方力爭(zhēng)：你需要一個(gè)全方位的“健康管家”

文/王家鈴 周素琴 張瓊

方力爭(zhēng)：你需要一個(gè)全方位的“健康管家”

文/王家鈴 周素琴 張瓊

方力爭(zhēng)

主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主任、全科教研室主任、健康促進(jìn)中心主任，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)生教育培訓(xùn)專家委員會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度專家委員會(huì)委員、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)侯任主委、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，學(xué)位點(diǎn)負(fù)責(zé)人。從事全科醫(yī)學(xué)教學(xué)工作20年，臨床醫(yī)療工作30余年,具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。擅長(zhǎng)多器官、多系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病及老年病、慢性病有較深入的研究及診治經(jīng)驗(yàn)。對(duì)慢性病、代謝性疾病，多器官、多系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病及老年病、慢性病有較深入的研究及診治經(jīng)驗(yàn)。

2015年7月7日，國(guó)務(wù)院發(fā)文稱到2020年我國(guó)將初步建立全科醫(yī)生制度。說(shuō)到全科醫(yī)生制度，普通人的印象首先會(huì)想到社區(qū)大夫，會(huì)想到保健醫(yī)生，認(rèn)為全科醫(yī)生并不能給人治病，其實(shí)不然。那什么才是“全科”呢？什么樣的醫(yī)生才叫“全科醫(yī)生”呢？

“全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，是一個(gè)臨床二級(jí)學(xué)科；其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個(gè)器官系統(tǒng)以及各類疾病。其主旨是強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長(zhǎng)期綜合性、負(fù)責(zé)式照顧，并將個(gè)體與群體健康融為一體?！闭憬髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主任、健康促進(jìn)中心主任方力爭(zhēng)解釋說(shuō)，“而全科醫(yī)生指的是接受過(guò)全科醫(yī)學(xué)專門(mén)訓(xùn)練的新型醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者，是為個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效的、一體化的醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生。”

在美國(guó)，家庭醫(yī)療學(xué)會(huì)（AAFP）對(duì)家庭醫(yī)生的定義為“經(jīng)過(guò)家庭醫(yī)療這種范圍寬廣的醫(yī)學(xué)專業(yè)教育訓(xùn)練的醫(yī)生”。家庭醫(yī)生具有獨(dú)特的態(tài)度、技能和知識(shí)，使其具有資格向家庭的每個(gè)成員提供連續(xù)性和綜合性的醫(yī)療照顧、健康維持和預(yù)防服務(wù)，無(wú)論其性別、年齡或者健康問(wèn)題，類型是生物醫(yī)學(xué)的、行為的或者社會(huì)的。這些家庭醫(yī)生由于其背景和家庭的相互作用，最具資格服務(wù)于每一個(gè)病人，并且作為所有健康相關(guān)事務(wù)的組織者，包括適當(dāng)?shù)乩妙檰?wèn)醫(yī)生、衛(wèi)生服務(wù)以及社區(qū)資源。

方力爭(zhēng)主任認(rèn)為，之所以全科醫(yī)學(xué)會(huì)被人們誤解，是因?yàn)槿藗儗?duì)全科醫(yī)生和其他醫(yī)生的服務(wù)宗旨與責(zé)任相混淆。

?？漆t(yī)療和全科醫(yī)療負(fù)責(zé)健康與疾病發(fā)展的不同階段。?？漆t(yī)療負(fù)責(zé)疾病形成以后一段時(shí)期的診治，其宗旨是根據(jù)科學(xué)對(duì)人體生命與疾病本質(zhì)的深入研究來(lái)認(rèn)識(shí)與對(duì)抗疾病。當(dāng)遇到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋或解決的問(wèn)題時(shí)，?？漆t(yī)療就不得不宣布放棄其對(duì)病人的責(zé)任。在這種意義上，?？漆t(yī)生類似于“醫(yī)學(xué)科學(xué)家”，即充分體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的科學(xué)性方面。由于?？漆t(yī)療強(qiáng)調(diào)根除或治愈疾病，可將其稱之為治愈醫(yī)學(xué)（cure medicine）。

