PDCA循環(huán)模式對(duì)醫(yī)院工作人員控?zé)煾深A(yù)效果評(píng)價(jià)

楊圣俊 蘇麗霞 趙海靜 趙淑芳 李景濤 楊靈芝 牛占叢

·調(diào)查研究·

PDCA循環(huán)模式對(duì)醫(yī)院工作人員控?zé)煾深A(yù)效果評(píng)價(jià)

楊圣俊 蘇麗霞 趙海靜 趙淑芳 李景濤 楊靈芝 牛占叢

目的 探討PDCA循環(huán)模式對(duì)醫(yī)院工作人員控?zé)煾深A(yù)效果。方法 運(yùn)用PDCA循環(huán)模式對(duì)河北省某綜合性三甲醫(yī)院的98名工作人員(包括臨床、醫(yī)技、行政管理及后勤科室)，實(shí)施為期180 d的控?zé)煾深A(yù)，采用問(wèn)卷式調(diào)查法，比較干預(yù)前后醫(yī)院工作人員對(duì)控?zé)熤R(shí)、態(tài)度、行為的變化。結(jié)果 干預(yù)后工作人員對(duì)煙草危害、吸煙和被動(dòng)吸煙相關(guān)疾病知識(shí)的認(rèn)知，較干預(yù)前明顯提高，對(duì)控?zé)煹膽B(tài)度和行為均發(fā)生了較大轉(zhuǎn)變。認(rèn)為室內(nèi)應(yīng)全部禁煙的比例由干預(yù)前的64.28%上升到干預(yù)后86.73%，認(rèn)為“可以在自己辦公室吸煙”的比例由干預(yù)前的20.41%下降到干預(yù)后的6.12% ，贊同香煙可以當(dāng)作禮物互贈(zèng)由干預(yù)前的53.06%，下降到干預(yù)后的16.33%，2組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)提高了對(duì)就診者詢(xún)問(wèn)和提供戒煙服務(wù)的主動(dòng)性。主動(dòng)推薦戒煙藥物的比例，由干預(yù)前的12.90%上升到干預(yù)后的24.19%，2組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后，26人成功戒煙，戒煙率達(dá)26.53%；每人每日平均吸煙支數(shù)由干預(yù)前 12 支降低到干預(yù)后的8支，準(zhǔn)備未來(lái)1年戒煙人數(shù)由干預(yù)前的13.26%上升到45.83%；對(duì)PDCA控?zé)熌Ｊ降臐M(mǎn)意度達(dá)91.84%。結(jié)論 運(yùn)用PDCA循環(huán)模式對(duì)醫(yī)院工作人員實(shí)施控?zé)煾深A(yù)，不僅能提高工作人員對(duì)煙草危害、吸煙和被動(dòng)吸煙相關(guān)疾病知識(shí)的認(rèn)知，顯著降低工作人員吸煙量、提高戒煙成功率；而且能轉(zhuǎn)變他們的控?zé)煈B(tài)度和行為，提高對(duì)就診者吸煙的主動(dòng)詢(xún)問(wèn)率及提供戒煙服務(wù)的能力，有利于推動(dòng)全社會(huì)控?zé)煿ぷ鞯陌l(fā)展。

PDCA循環(huán)模式;醫(yī)院工作人員;控?zé)煾深A(yù);效果評(píng)價(jià)

