牙列缺失伴上頜骨缺損的磁性附著體分段式贗復(fù)體修復(fù)的病例報道

孫 陽 袁慕潔 孫志濤 柏 娜 劉 杰

牙列缺失伴上頜骨缺損的磁性附著體分段式贗復(fù)體修復(fù)的病例報道

孫 陽 袁慕潔 孫志濤 柏 娜 劉 杰

頜骨缺損；無牙頜；磁性附著體；分段式贗復(fù)體；張口受限

口腔頜面部腫瘤是造成上頜骨缺損的主要原因之一[1]。外科重建和贗復(fù)體修復(fù)是常用的頜面部缺損的修復(fù)方法[2]。全口無牙頜一側(cè)上頜骨缺損，由于缺損大，余留的支持組織和可利用固位的結(jié)構(gòu)少，是修復(fù)上頜骨缺損時較為困難的部分。傳統(tǒng)中空式贗復(fù)體修復(fù)，在無牙頜患者中無法獲得良好的固位，邊緣封閉性欠佳，同時由于頜骨缺損大及張口度受限的影響，無法進(jìn)行傳統(tǒng)修復(fù)體的制作及佩戴。

隨著種植技術(shù)的成熟和發(fā)展，應(yīng)用種植體固位的贗復(fù)體能夠顯著提高口腔頜面缺損的贗復(fù)水平[3]。但對于惡性腫瘤術(shù)后放療患者，種植修復(fù)存在較高風(fēng)險。在此我們報告一例惡性腫瘤術(shù)后牙列缺失伴上頜骨缺損的患者，通過閉口式印模法制作磁性附著體贗復(fù)體，利用其缺損區(qū)的倒凹腔，獲得良好固位，恢復(fù)患者的面型、咀嚼、發(fā)音、吞咽功能的病例。

1.資料與方法

1.1 病史 患者，男性，66歲，高血壓，糖尿病，吸煙50余年，酗酒10余年，3月前因上頜骨中分化纖維肉瘤行右側(cè)上頜骨部分切除術(shù)，術(shù)中植入鈦板鈦釘支撐外形，同期植入i125粒子減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.2 臨床檢查 患者面中部凹陷(圖1)，上下頜牙列缺失，右側(cè)上頜骨及部分顴骨缺失，右側(cè)上顎可見4.6×3.7×4.2cm的空腔，口鼻腔相通，缺損區(qū)創(chuàng)面愈合良好。上下牙槽嵴高度低平，舌運動自如，舌體較大，黏膜中等厚度(圖2)?；颊邚埧谑芟轎度，說話語音不清。CBCT右側(cè)顴面部可見數(shù)十散在高密度影像，右側(cè)顴骨至上頜骨可見高密度金屬板影像(圖3)。

圖1 修復(fù)前面相(正側(cè)位像)

圖2 修復(fù)前口內(nèi)像

圖3 CBCT三維重建

1.3 治療過程

(1)術(shù)前，頜面外科醫(yī)生與修復(fù)科醫(yī)生會診制定治療方案，修復(fù)科醫(yī)生取術(shù)前印模，為患者制做暫時性阻塞器。術(shù)后7天，拆線，創(chuàng)口愈合良好，無膿性液體滲出，戴入暫時性阻塞器。

(2)暫時性阻塞器戴用3個月后，藻酸鹽取初印模，制作個別托盤。缺損腔內(nèi)用鹽水紗條填塞上、中、下鼻道等妨礙印模取出的倒凹，將燙軟的紅膏置于個別托盤上，小心填入上頜缺損處，在紅膏未完全硬固前取出修整，待紅膏完全硬固后，使用刀片刮去表面一層并制作固位溝，將硅橡膠輕體均勻放置于個別托盤及紅膏表面，制取阻塞器終印模，圍模灌注，制作帶有兩個磁性附著體銜鐵的硅橡膠阻塞器(圖4)。銜鐵的位置原則上前后應(yīng)盡可能分散，而近遠(yuǎn)中位置應(yīng)盡可能接近中線，以使固位體接近上頜骨中心，而發(fā)揮更好的固位作用。根據(jù)患者缺損的實際情況，適當(dāng)予以調(diào)整。

