美托洛爾聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療慢性心功能不全臨床分析

耿華培 范金濤 趙輝 王永棟 王梅英 武曉娜 李躍晨 畢麗叢

·論著·

美托洛爾聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療慢性心功能不全臨床分析

耿華培 范金濤 趙輝 王永棟 王梅英 武曉娜 李躍晨 畢麗叢

目的 研究美托洛爾聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療慢性心功能不全臨床效果。方法 252例慢性心功能不全的患者隨機分為對照組和試驗組，每組126例，對照組使用美托洛爾治療，試驗組使用美托洛爾和參松養(yǎng)心膠囊治療，觀察2組患者的左心室舒張末內徑、左心室射血分數(shù)、心室率達標時間和1 d內內室性早搏的次數(shù)、療效以及不良反應發(fā)生情況。結果 2組左心室舒張末內徑、左心室射血分數(shù)在治療前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但治療后試驗組大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組的總有效率低于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組出現(xiàn)血栓、腎功能損傷等不良情況人數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組心室率達標時間和1 d內內室性早搏的次數(shù)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 聯(lián)合用藥治療慢性心功能不全療效顯著，不良反應較少，值得借鑒。

美托洛爾；參松養(yǎng)心膠囊；慢性心功能不全；分析

慢性心功能不全往往可能是由于各種因素引起的心臟收縮(舒張)能力產生障礙、心排血量不能保證機體代謝所需要的血流狀態(tài)，而引起神經激素系統(tǒng)被激活和血流動力異常等特征的臨床綜合征。預激綜合征、陣發(fā)性室上速竇性心動過速、過早搏動等快速型心律失常是慢性心功能不全疾病中最常發(fā)生的并發(fā)癥。慢性心功能不全患者的發(fā)病率和致死率非常高，因此患者的正常生活和工作會受到很大影響，同時也嚴重威脅了患者的健康甚至生命。近來，臨床研究中對于此種疾病已研制出許多藥物，但其效果與作用不一。我院對此次接受治療的慢性心功能不全的患者應用美托洛爾聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊進行治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年1～9月252例慢性心功能不全的患者，患者均與慢性心功能不全的診斷標準相一致，其中男163例，女89例;平均年齡(43.4±7.3)歲;平均病程(2.1±0.4)年，按照入院順序將其分為試驗組和對照組，每組126例。對照組中，男80例，女46例;平均年齡(44.3±7.4)歲;平均病程(2.2±0.1)年。試驗組中，男83例，女43例;平均年齡(42.9±6.7)歲;平均病程(2.0±0.7)年。2組在性別比、年齡、病程等方面有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：所有患者均已進行心臟多普勒超聲、動態(tài)心電圖等一系列的檢查，而且通過臨床癥狀和生命體征，判斷確定為慢性心功能不全者；心功能分級表現(xiàn)在Ⅱ～Ⅳ級，并且心功能處于Ⅳ級的患者病情和血流動力學保持較穩(wěn)定；多種癥狀共同存在的快速型心律失常等并發(fā)癥狀為發(fā)病頻率較高的慢性心房顫動、室性早搏、竇性心動過速。

1.2.2 排除標準：出現(xiàn)極特殊性的快速型心律失常包括室性心動過速、陣發(fā)性室上速等；心功能處于Ⅳ級且血流動力學和病情不能保持穩(wěn)定狀態(tài)的患者；代謝性病變、血液疾病、系統(tǒng)疾病、神經疾病、精神類疾病、年老體弱、體質較弱易過敏以及對藥物不具有耐受性的患者；進行研究的所有患者在治療半個月前使用其他抗心律失常的藥物。

1.3 方法 在治療前對2組患者進行常規(guī)檢查、動態(tài)心電圖、心臟多普勒超聲等一系列的輔助治療檢查，同時與患者出現(xiàn)的臨床癥狀表現(xiàn)被確定為慢性心功能不全后，然后對癥進行治療。

1.3.1 對照組:患者使用美托洛爾進行治療，具體步驟為口服酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司)，2次/d，最開始服用劑量為12.5 mg/次，根據(jù)患者服藥后的作用和是否出現(xiàn)不適癥狀調整用藥量，若沒有出現(xiàn)不適癥狀且病情較平穩(wěn)，則可慢慢加大藥量，每周在原有基礎上增加6 mg，最大劑量不可超過25 mg，2次/d。

1.3.2 試驗組:患者在對照組的基礎上，聯(lián)合使用參松養(yǎng)心膠囊。具體步驟為；酒石酸美托洛爾片的使用方法與對照組相同；同時服用參松養(yǎng)心膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司)，4粒/次，3次/d。