煙草危害是當(dāng)今世界上最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，是人類(lèi)健康所面臨最大的可以預(yù)防的危險(xiǎn)因素。世界衛(wèi)生組織和多國(guó)衛(wèi)生部門(mén)鼓勵(lì)和動(dòng)員醫(yī)務(wù)人員積極投入到預(yù)防和控制煙草危害的工作中去[1]，預(yù)防二手煙暴露和促進(jìn)戒煙服務(wù)的提供是世界衛(wèi)生組織《煙草控制框架公約》[2]的重要內(nèi)容。醫(yī)院工作人員是促進(jìn)和維護(hù)人群健康的工作者，其自身的健康行為，直接影響公眾對(duì)健康行為的選擇。國(guó)際控?zé)煂?shí)踐證明，只有醫(yī)生吸煙率下降，才有全民吸煙率的下降；只有醫(yī)院做“無(wú)煙”表率，才能帶動(dòng)全社會(huì)公共場(chǎng)所實(shí)現(xiàn)無(wú)煙環(huán)境[3]。所以探索和改進(jìn)目前無(wú)煙醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(特別是醫(yī)院)控?zé)煿芾硇履Ｊ?，促進(jìn)無(wú)煙政策的進(jìn)一步完善，進(jìn)而推動(dòng)全社會(huì)控?zé)?，具有重要現(xiàn)實(shí)和長(zhǎng)遠(yuǎn)意義。本研究運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式對(duì)醫(yī)院工作人員實(shí)施為期180 d的控?zé)煾深A(yù)，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取我院工作人員(包括該院臨床科室、醫(yī)技科室、行政管理科室及后勤輔助科室等人員)98名為研究對(duì)象。納入條件：(1)在崗的現(xiàn)在吸煙者(包括返聘人員)；(2)年齡>20歲；(3)連續(xù)或累計(jì)吸煙時(shí)長(zhǎng)>3年；(4)每日吸煙量>10支；(5)自愿配合本研究。

1.2 研究方法 現(xiàn)在吸煙者定義為連續(xù)或累計(jì)吸煙 6個(gè)月或以上，調(diào)查時(shí)正在吸煙者；戒煙者指曾經(jīng)每年吸煙至少 6 個(gè)月以上，調(diào)查時(shí)已經(jīng)連續(xù)2個(gè)月不吸煙。平均日吸煙量定義為吸煙者每人每日吸煙支數(shù)總和除以總?cè)藬?shù)。運(yùn)用PDCA循環(huán)模式實(shí)施為期180 d的控?zé)煾深A(yù)，采用問(wèn)卷式調(diào)查法，比較研究對(duì)象干預(yù)前后控?zé)熛嚓P(guān)的知識(shí)、態(tài)度、行為的變化。

1.2.1 計(jì)劃(Plan)階段:①選擇專(zhuān)業(yè)技術(shù)精，責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員組成控?zé)煾深A(yù)課題組，統(tǒng)一培訓(xùn)。②收集資料，全面評(píng)估:通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查法，全面收集入選對(duì)象與吸煙相關(guān)的資料和信息，如：對(duì)吸煙相關(guān)知識(shí)了解和掌握情況、婚姻狀況、工作狀況、家庭成員對(duì)其吸煙的態(tài)度等，采取面談的方式一對(duì)一充分溝通，全面評(píng)估。③征集意見(jiàn)和建議，制定措施:對(duì)每一位入選對(duì)象列出影響其戒煙的現(xiàn)存和潛在問(wèn)題，分析原因，選出能通過(guò)PDCA循環(huán)模式解決和改善的措施。根據(jù)研究對(duì)象的年齡、職業(yè)、吸煙年限、日吸煙量等分組，制定詳細(xì)的干預(yù)時(shí)間、地點(diǎn)、方式、方法、步驟和內(nèi)容，各小組分工明確，責(zé)任明確。

