute bronchiolitis[J].Respir Med,2006,100(8):1458-1462.

[5] Al-Balkhi A,Klonin H,Marinaki K,etal.Review of treatment of bronchiolitis related apnoea in two centres[J].Arch Dis Child,2005,90(3):288-291.

[6] Soong W,Hwang B,Tang R.Continuous positive airway pressure by nasal prongs in bronchiolitis[J].Pediatr Pulmonol,1993,16(3):163-166.

[7] Smith TC,Marini JJ.Impact of PEEP on lung mechanics and work of breathing in severe airflow obstruction[J].J Appl Physiol，1988,65(4):1488-1499.

[8] Donlan M,Fontela PS,Puligandla PS.Use of Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) inAcute Viral Bronchiolitis:A Systematic Review[J].Pediatric Pulmonology,2011,46(8):736-746.

[9] Lazner MR,Basu AP，Klonin H.non-Invasive Ventilation for Severe Bronchiolitis:Analysis and Evidence[J].Pediatric Pulmonology,2012，47(9):909-916.

[10]Shay DK,Holman RC,Newman RD,etal.Bronchiolitis-associated hospitalizations among US children 1980-1996[J].JAMA,1999,282(15):1440-1446.

[11]Stretton M,Ajizian SJ,Mitchell I,etal.Intensive care course and outcome of patients infected with respiratory syncytial virus[J].Pediatr Pulmonol,1992,13(3):143-150.

[12]Essouri S，LaurentM，ChevretL，etal.Improved clinical and economic outcomes in severe bronchiolitis with pre-emptive nCPAP ventilatory strategy[J].I ntensive Care Med，2014,40(1):84-91.

(學(xué)術(shù)編輯：陳小菊)

本刊網(wǎng)址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系統(tǒng)：http：//noth.cbpt.cnki.net

郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

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A clinical randomized controlled trials on nCPAP as priority strategy in bronchiolitis

SHEN Yu-cai，CHAO Wei-cong，XU Zhi-song，KUANG Hui-ling，PAN Xiao-su

(PediatricalIntensiveCareUnit,TheFifthAffilitiatedHospitalofSouthernMedicalUniversity,Conghua510900,Guangzhou,China)

Objective：To investigate the influence of nasal continuous positive airway pressure(nCPAP) as priority strategy in treatment of bronchitis,such as oxygenation,ventilation function, strategy trachea intubation rate and in PICU time.Methods：According to whether or not treat with nCPAP as priority strategy,infants were divided into non priority group and priority group randomly.In non priority group infants were given atomization,sputum,nasal catheter or oxygen mask after admission to PICU.When endotracheal intubation indications were present,infants were given mechanical ventilation.In priority group infants were given atomization and sputum suction after admission to PICU,then teated with nCPAP in the first time.When endotracheal intubation indications were present,infants were given mechanical ventilation.Results:PICU times were (101.07±18.68) h in non priority group,and PICU times were (98.28±13.74) h in priority grou (P>0.05).Intubation rate was 26.19% in non priority group,and intubation rate was 5.56% in priority group (P<0.05).However, while 5≦CSS<9,there is no significant difference in tracheal intubation rates betweevn non priority group and priority group(P>0.05).Two groups of children with the success of the treatment,the priority group in the treatment of 12 h and 24 h,PaCO2and PaO2/FiO2were better than those before treatment (P<0.05),non priority group PaCO2,PaO2/FiO2in the treatment of 2 h and 12 h compared with before treatment,there was no obvious improvement (P>0.05),but the comparison between the two groups PaCO2,PaO2/FiO2in 12 h and 24 h the priority group was significantly improved compared with the non priority group (P<0.05).Conclusion:nCPAP can effectively improve the oxygenation and gas exchange function of bronchitis.nCPAP as priority strategy may reduce the rate of airway intubation in bronchiolitis and does not prolong the time of bronchitis in PICU.Howere,for infants with no severe respiratory distress,those infants may not require nCPAP as priority strategy for respiratory support.

Nasal Continuous Positive Airway Pressure;Bronchiolitis;Ventilation;Infant

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.03.002

2016年廣東省衛(wèi)生計生適宜技術(shù)入庫項(xiàng)目

2016-11-07

沈玉才(1974-)，男，碩士。E-mail：550409136@qq.com

時間：2017-6-21 18∶09 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170621.1809.004.html

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