1.3.3 療程與注意事項：對照組與試驗組患者的治療周期均為1個月，并且在治療的同時需告知患者合理飲食以及一些禁忌，并且告知患者在治療過程中不要劇烈運動，勿吸煙、喝酒，按照醫(yī)生囑咐正確服用相關的治療藥物，在此期間不能使用其他抗心律失常的藥物。觀察患者的治療情況。

1.4 療效判定標準 患者療效分為顯效，有效、無效，其中顯效：患者心臟功能恢復2級以上，臨床癥狀完全消失，無不良反應的發(fā)生；有效：患者心臟功能恢復在1～2級，臨床癥狀有所好轉，不良反應發(fā)生少見；無效：患者癥狀并未減輕，甚至加重或死亡?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 觀察指標 觀察2組患者左室舒張末內徑、左室射血分數(shù)、心排出量，觀察經過治療后的心室率達標時間及24 h內室性早搏的次數(shù)，靜息狀態(tài)時心室率達標的標準為65次/min；24 h內室性早搏的次數(shù)需要使用動態(tài)心電圖進行檢測。

2 結果

2.1 2組左心室舒張末內徑、左心室射血分數(shù)比較 2組左心室舒張末內徑、左心室射血分數(shù)和心排出量在治療前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但治療后試驗組大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組左心室舒張末內徑、左心室射血分數(shù)比較 ±s

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組療效比較 經過治療后，對照組的總有效率80.95%(102例)低于試驗組90.48%(114例)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組療效比較 n=126，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組患者出現(xiàn)不良反應情況 治療后，試驗組出現(xiàn)血栓、腎功能損傷人數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組患者心室率達標時間和24 h內內室性早搏的次數(shù) 聯(lián)合用藥治療后，試驗組心室率達標時間和24 h內內室性早搏的次數(shù)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者不良反應比較 n=126，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

表4 2組患者心室率達標時間和1 d內內室性早搏的次數(shù) ±s

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

在心血管疾病中，慢性心功能不全是最為常見的臨床綜合征[1]，所有患有心臟疾病晚期的患者都會有此癥狀，該類疾病病因復雜多樣，發(fā)病速度快慢不等，預期效果差異較大。具有此類治療作用的藥物使用后可能出現(xiàn)的反應因許多因素而出現(xiàn)的效果有所差異，這會對患者后續(xù)治療方案的確定帶來許多困擾，患者的預后不能得到一定的保證。所以在臨床研究中，我們一直致力于研究出能夠提高患者生活質量和改善預后的藥物，并且方法可行。這也是所有臨床工作者共同所期待的結果。

慢性心功能不全主要是指在正常靜脈回流下，原發(fā)性心臟受損導致心排血量減少[2]。慢性心功能不全是出現(xiàn)在各類心血管疾病的后期，是由于慢性原發(fā)性的心肌病變和心室長期過重的壓力及容量負荷而導致的心肌舒縮功能受損[3]。開始時是因為機體的代償作用，患者才沒有表現(xiàn)出任何的臨床癥狀，到后期時，患者的這種代償作用已經不能滿足機體的需要，可能會發(fā)生許多并發(fā)癥，比如不穩(wěn)定心絞痛。慢性心功能不全的主要特征表現(xiàn)：肺循環(huán)、體循環(huán)淤血和組織血液灌注不足[4]。主要臨床癥狀表現(xiàn)：呼吸困難、夜尿增多、咳嗽、咯血、疲乏無力等，并且患有心功能不全的患者病死率較高，對患者的生活和健康造成嚴重的影響[5]。強心劑、硝酸酯類、血管緊張素轉換酶抑制劑和利尿劑等常規(guī)藥物治療慢性心功能不全能夠在短期內對癥狀有一定的緩解作用，對病情起到穩(wěn)定作用，但從長期的臨床療效來看還是遠遠不夠的[6]。