1.2.2 實(shí)施(Do)階段:針對(duì)計(jì)劃階段提出的執(zhí)行方案落實(shí)到：位①建立溝通平臺(tái)，增強(qiáng)戒煙信念:分組建立控?zé)熚⑿湃?，群?課題組成員)和每一位入選對(duì)象及時(shí)溝通和交流，提高大家戒煙信念，降低其日吸煙量。 ②加強(qiáng)情感和社會(huì)支持:一對(duì)一面談，耐心傾聽(tīng)，取得其信任，根據(jù)其不同情況，有選擇性的與其家屬溝通，取得家屬配合；同時(shí)征得醫(yī)院控?zé)熮k領(lǐng)導(dǎo)的同意，在培訓(xùn)場(chǎng)地和控?zé)熜麄髌脚_(tái)等方面給予大力支持，使控?zé)熡?jì)劃順利實(shí)施。 ③開(kāi)展不同形式的健康教育和控?zé)熍嘤?xùn):充分利用醫(yī)院內(nèi)部信息網(wǎng)的傳媒優(yōu)勢(shì)，在“控?zé)煛本W(wǎng)頁(yè)詳盡介紹煙草的危害、吸煙及被動(dòng)吸煙相關(guān)疾病的知識(shí)、戒煙的方法和技巧； 定期組織專(zhuān)項(xiàng)控?zé)熍嘤?xùn)；發(fā)放控?zé)熤R(shí)手冊(cè)；定期舉辦控?zé)熤R(shí)競(jìng)賽、控?zé)熃涣鲿?huì)等活動(dòng)。④強(qiáng)調(diào)社會(huì)責(zé)任和義務(wù):要求每人制定一份控?zé)熡?jì)劃，爭(zhēng)取做到：不在非吸煙區(qū)吸煙、不接受別人敬煙、負(fù)有勸阻別人戒煙的義務(wù)、醫(yī)生在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)主動(dòng)詢(xún)問(wèn)吸煙情況并進(jìn)行簡(jiǎn)短勸阻和戒煙忠告、做控?zé)熈x務(wù)宣傳員；見(jiàn)到煙蒂主動(dòng)撿起；同事間進(jìn)行同伴控?zé)熃逃?；積極參加課題組的各項(xiàng)控?zé)熁顒?dòng)，主動(dòng)完成課題組布置的各項(xiàng)控?zé)熑蝿?wù)。⑤知識(shí)量化，定期考核:將各種控?zé)熛嚓P(guān)知識(shí)設(shè)計(jì)成單選題或多選題，定期輪流發(fā)放，強(qiáng)化記憶。

1.2.3 檢查(Check)階段:針對(duì)控?zé)熡?jì)劃，檢查落實(shí)情況。按照分工，每周定期或不定期到每位研究對(duì)象所在科室巡查1次，面對(duì)面或微信收集并記錄本組工作人員的控?zé)熐闆r，比如(控?zé)熤R(shí)學(xué)習(xí)情況、控?zé)熍嘤?xùn)參加次數(shù)、每日吸煙支數(shù)、勸阻別人戒煙次數(shù)、撿拾煙蒂次數(shù)、拒絕敬煙次數(shù)、為患者提供戒煙幫助情況等)，結(jié)果上報(bào)課題組長(zhǎng)；每月考核1次控?zé)熤R(shí)、戒煙方法掌握情況并記錄分?jǐn)?shù)。每月做出每人、每組、全部的控?zé)煍?shù)據(jù)曲線圖表。

1.2.4 處理(Action)階段:總結(jié)分析評(píng)價(jià)，反饋改進(jìn)

提高 每個(gè)月對(duì)檢查結(jié)果(控?zé)煍?shù)據(jù)曲線圖表)及時(shí)分析、討論、總結(jié)。對(duì)于實(shí)施效果好的計(jì)劃，納入到制度當(dāng)中，在下一循環(huán)繼續(xù)推廣和實(shí)施；對(duì)沒(méi)有達(dá)到實(shí)施效果的計(jì)劃，認(rèn)真分析存在問(wèn)題，找出發(fā)生問(wèn)題的原因，依照控?zé)熡?jì)劃和研究對(duì)象進(jìn)行再次溝通交流，制定整改措施，進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院工作人員一般情況 見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)院工作人員一般情況 n=98

