適度集束化護(hù)理對預(yù)防神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)術(shù)中壓瘡的應(yīng)用效果

王芝靜 王翠婕 徐秀珍 孫杰 于紅美

·護(hù)理研究·

適度集束化護(hù)理對預(yù)防神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)術(shù)中壓瘡的應(yīng)用效果

王芝靜 王翠婕 徐秀珍 孫杰 于紅美

目的 探討適度集束化護(hù)理在側(cè)臥位神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)中壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用。方法 選取神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)患者542例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組采用集束化護(hù)理方法，結(jié)合適度護(hù)理的理念，對手術(shù)患者進(jìn)行皮膚管理和壓瘡預(yù)防。對照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方法。比較2組壓瘡發(fā)生率及壓瘡預(yù)防產(chǎn)生的費(fèi)用和時間。結(jié)果 2組患者術(shù)后壓瘡發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，壓瘡防護(hù)費(fèi)用方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對照組在降低壓瘡發(fā)生率的情況下能夠明顯降低壓瘡防護(hù)所產(chǎn)生的費(fèi)用和時間。結(jié)論 適度集束化護(hù)理在有效降低神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率的同時能降低壓瘡預(yù)防產(chǎn)生的費(fèi)用和時間。

適度護(hù)理；集束化護(hù)理；側(cè)臥位；術(shù)中壓瘡

術(shù)中壓瘡是指在術(shù)后幾小時至術(shù)后6 d內(nèi)發(fā)生的皮膚損傷[1]。神經(jīng)外科手術(shù)復(fù)雜性高，手術(shù)時間較長，術(shù)中被動體位，尤其是側(cè)臥位手術(shù)，患者身體支撐面小，點(diǎn)狀支撐較多，導(dǎo)致術(shù)中壓瘡高發(fā)[2]。集束化護(hù)理是綜合有循證依據(jù)的一系列治療及護(hù)理措施，用以解決某種臨床疾患，相比單獨(dú)實(shí)行這些護(hù)理措施，集束化護(hù)理的效果更好[3]。適度護(hù)理是適度醫(yī)療的一種,是指對患有某種疾病的患者提供安全、有效、便捷、花費(fèi)較少的醫(yī)療服務(wù)[4]。2016年我院嘗試實(shí)行適度集束化護(hù)理對側(cè)臥位手術(shù)患者進(jìn)行壓瘡防護(hù)，取得了顯著成效。總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1～8月本院神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)542例，納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者無嚴(yán)重高血壓、糖尿?。?2)術(shù)前無壓瘡或其他影響皮膚觀察的皮膚損傷；(3)側(cè)臥位擇期手術(shù)；(4)患者本人或家屬知情同意，自愿參加本項(xiàng)研究。隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組271例。2組患者年齡、性別比、手術(shù)類型、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況比較 n=271

1.2 方法

1.2.1 對照組:采用常規(guī)護(hù)理方法，依照科室現(xiàn)在使用的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估方法對手術(shù)患者進(jìn)行評估，對高危風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行傳統(tǒng)防護(hù)方法。①合理正確擺放側(cè)臥位，保證患者肢體功能位；②采用提單法移動患者，避免生拉硬拽，對患者皮膚造成損傷；③術(shù)中采取保溫措施，預(yù)防患者低體溫；④保證患者血液灌注量，預(yù)防低血壓；⑤受壓部位采用泡沫型壓瘡貼進(jìn)行防護(hù)。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組織科室人員，采用“頭腦風(fēng)暴法”[5]分析壓瘡發(fā)生和防護(hù)費(fèi)用較高的原因，主要原因：①錯誤評估；②部分壓瘡患者防護(hù)不當(dāng)，采取的防護(hù)措施不合理；③部分護(hù)士為防止壓瘡產(chǎn)生，對低風(fēng)險(xiǎn)患者過度防護(hù)；④缺乏泡沫型壓瘡貼和凝膠型壓瘡貼的使用和選擇標(biāo)準(zhǔn)；⑤沒有做到持續(xù)追蹤,無法分析壓瘡發(fā)生與防護(hù)措施的相關(guān)性。

1.2.2.2 對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)壓瘡適度集束化護(hù)理與管理，包括準(zhǔn)確客觀對患者進(jìn)行評估、合理選擇防護(hù)工具、采取適度有效的防護(hù)措施等。