(3)阻塞器在患者口內(nèi)試戴后，取印模，灌制石膏模型，制作上下頜暫基托，在其上鋪蠟堤，取正中頜位關(guān)系，依頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移至頜架，排牙?？趦?nèi)試戴完成后，先將上頜暫基托放入口內(nèi)，將硅橡膠輕體均勻置于下頜暫基托組織面，戴入口內(nèi)取下頜閉口式印模，囑患者放松并做主動肌功能修整。凝固后不取出下頜，同法取上頜閉口式印模(圖5)，制作全口義齒。義齒完成后，將阻塞器和義齒依次戴入患者口內(nèi)，檢查義齒外形、邊緣及咬合等，檢查無誤后，囑患者試戴一周(圖6)。

(4)患者一周后復(fù)診，進(jìn)一步調(diào)改阻塞器及全口義齒。將上頜義齒組織面上預(yù)留的放置閉路磁鐵的窩洞擴(kuò)大少許，于其底部開一1mm排溢孔，調(diào)少許紅色自凝放置于窩洞內(nèi)，將閉路磁鐵準(zhǔn)確吸附于阻塞器的銜鐵上，戴入上下頜全口義齒，囑患者做正中咬合，可見多余自凝材料從排溢孔溢出。自凝塑料凝固后，磁體固定于上頜義齒組織面中。調(diào)磨，拋光，完成最終贗復(fù)體制作。

圖4 硅橡膠阻塞器

圖5 上頜終印模

圖6 修復(fù)后面相

(5)患者戴入贗復(fù)體后1個月，3個月，6個月，12個月，24個月復(fù)診，檢查口內(nèi)壓痛點，咬合高點，修復(fù)體邊緣封閉性等，同時進(jìn)行語音、吞咽、咀嚼功能測定。

(6)語音功能測定：患者于我院語音治療室內(nèi)進(jìn)行錄音，錄音時口距麥克風(fēng)10cm，患者端坐位，自然放松，對普通話語音音節(jié)表逐字朗讀。組織我科5名研究生對錄音材料進(jìn)行判聽，對聽到的錄音以拼音形式進(jìn)行記錄，將記錄結(jié)果與普通話語音音節(jié)表逐一核對，計算清晰度，并得出清晰度的平均值。按文獻(xiàn)[4]報道公式計算清晰度：清晰度=念對字總數(shù)/字表字總數(shù)×100%

(7)吞咽功能測定：采用日本窪田俊夫飲水實驗法[5]，患者取坐位，口服30 m L溫水，觀察患者飲水經(jīng)過，并記錄時間，吞咽情況分為5級。Ⅰ級：一飲而盡無嗆咳；Ⅱ級：2次以上喝完不嗆咳；Ⅲ級：一飲而盡有嗆咳；Ⅳ級:2次以上喝完有嗆咳；Ⅴ級：嗆咳多次發(fā)生，不能將水喝完。

(8)咀嚼效率測定：稱取花生米2g分裝，囑患者漱口清潔口腔及贗復(fù)體，保證口內(nèi)無食物殘渣,患者戴贗復(fù)體每次咀嚼花生米30秒，將咀嚼后的殘渣吐入2mm孔徑的測定篩內(nèi)，反復(fù)漱口直至吐凈為止。用流水沖洗測定篩，將測定篩內(nèi)的殘渣倒入盤中，自然風(fēng)干，稱重，即剩余量(g)。按文獻(xiàn)[6,7]報道公式計算阻嚼效率：咀嚼效率=(總量-剩余量)總量×100%。

2.結(jié)果

患者戴入贗復(fù)體后即刻，1個月，3個月，6個月，12個月，24個月，進(jìn)行咀嚼、語音、吞咽功能測定。語音功能測定結(jié)果由初戴時48%提高到3個月時76%，后測定結(jié)果趨于穩(wěn)定，發(fā)音清晰度明顯改善；患者吞咽功能測定結(jié)果為Ⅱ級，測定結(jié)果穩(wěn)定，飲水基本無嗆咳；咀嚼效率初戴時20%，6個月時測定結(jié)果為63%，后趨于穩(wěn)定，咀嚼效率明顯提高。贗復(fù)體固位及穩(wěn)定效果較好，面部凹陷改善。