2.2 干預(yù)前后醫(yī)院工作人員煙草相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況

2.2.1 干預(yù)前后煙草一般知識(shí)正確認(rèn)識(shí)率的變化:干預(yù)后工作人員對(duì)煙草一般知識(shí)的正確認(rèn)識(shí)率都有所上升，除“被動(dòng)吸煙對(duì)健康的危害小”差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其他五項(xiàng)干預(yù)前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 煙草一般知識(shí)正確認(rèn)識(shí)率的變化 n=98，例(%)

2.2.2 干預(yù)前后吸煙相關(guān)疾病知曉率的變化:干預(yù)后工作人員對(duì)7種吸煙相關(guān)疾病知曉率都有所提高，干預(yù)前后“肺氣腫、冠心病和肺癌”的知曉率最高(P<0.01)。見(jiàn)表3。

2.2.3 干預(yù)前后被動(dòng)吸煙相關(guān)疾病知曉率的變化:干預(yù)后工作人員對(duì)6種被動(dòng)吸煙相關(guān)疾病知曉率均提高，干預(yù)前后對(duì)“被動(dòng)吸煙容易導(dǎo)致嬰兒猝死綜合征”的知曉率最低，但上升幅度最高，由干預(yù)前的“55.10%”上升至干預(yù)后的“83.68%”2組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 干預(yù)前后吸煙相關(guān)疾病知曉率的變化 n=98,例(%)

表4 干預(yù)前后被動(dòng)吸煙相關(guān)疾病知曉率的變化 n=98,例(%)

2.3 干預(yù)前后醫(yī)院工作人員控?zé)煈B(tài)度的變化 干預(yù)后控?zé)煈B(tài)度顯著好轉(zhuǎn)，認(rèn)為室內(nèi)應(yīng)全部禁煙的比例由干預(yù)前的“64.28%”上升到干預(yù)后“86.73%”， 2組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 干預(yù)前后控?zé)煈B(tài)度的變化 n=98，例(%)

2.4 干預(yù)前后臨床醫(yī)務(wù)人員控?zé)熜袨榈淖兓?/p>

2.4.1 干預(yù)前后臨床醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)詢(xún)問(wèn)患者吸煙情況的變化:在診療過(guò)程中，臨床醫(yī)務(wù)人員詢(xún)問(wèn)就診者吸煙狀況明顯提高，對(duì)初診患者詢(xún)問(wèn)率由干預(yù)前的32.26%提高到干預(yù)后的58.06%。見(jiàn)表6。

表6 干預(yù)前后主動(dòng)詢(xún)問(wèn)患者吸煙情況變化 n=62，例(%)

2.4.2 干預(yù)前后臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)吸煙患者提供戒煙服務(wù)情況變化:臨床醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中，對(duì)吸煙患者主動(dòng)提供戒煙服務(wù)情況均有所提升，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 干預(yù)前后主動(dòng)提供戒煙服務(wù)情況變化 n=62，例(%)

2.4.3 干預(yù)后醫(yī)院工作人員吸煙和戒煙情況:干預(yù)后，26人成功戒煙，戒煙率達(dá)26.53%；每人每日平均吸煙支數(shù)由干預(yù)前 12 支降低到干預(yù)后的8支；準(zhǔn)備未來(lái)1年戒煙人數(shù)由干預(yù)前的13.26%上升到45.83%；對(duì)PDCA控?zé)熌Ｊ降臐M(mǎn)意度達(dá)91.84%。