1.2.2.3 術(shù)前做好評估，巡回護(hù)士術(shù)前至病房進(jìn)行術(shù)前訪視，評估患者年齡、體型、皮膚、營養(yǎng)狀態(tài)等一般情況，了解手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中體位，進(jìn)行心理干預(yù)，制定護(hù)理措施?；颊唧w形消瘦、營養(yǎng)不良者，請手術(shù)醫(yī)生給予靜脈營養(yǎng)支持。

1.2.2.4 患者入室后:①調(diào)節(jié)室溫至22～25℃，兒童患者及年老患者適當(dāng)升高室溫，術(shù)中輸液采用加溫器、溫毯保溫，防止體溫降低導(dǎo)致末梢循環(huán)不良,局部組織缺血缺氧[6]。②根據(jù)手術(shù)情況建立靜脈通路，高級別手術(shù)應(yīng)建立至少兩條靜脈通路，防止術(shù)中出血造成灌注不足性低血壓[7]。③正確進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估，對重點(diǎn)部位進(jìn)行皮膚防護(hù)，研究認(rèn)為壓力在體內(nèi)呈圓錐狀，通過皮膚向骨骼傳導(dǎo)，最大壓力出現(xiàn)在骨骼處[8]，對患者皮膚受力點(diǎn)分別進(jìn)行評估。手術(shù)時間<4 h，如骨隆凸處脂肪組織包裹豐富，則采用專用小棉墊進(jìn)行防護(hù)；如骨隆凸處脂肪組織包裹較少，則采用透明型壓瘡貼進(jìn)行防護(hù)；如骨隆凸處脂肪組織包裹菲薄，則采用愛立敷泡沫型壓瘡貼進(jìn)行防護(hù)。手術(shù)時間>4 h，上述情況分別在骨隆凸處加墊1～2個小棉墊。體形消瘦患者，肋骨脂肪包裹較少，受力面較大的軀干、四肢部位采用賽膚潤均勻涂抹皮膚，并在皮膚與體位墊接觸面加墊松軟的自制專用大棉墊。④神經(jīng)外科手術(shù)患者，頭部受力集中，側(cè)臥位頭面部壓瘡高發(fā)，應(yīng)作為重點(diǎn)防護(hù)部位。側(cè)臥位頭面部壓瘡多發(fā)生于患者頭部使用頭圈者，應(yīng)在體位安置完畢后檢查頭面部骨隆突、耳廓與頭圈接觸面，尤其頭圈與皮膚之間的床單不要過于緊繃，應(yīng)根據(jù)患者面部著力輪廓進(jìn)行塑形整理，并按照一般骨隆突防護(hù)方法進(jìn)行保護(hù)[9]。⑤采用提單法搬運(yùn)患者，擺放側(cè)臥位時動作輕柔避免牽拉，減少剪切力，防止患者皮膚與手術(shù)床呈點(diǎn)狀接觸，保證正常生理曲線及肢體功能位。⑥術(shù)中分別于手術(shù)開皮時、手術(shù)結(jié)束關(guān)腔時搖床15～20°，如有必要和手術(shù)醫(yī)生協(xié)商暫停手術(shù)輕微調(diào)整手術(shù)床角度，以避免患者同一部位長期受壓。⑦醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡是指發(fā)生在醫(yī)療器械下方的壓瘡,隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及設(shè)備資源的廣泛性使用，醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的發(fā)生率呈逐漸上升趨勢。研究表明醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡約占患者總壓瘡的34.5%[10]。神經(jīng)外科手術(shù)較復(fù)雜，使用的醫(yī)療器械較多，術(shù)中體位固定后，患者被無菌敷料完全覆蓋，氣管插管、血氧飽和度監(jiān)測、外周靜脈袖帶、尿管、電極線等醫(yī)療器械位置相對固定，會對皮膚形成壓力，可能造成皮膚損傷。體位擺放完成后，應(yīng)對患者進(jìn)行全面檢查，妥善安置麻醉管路、醫(yī)療器械防止對患者皮膚造成壓迫。