而全科醫(yī)療負(fù)責(zé)健康時(shí)期、疾病早期乃至經(jīng)?？圃\療后無(wú)法治愈的各種病患的長(zhǎng)期照顧，其宗旨關(guān)注的中心是人而不是病，無(wú)論其服務(wù)對(duì)象有無(wú)疾病（disease，生物醫(yī)學(xué)上定位的病種）或病患（illness，有癥狀或不適），全科醫(yī)療都要為其提供令人滿意的照顧，即它對(duì)自己的“當(dāng)事人”具有不可推卸的責(zé)任。因此，全科醫(yī)師類似于“醫(yī)學(xué)服務(wù)者”與“管理者”，其工作遵循“照顧”的模式，其責(zé)任既涉及醫(yī)學(xué)科學(xué)，又延及與這種服務(wù)相關(guān)的各個(gè)專業(yè)領(lǐng)域（包括醫(yī)學(xué)以外的行為科學(xué)、社會(huì)學(xué)、人類學(xué)、倫理學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)學(xué)等），其最高價(jià)值既有科學(xué)性，又顧及服務(wù)對(duì)象的滿意度，即充分體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的藝術(shù)性方面。此外，隨著社會(huì)進(jìn)步和民眾健康需求的增加，基層醫(yī)療的公平性、經(jīng)濟(jì)性與可及性日益顯現(xiàn)，于是關(guān)于經(jīng)濟(jì)學(xué)的考慮也成為全科醫(yī)療中重要的價(jià)值之一，這更體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的公益性。

同時(shí)，全科醫(yī)生和其他醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容與方式也是不同的。專科醫(yī)療處于衛(wèi)生服務(wù)金字塔的上部，其所處理的多為生物醫(yī)學(xué)上的重病，往往需要?jiǎng)佑冒嘿F的醫(yī)療資源，以解決少數(shù)人的疑難問(wèn)題；其方式為各個(gè)不同?？频母咝录夹g(shù)。全科醫(yī)療處于衛(wèi)生服務(wù)金字塔的底層，處理的多為常見(jiàn)健康問(wèn)題，其利用最多的是社區(qū)和家庭的衛(wèi)生資源，以低廉的成本維護(hù)大多數(shù)民眾的健康，并干預(yù)各種無(wú)法被專科醫(yī)療治愈的慢性疾患及其導(dǎo)致的功能性問(wèn)題。這些問(wèn)題往往涉及服務(wù)對(duì)象的生活方式、社會(huì)角色和健康信念。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院于1999年成立全科醫(yī)學(xué)科，這是在國(guó)內(nèi)最早獨(dú)立設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科?？剖议L(zhǎng)期以來(lái)運(yùn)用“以人為中心”的全人服務(wù)理念，進(jìn)行疾病的早期評(píng)估，全程連續(xù)性管理，建立了健康管理、慢性疾病評(píng)估及干預(yù)模式，并多次連續(xù)舉辦國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班“全科醫(yī)療新時(shí)代——錢(qián)江論壇”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任論壇”“全科適宜技術(shù)培訓(xùn)”等品牌學(xué)術(shù)論壇。

經(jīng)典案例：

祝大媽，今年66歲。因“反復(fù)腰背痛1年，伴下肢酸痛1月”于2015年12月23日入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療?；颊?年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)腰背部疼痛，為持續(xù)性酸痛，勞累后可加重，當(dāng)時(shí)未重視，未診治，1月前患者開(kāi)始出現(xiàn)雙下肢酸痛，程度不劇烈，休息后無(wú)明顯緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院骨科就診后考慮為“腰椎間盤(pán)突出癥”（報(bào)告未見(jiàn)），使用雙氯芬酸鈉治療后疼痛緩解不明顯。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院中藥治療后病情亦未好轉(zhuǎn)。經(jīng)別人介紹，來(lái)到浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，找到了方力爭(zhēng)主任。