3 討論

3.1 提高對(duì)PDCA循環(huán)模式在控?zé)煿芾碇凶饔玫恼J(rèn)識(shí) 自開(kāi)展創(chuàng)建無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)以來(lái)，面對(duì)我國(guó)醫(yī)務(wù)人員吸煙率高、戒煙率低、人均日吸煙量大、控?zé)煛爸判小北憩F(xiàn)不太樂(lè)觀[4]的現(xiàn)狀，探尋一種既能降低醫(yī)院工作人員的吸煙率，提高戒煙率；又能帶動(dòng)其它人群控?zé)煹墓芾砟Ｊ揭哑仍诿冀蕖?PDCA循環(huán)模式是由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明博士首次提出的一種標(biāo)準(zhǔn)化及程序化的基本管理方法，包括計(jì)劃階段(P)、實(shí)施階段(D)、檢查階段(C)、處理階段(A)。四個(gè)階段緊密結(jié)合，大環(huán)套小環(huán)，環(huán)環(huán)相扣。PDCA循環(huán)模式是廣泛應(yīng)用于多領(lǐng)域的質(zhì)量控制方法，其使用簡(jiǎn)單，易于總結(jié)和提高。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決，及時(shí)調(diào)整計(jì)劃方案。在不斷的循環(huán)與反饋中，使管理質(zhì)量得到有效的改進(jìn)和提升。

3.2 PDCA循環(huán)模式可顯著提高醫(yī)院工作人員對(duì)煙草及相關(guān)疾病的認(rèn)知 表2顯示，干預(yù)后工作人員對(duì)煙草一般知識(shí)認(rèn)識(shí)的正確率都有顯著上升，和干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而干預(yù)前回答正確率最低，干預(yù)后最高的問(wèn)題是“煙中的尼古丁是引起大多數(shù)癌癥的化學(xué)物質(zhì)”，由干預(yù)前的“41.84%”上升到干預(yù)后的“86.73%”，明顯高于何春玲等[5]“6.4%”和洪濤等[6]“11.1%”的調(diào)查結(jié)果。這可能與研究對(duì)象的選擇有關(guān)，因?yàn)榇舜芜x擇的工作人員中臨床和醫(yī)技人員比例達(dá)86.73%，他們對(duì)煙草危害相關(guān)知識(shí)的知曉率應(yīng)該高于其他人員；同時(shí)可能與PDCA模式的大環(huán)套小環(huán)、知識(shí)量化、重復(fù)記憶的特點(diǎn)有關(guān)。但是工作人員對(duì)煙草成分的認(rèn)識(shí)依然不足。所以豐富煙草危害知識(shí)的宣傳形式，加強(qiáng)控?zé)熍嘤?xùn)，增加控?zé)煿ぷ鞯母采w面，使他們意識(shí)到煙草危害與自身健康息息相關(guān)，才能強(qiáng)化控?zé)熞庾R(shí)，投入到無(wú)煙環(huán)境的創(chuàng)建中。 表3～4顯示，干預(yù)后工作人員在吸煙、被動(dòng)吸煙與疾病相關(guān)知識(shí)的知曉率較干預(yù)前也均有所提高。說(shuō)明了目前宣傳教育的內(nèi)容已經(jīng)落后于實(shí)際的需求，對(duì)于常見(jiàn)病的宣傳已接近飽和狀態(tài)，因此，今后控?zé)熜麄鹘逃觽?cè)重對(duì)煙草有害成分和其他煙草相關(guān)疾病的宣傳，不要重復(fù)已經(jīng)熟知的肺部疾病和冠心病。而干預(yù)前對(duì)吸煙相關(guān)的“急性牙齦壞死或潰爛”、“肺結(jié)核”、“男性性功能障礙”、“骨質(zhì)疏松”等疾病的知曉率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前對(duì)被動(dòng)吸煙容易導(dǎo)致“嬰兒猝死綜合征”的知曉率最低，但上升幅度最高，由干預(yù)前的55.10%上升至干預(yù)后的83.68%(P<0.05)。以上表明運(yùn)用PDCA模式進(jìn)行控?zé)熤R(shí)宣傳，效果顯著高于常規(guī)模式[5,6]。研究發(fā)現(xiàn)，是否有控?zé)熜麄鞑牧喜荒苋娣从晨責(zé)熜麄鹘逃拈_(kāi)展情況，如果只有控?zé)熜麄鞑牧希鴽](méi)有面對(duì)面的宣傳教育，其對(duì)無(wú)煙環(huán)境的執(zhí)行效果作用不大[7]。所以PDCA循環(huán)模式控?zé)煾深A(yù)效果優(yōu)于常規(guī)模式。