1.2.2.5 完善術(shù)中與術(shù)后交接，實(shí)施全程無縫隙壓瘡管理:術(shù)中壓瘡的預(yù)防是圍手術(shù)期的連續(xù)護(hù)理過程，應(yīng)加強(qiáng)交接班，防止護(hù)理中斷[2]。手術(shù)室建立壓瘡防護(hù)記錄本，對患者一般情況，術(shù)前、術(shù)中所實(shí)行的措施進(jìn)行登記，術(shù)中有交接班時，應(yīng)根據(jù)壓瘡防護(hù)記錄進(jìn)行詳細(xì)交接，防止保護(hù)措施中斷，造成皮膚損傷。術(shù)后記錄患者皮膚情況，便于追蹤。患者回病房后，應(yīng)與病房護(hù)士對皮膚進(jìn)行交接，防止術(shù)中皮膚受力點(diǎn)繼續(xù)受壓，對有皮膚壓瘡傾向的患者，視情況進(jìn)行處理，并在術(shù)后1～3 d內(nèi)進(jìn)行追蹤。

2 結(jié)果

2.1 2組壓瘡發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生壓瘡2例，均為Ⅰ期壓瘡；對照組發(fā)生壓瘡17例，Ⅰ期壓瘡15例，Ⅱ期壓瘡2例。觀察組與對照組壓瘡發(fā)生情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組壓瘡發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 2組壓瘡發(fā)生率比較 n=271,例

表3 壓瘡發(fā)生情況比較 例

注:上表壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)同中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見2013版[11]

2.2 壓瘡護(hù)理相關(guān)費(fèi)用比較 觀察組與對照組在壓瘡防護(hù)材料費(fèi)、壓瘡防護(hù)操作費(fèi)、后期治療費(fèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組各項(xiàng)費(fèi)用都小于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 壓瘡護(hù)理相關(guān)費(fèi)用比較 n=271，元，

3 討論

壓瘡也稱壓力性潰瘍，為護(hù)理中一個常見的問題，壓瘡一旦發(fā)生，會給患者增加痛苦，延長患者住院時間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低患者的滿意度，臨床分析認(rèn)為，壓瘡是受多種因素影響而導(dǎo)致的[11,12]。神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)患者又因體位、術(shù)式的特殊性而成為臨床壓瘡發(fā)生的高危人群。集束化干預(yù)策略是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來處理某種難治愈疾患的方法。壓瘡預(yù)防是手術(shù)室護(hù)理的一個重要環(huán)節(jié)，也是手術(shù)室護(hù)理工作中的一個重點(diǎn)和難點(diǎn)，手術(shù)相關(guān)壓瘡的護(hù)理是一個動態(tài)、連續(xù)的過程，其發(fā)生機(jī)制與護(hù)士、醫(yī)生、患者、麻醉、藥物等因素密切相關(guān)，且常發(fā)生于術(shù)后72 h內(nèi)[13]。采用集束化護(hù)理干預(yù)策略可形成統(tǒng)一的護(hù)理操作管理規(guī)范，使護(hù)士有相關(guān)護(hù)理措施的落實(shí)依據(jù)，具有很好的可行性和有效性，從而降低手術(shù)室壓瘡發(fā)生率。

3.1 早期評估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)是預(yù)防術(shù)中壓瘡發(fā)生的重點(diǎn)，對護(hù)士進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估的培訓(xùn)，在術(shù)前訪視階段和體位擺放時對所有手術(shù)患者按Braden評分表進(jìn)行評估，可避免評估不及時或不規(guī)范而遺漏了高危壓瘡患者，對手術(shù)患者及時采取針對性的防范措施，既避免了無壓瘡風(fēng)險(xiǎn)而盲目采取預(yù)防措施所浪費(fèi)的人力物力，又避免了存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)而未采取預(yù)防措施而導(dǎo)致的壓瘡[14]。但同時，Braden評分表及其他壓瘡評估表應(yīng)用于手術(shù)室各自存在一定的局限性，因此，我們更期待手術(shù)室專用壓瘡評估表的產(chǎn)生和應(yīng)用。美國AORN向全美推廣手術(shù)室壓瘡門羅評估表和斯卡特觸發(fā)點(diǎn)的臨床使用，該評估系統(tǒng)更具有嚴(yán)謹(jǐn)性、系統(tǒng)性和動態(tài)性，具有一定的專業(yè)優(yōu)勢，但具體應(yīng)用于我國臨床還有待進(jìn)一步實(shí)踐和驗(yàn)證[15]。