經過治療，2組左心室舒張末內徑、左心室射血分數(shù)在治療前差異無統(tǒng)計學意義，但治療后試驗組大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組的總有效率低于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組出現(xiàn)血栓、腎功能損傷人數(shù)等不良情況人數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組心室率達標時間和24 h內內室性早搏的次數(shù)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。美托洛爾是具有選擇性的β1受體拮抗藥，沒有內在的擬交感活性，膜穩(wěn)定作用較弱；但美托洛爾具有較強的心臟選擇性作用，較大劑量應用時也會對支氣管平滑肌和血管有一定的作用，所以，首次使用時，不應該大劑量使用，而是從小劑量開始，若無不良反應及并發(fā)癥等，則慢慢加大劑量[7]。美托洛爾口服后，吸收速度較快，作用時間較長，可達到3～6 h，能夠較快的使患者的收縮壓下降、自主竇性心律得到緩解，心輸出量減小，房室傳導變慢，對患者的并發(fā)癥具有一定的改善作用，但在患者服藥過程中可能也會發(fā)生惡心、關節(jié)痛等不良反應。參松養(yǎng)心膠囊的組成成分[8]：山茱萸、麥門冬、南五味子、桑寄生、人參、丹參、甘松、土鱉蟲等，能夠補益元氣、養(yǎng)心寧心、活血通絡、滋陰斂氣、定悸復脈、鎮(zhèn)靜安神，能夠有效的使心肌細胞的自律性降低，對神經內分泌具有調節(jié)作用，心肌供血能力改善，而且也能夠對心律失常造成的盜汗、氣短乏力、胸部悶痛、失眠多夢等癥狀具有較好的治療效果，但也可能會在患者服藥過程中出現(xiàn)胃腸不適等不良反應。這兩種藥物單獨使用效果都不是很理想，但聯(lián)合使用后能夠改善各自的缺點，在一定程度上消除了不良反應的出現(xiàn)，增強了治療疾病的作用。

通過以往研究，我們認為慢性心功能不全最基礎的治療是具有抗血小板作用的阿司匹林和具有降脂、穩(wěn)定血管內皮功能、抗炎的他丁類藥物[9]。其次治療心功能不全的首選藥物是具有減輕心臟后負荷和使血流通暢和微動脈舒張、毛細血管前括約肌改善微循環(huán)的作用，一般為血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑。不會由于考慮到心臟房室的大小、瓣膜病變嚴重與否而拒絕治療心功能不全。大多服藥治療是從小劑量開始，逐漸加大劑量，盡量滿足負荷量，無很多服藥禁忌，除了心功能不全并且有腎動脈狹窄或中、重度腎功能不全的患者不能使用。此外，若心功能不全疾病發(fā)生情況緊急或服用藥物后心功能水平提高但會出現(xiàn)水鈉潴留，那么治療時需聯(lián)合應用利尿劑，例如袢利尿劑和醛固酮拮抗劑合用，但治療過程中要時刻注意水鈉潴留是否得到緩解，以免利尿過度出現(xiàn)血容量不足的情況。若在使用其治療一段時間后，患者表現(xiàn)出室性心律失常和心臟超聲說明心臟舒張功能受到損傷且雖心功能不全癥狀有所恢復但仍出現(xiàn)竇性心動過速的患者，則應小劑量一同使用β-受體阻滯劑，慢慢加大劑量，密切關注藥物反應情況，尤其是心率下降后復而上升，有可能會達最大負荷量，要保持前一劑量的維持治療。還有鈣離子拮抗劑具有增加心輸出量，擴張動脈壓的作用，但不能有效改善微循環(huán)及組織器官供血，交感神經和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)代償反應得不到抑制，所以單獨使用不能達到較好效果，甚至加重病情。不建議使用硝酸酯類藥物治療心功能不全，若患者未心功能不全急性加重期，那么可以短期使用來減輕癥狀，或心力衰竭患者對血管緊張素轉換酶抑制劑不能耐受，考慮應用靜脈血管擴張劑如硝酸甘油，使回心血量降低，對心臟的前負荷減輕具有一定作用。如若不然則可能因為前負荷過低對心搏出量造成影響，使心功能不全更為嚴重。另一類藥物洋地黃類并不是常規(guī)使用藥物，若以上各類藥物聯(lián)合使用后心功能不全仍較為嚴重的頑固性心衰或出現(xiàn)合并房顫時，則考慮小劑量使用此類藥物。當發(fā)生心功能不全時，因為心房壓上升或心房容積增大，患者往往合并患有室上性心律失常，所以在治療時一般考慮降低心臟后負荷，所以藥物常應用血管緊張素轉換酶抑制劑、ARB等，抗心律失常藥物長期使用會產生不良影響，因此只有在患有嚴重心律失常者，對血液動力學不能穩(wěn)定時才考慮短期應用此類藥物。

綜上所述，兩種藥物聯(lián)合使用能夠有效治療慢性心功能不全，在臨床上值得進一步推廣和使用。

1 江洪，易春峰，李元紅.胺碘酮聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭并室性心律失常療效和安全性的 Meta 分析.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013，7:9649．

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4 韋瓔洛，曹紅，黃從新，等.穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾治療冠心病合并室性心律失常的系統(tǒng)評價.海南醫(yī)學，2014，25:752-757．

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.018

055550 河北省寧晉縣醫(yī)院

R 541

A

1002-7386(2017)14-2149-03

2017-01-19)