3.討論

根據(jù)趙銥民八分類法[8]，本例患者屬于Ⅶ類第5亞類(Ⅶ5)，無牙頜的一側(cè)缺損，該患者贗復(fù)體修復(fù)中存在兩大難點。其一患者缺損向內(nèi)通鼻腔，向上達(dá)眶底，向后至腭咽、口咽部肌肉，缺損范圍大，且無基牙提供固位，由于贗復(fù)體難以形成良好的邊緣封閉，無法獲得固位力及足夠的大氣壓力和吸附力。其二患者張口受限，口周肌肉緊張，不易取模。

為解決上述問題，取得最好修復(fù)效果。首先在患者修復(fù)設(shè)計中選擇magfit ex600w磁性附著體分段式贗復(fù)體設(shè)計，相對于傳統(tǒng)中空式贗復(fù)體修復(fù)，其硅橡膠阻塞器部分可充分利用該患者缺損區(qū)的較大倒凹腔，阻塞器上磁性附著體銜鐵部分與上頜義齒相對應(yīng)閉路磁鐵部分，在戴入后通過磁力連接成一個整體，可有效解決患者固位力問題。由于患者張口受限，磁性分段式贗復(fù)體更具有方便摘戴、清洗和后期維護(hù)等優(yōu)點。

其次該患者采用個別托盤印模法配合分層取模法制取上頜骨缺損處印模，制作阻塞器，患者缺損處倒凹過大，若采用一次取模法，極易導(dǎo)致印模變形不準(zhǔn)確，影響最終修復(fù)體的精確度。該患者戴入阻塞器后，結(jié)合閉口式取模法，通過患者自主功能修整，使取得的終印模能夠完整的復(fù)制患者術(shù)后牙槽骨及軟組織的生理狀況。同時，在接近自然咬合壓力下制取的無牙頜印模可最大限度地模擬患者在發(fā)揮咬合作用時的牙槽黏膜狀態(tài)，能有效地減少壓痛點的產(chǎn)生[9]。該患者頜骨缺損面積較大且牙槽嵴低平，采用閉口式印模配合精確度較高硅橡膠印模材料的使用[10]，使最終印模制取更加精確，可取得良好的邊緣封閉，在一定程度上能夠提高全口義齒的固位、穩(wěn)定問題。

術(shù)后患者面容及功能恢復(fù)良好，患者隨著佩戴贗復(fù)體時間增長，咀嚼效果測定、語音功能測定、吞咽功能測定結(jié)果明顯提高，可進(jìn)普食，鼻音明顯減輕，進(jìn)食及飲水無鼻腔漏水。劉曉秋[11]等研究報道不同排牙方法對全口義齒咀嚼效能測定結(jié)果61%-74.7%，患者咀嚼效率恢復(fù)基本達(dá)正常范圍。前后對比患者面部凹陷度、眼球下墜，顯示面容不同程度改善。術(shù)腔創(chuàng)口愈合良好，未復(fù)發(fā)，各項測定結(jié)果基本達(dá)到正常人水平，無明顯不適感，說明采用分層閉口式印模法取得的印模精度較高，制作的修復(fù)體能夠提供有效固位力，配戴磁性分段式贗復(fù)體有利于該患者術(shù)后各項功能的恢復(fù)，明顯改善患者生活質(zhì)量。

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R783.4

B

1672-2973(2017)03-0158-03

2016-12-12)

國家自然科學(xué)基金(項目編號：81500882)山東省科技發(fā)展計劃項目(項目編號：2014GSF121011)

孫 陽 青島大學(xué) 碩士生 山東 266003

袁慕潔 青島大學(xué) 碩士生 山東 266003

孫志濤 青島大學(xué) 碩士生 山東 266003

柏 娜 青島大學(xué)附屬醫(yī)院口腔修復(fù)科 主治醫(yī)師 山東266003

劉 杰 通訊作者 青島大學(xué)附屬醫(yī)院口腔修復(fù)科主任醫(yī)師 教授 山東 266003