3.2 護(hù)理工作中對壓瘡防護(hù)用具的使用越來越普遍，手術(shù)室一般常用的是透明貼和泡沫敷料，在臨床護(hù)理中有很好的使用價(jià)值，現(xiàn)在手術(shù)室壓瘡預(yù)防過程中廣泛使用。但此類防護(hù)用具一般價(jià)格較高，并且有些受壓部位單純使用減壓帖防護(hù)效果并不理想，另一方面，護(hù)士為減輕責(zé)任，過度使用壓瘡貼做術(shù)中防護(hù)，有過度護(hù)理的問題存在，而壓瘡預(yù)防應(yīng)是一個全面、細(xì)致、多種方式、因人制宜、持續(xù)動態(tài)護(hù)理的過程，可結(jié)合使用其他方法進(jìn)行壓瘡防護(hù)，護(hù)理人員不可忽視傳統(tǒng)的、可有效降低壓瘡發(fā)生的防護(hù)技巧和人為護(hù)理干預(yù)技能，反而過度依賴壓瘡防護(hù)用具。這樣一方面可能造成壓瘡防護(hù)不到位，一方面可能給患者造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，采用集束化干預(yù)策略的手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率為0.74%，且均為Ⅰ期壓瘡，與對照組(6.27%、17例)相比，手術(shù)相關(guān)壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度有顯著下降。

3.3 集束化護(hù)理干預(yù)可提高手術(shù)室護(hù)士專業(yè)能力，而護(hù)理人員的知識儲備及術(shù)中體位擺放技能也是降低壓瘡的關(guān)鍵，研究亦證實(shí)，有效的培訓(xùn)可提高護(hù)理人員術(shù)中壓瘡相關(guān)知識水平，促進(jìn)其形成預(yù)防壓瘡的安全護(hù)理行為[16]，手術(shù)室團(tuán)隊(duì)與神經(jīng)外科專業(yè)組及壓瘡專業(yè)組共同培訓(xùn)，將基本知識融入?？撇僮髦?，提高了護(hù)士對術(shù)中壓瘡的認(rèn)知和防范能力，從而節(jié)省人力，降低了壓瘡操作防護(hù)費(fèi)，本研究結(jié)果顯示，觀察組壓瘡操作防護(hù)費(fèi)為(45.1±21.6)元，對照組為(120.5±11.4)元，觀察組明顯低于對照組。

3.4 專人全程監(jiān)控，及時糾偏，保證防范措施正確有效執(zhí)行[17]。護(hù)士長或壓瘡?？谱o(hù)士隨時對神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)患者的壓瘡防護(hù)進(jìn)行動態(tài)指導(dǎo)，對高?；颊咧攸c(diǎn)關(guān)注，對術(shù)中可疑難免壓瘡患者的防范措施進(jìn)行跟蹤，術(shù)后由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理組長進(jìn)行專門回訪，每月科室組織進(jìn)行案例分析，提出改進(jìn)措施，不斷細(xì)化操作標(biāo)準(zhǔn)，更新護(hù)理理念，提高專業(yè)能力。

通過上述臨床護(hù)理實(shí)踐證實(shí)，適度集束化護(hù)理能有效降低了神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)患者術(shù)中壓瘡的發(fā)生率，對壓瘡防護(hù)材料進(jìn)行準(zhǔn)確甄選和運(yùn)用，減輕患者痛苦，減少患者及家屬的精神和經(jīng)濟(jì)壓力，提高了患者滿意度。同時通過強(qiáng)化培訓(xùn)，提高了護(hù)士專業(yè)技能水平，降低了護(hù)士的勞動強(qiáng)度，形成了手術(shù)室?？谱o(hù)理流程，對日后工作有積極的指導(dǎo)意義，具有很好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.046

061000 河北省滄州市中心醫(yī)院腦科院區(qū)麻醉科(王芝靜、王翠婕、于紅美)，神經(jīng)外四科(徐秀珍)，神經(jīng)外三科(孫杰)

R 473.6

A

1002-7386(2017)14-2232-03

2016-12-16)