方力爭(zhēng)主任仔細(xì)詢問(wèn)其發(fā)病過(guò)程，并了解其年齡較大，平時(shí)長(zhǎng)居在家，室外活動(dòng)少，無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，絕經(jīng)后未補(bǔ)充鈣劑，平素飲食清淡，牛奶、高蛋白飲食很少。體格檢查發(fā)現(xiàn)患者已有輕微的駝背，腰椎活動(dòng)無(wú)受限，直腿抬高試驗(yàn)陰性。根據(jù)患者病程及體格檢查，結(jié)合患者對(duì)非甾體消炎藥治療反應(yīng)不佳，方力爭(zhēng)主任初步診斷為骨質(zhì)疏松。

有了初步判斷，方力爭(zhēng)主任對(duì)祝大媽的身體做了進(jìn)一步的檢查，發(fā)現(xiàn)其血鈣、25-羥基維生素D水平降低，PTH正常，骨密度提示腰椎T ＜-2.7。

對(duì)身體全方位進(jìn)行檢查后，方力爭(zhēng)主任最后診斷：祝大媽持續(xù)性腰背疼痛，伴雙下肢酸痛，有輕微駝背，非甾體消炎藥療效不佳，骨密度T ＜-2.7，符合骨質(zhì)疏松診斷。

找到了病因，方力爭(zhēng)主任根據(jù)祝大媽自身特點(diǎn)，做出了詳細(xì)的治療方案：

首先采用非藥物治療：患者教育非常重要，告知患者需多食牛奶、豆制品、海產(chǎn)品，補(bǔ)充蛋白質(zhì)和VC，避免和草酸含量高的蔬菜一起吃（增加鈣的攝入率）。同時(shí)需加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，包括負(fù)重運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)。例如：快步走、啞鈴操、舉重、劃船運(yùn)動(dòng)、蹬踏運(yùn)動(dòng)等；運(yùn)動(dòng)頻率和強(qiáng)度為負(fù)重運(yùn)動(dòng)每周4～5次，抗阻運(yùn)動(dòng)每周2～3 次。平時(shí)注意多曬太陽(yáng)，避免嗜煙、酗酒及慎用影響骨代謝的藥物，還要防止跌倒。

其次，采用藥物治療：骨質(zhì)疏松的藥物治療包括（1）鈣劑：成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣）；絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。（2）維生素D：用于治療骨質(zhì)疏松時(shí)，建議劑量為800～1200IU。（3）抗骨吸收劑：包括二膦酸鹽，激素替代療法（HRT），降鈣素。（4）促骨形成和抗骨吸收劑：代表藥物為阿法迪三? （阿法骨化醇）、羅蓋全? （鈣三醇）。值得一提的是指南推薦各種骨質(zhì)疏松藥物治療方案均須以鈣和維生素D的充足攝入為基礎(chǔ)措施，再聯(lián)合應(yīng)用其他藥物。

該患者的藥物治療，為鈣爾奇D3聯(lián)合阿法骨化三醇，同時(shí)因該患者現(xiàn)有疼痛感，加以降鈣素止痛治療。用藥期間需監(jiān)測(cè)血鈣、磷情況，同時(shí)建議半年測(cè)一次骨密度。

腰背痛是臨床上最常見(jiàn)的癥狀之一。80%的人一生至少出現(xiàn)一次腰背痛。90%的腰背痛是一過(guò)性的機(jī)械性腰背痛，一般在6周內(nèi)可緩解。初級(jí)診療中，僅少數(shù)為特異性或內(nèi)臟疾病牽涉痛，但如延誤診治可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果。故臨床工作中，要特別注意腰痛的病史詢問(wèn)及體格檢查。