3.3 PDCA循環(huán)模式可明顯改善醫(yī)院工作人員的控?zé)煈B(tài)度和控?zé)熜袨?表5顯示，PDCA循環(huán)模式干預(yù)后，工作人員對(duì)控?zé)煹膽B(tài)度發(fā)生了較大轉(zhuǎn)變。說(shuō)明PDCA循環(huán)在顯著提高了煙草危害知識(shí)的同時(shí)改變了控?zé)煈B(tài)度。調(diào)查顯示文化程度低、參與控?zé)熍嘤?xùn)次數(shù)少、年齡較大的工作人員，“贊同互遞香煙是一種正常社交方式”的比例相對(duì)較高，因此，對(duì)不同態(tài)度的控?zé)熑巳?，在干預(yù)過(guò)程中，要進(jìn)行有針對(duì)性的、重點(diǎn)的一對(duì)一教育，面對(duì)面輔導(dǎo)。表6顯示，干預(yù)后，提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)吸煙患者詢(xún)問(wèn)和提供戒煙服務(wù)的主動(dòng)性，干預(yù)前后比較，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；上述表明，只有控?zé)煈B(tài)度的轉(zhuǎn)變，才有控?zé)熜袨榈淖兓?。本研究發(fā)現(xiàn)，PDCA的檢查階段對(duì)提高控?zé)煾深A(yù)效果是最重要的，因?yàn)樗苯由婕坝?jì)劃的落實(shí)問(wèn)題。領(lǐng)導(dǎo)的重視是影響干預(yù)效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這與以往的研究相似[8,9]。楊功煥等[10]研究表明，60% 的吸煙者愿意接受醫(yī)生的戒煙建議，醫(yī)務(wù)人員作為專(zhuān)業(yè)的衛(wèi)生保健人員，他們是健康的維護(hù)者和健康知識(shí)的傳播者，同時(shí)他們與吸煙患者有大量的接觸機(jī)會(huì)，所以他們?cè)跒槲鼰熣咛峁┙錈煄椭鷷r(shí)處于一個(gè)非常重要的位置[11]。在診療中主動(dòng)詢(xún)問(wèn)就診者吸煙情況， 給就診者提供適當(dāng)?shù)慕錈熤笇?dǎo)， 幫助就診者養(yǎng)成健康的生活方式， 必定會(huì)對(duì)全民戒煙起到積極的推動(dòng)作用。

運(yùn)用PDCA循環(huán)模式對(duì)醫(yī)院工作人員進(jìn)行控?zé)煾深A(yù)，不僅能提高他們對(duì)煙草相關(guān)疾病知識(shí)的知曉率，轉(zhuǎn)變控?zé)煈B(tài)度，減少日吸煙量，提高戒煙率，還能強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)控?zé)煿ぷ鞯纳鐣?huì)責(zé)任感，提高他們?yōu)榫驮\者提供咨詢(xún)服務(wù)的主動(dòng)性和提供戒煙服務(wù)的能力，在醫(yī)院控?zé)熧|(zhì)量管理中，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.037

項(xiàng)目來(lái)源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究指令性課題(編號(hào)：ZL20140120)

050051 石家莊市，河北省人民醫(yī)院(楊圣俊、趙海靜、趙淑芳、李景濤、牛占叢)；河北省直屬機(jī)關(guān)第二門(mén)診部(蘇麗霞)；河北省直屬機(jī)關(guān)第一門(mén)診部(楊靈芝)

蘇麗霞，050051 石家莊市，河北省直屬機(jī)關(guān)第二門(mén)診部；

E-mail：sulixia65@163.com

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1002-7386(2017)14-2204-04

2016-10-14)