不同手術(shù)內(nèi)固定方案對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者凝血功能及DVT發(fā)生率的影響

汪東 黃環(huán)宇 鞠均海 曹朋

·論著·

不同手術(shù)內(nèi)固定方案對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者凝血功能及DVT發(fā)生率的影響

汪東 黃環(huán)宇 鞠均海 曹朋

目的 探討動力髖螺釘(DHS)、髓內(nèi)釘及PFNA-Ⅱ方案對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者凝血功能及DVT發(fā)生率的影響。方法 股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共150例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組及C組，分別采用DHS、髓內(nèi)釘及PFNA-Ⅱ方案治療；比較3組患者手術(shù)時間、切口長度，術(shù)中失血量、手術(shù)前后血紅蛋白(Hb)、血細(xì)胞比容(Hct)、血小板(PLT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體及下肢深靜脈血栓(DVT)發(fā)生率等。結(jié)果 B、C組患者切口長度均顯著短于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量均顯著優(yōu)于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C組患者術(shù)后7 d Hb和Hct水平均顯著高于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C組患者術(shù)后7 d PLT、APTT、PT、FIB及D-二聚體水平均顯著優(yōu)于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B、C組患者術(shù)后7dTT水平顯著優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同時B、C組患者DVT發(fā)生率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 PFNA-Ⅱ方案用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療可有效減少術(shù)后隱性失血量，改善凝血功能，且有助于避免DVT發(fā)生，價值優(yōu)于DHS、髓內(nèi)釘。

DHS；髓內(nèi)釘；PFNA-Ⅱ；股骨轉(zhuǎn)子間骨折

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人群常見骨折類型之一，近年來隨著世界范圍內(nèi)老齡化加重，其發(fā)病率和人數(shù)均呈逐年增高趨勢[1]。以往保守治療方案用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療需長時間臥床及制動，壓瘡、深靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生幾率顯著上升，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)死亡[2]。已有研究顯示，內(nèi)固定手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折可縮短患者下地活動時間，降低因臥床時間過長導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生幾率，提高近遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[3]；而具體手術(shù)方案選擇已被證實是影響患者術(shù)后功能恢復(fù)及并發(fā)癥風(fēng)險重要因素之一。目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定治療方案主要包括動力髖螺釘(DHS)、髓內(nèi)釘及PFNA-Ⅱ[4]，但有關(guān)三種方案對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者凝血功能及DVT發(fā)生率方面隨機(jī)對照研究仍較為缺乏。本次研究選取我院骨科收治股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共150例，分別采用DHS、髓內(nèi)釘及PFNA-Ⅱ方案治療，探討三種內(nèi)固定方案對老年A1、A3.2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、凝血功能及DVT發(fā)生率的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取2011年7月至2016年7月我院骨科收治股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共150例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組及C組，每組50例。A組中，男27例，女23例；平均年齡(61.34±5.77)歲；平均受傷至手術(shù)時間(3.72±0.95)d；按照AO分型劃分，A1型30例，A3.2型20例；按照受傷原因劃分，車禍傷26例，墜落傷20例，壓砸傷4例。B組中，男29例，女21例；平均年齡(61.92±5.84)歲；平均受傷至手術(shù)時間(3.80±0.99)d；按照AO分型劃分，A1型34例，A3.2型16例；按照受傷原因劃分，車禍傷23例，墜落傷22例，壓砸傷5例；C組患者中男30例，女20例；平均年齡(61.58±5.81)歲，平均受傷至手術(shù)時間為(3.84±1.01)d，按照AO分型劃分，A1型28例，A3.2型22例，按照受傷原因劃分，車禍傷30例，墜落傷17例，壓砸傷3例。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①依據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查確診股骨轉(zhuǎn)子間骨折；②AO分型為A1和A3.2型；③單側(cè)骨折；④研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；⑤患者或家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①病理性骨折；②股骨內(nèi)側(cè)弓缺損；③股骨后側(cè)皮質(zhì)粉碎；④多發(fā)骨折；⑤嚴(yán)重臟器功能障礙；⑥臨床資料不全。

1.3 治療方法 入選患者均行硬膜外麻醉，仰臥位下行X線透視完成牽引復(fù)位；A組患者采用DHS方案治療，即自大轉(zhuǎn)子起縱行切開，切口長度9～10 cm，有效顯露大轉(zhuǎn)子及骨折端；于大轉(zhuǎn)子下1.5～2.0 cm處朝股骨頭方向置入導(dǎo)針1枚，確定導(dǎo)針置入滿意后沿導(dǎo)針擰入DHS，并順股骨走向放置并擰入螺釘及釘帽；再行透視確認(rèn)骨折復(fù)位及對線良好后放置引流管，最后關(guān)閉切口。B組患者采用InterTan髓內(nèi)釘方案治療，即自大轉(zhuǎn)子頂端起縱行切開，切口長度6 cm，有效暴露大轉(zhuǎn)子尖端；于大轉(zhuǎn)子尖端稍內(nèi)側(cè)鉆入導(dǎo)針并進(jìn)行擴(kuò)髓；將髓內(nèi)釘主釘及導(dǎo)向器沿股骨頸走向置入股骨頭，并于導(dǎo)針下方釘孔置入防旋刀片，方向與導(dǎo)針平行；再沿導(dǎo)針擴(kuò)孔擰入拉力螺釘，最后拔出防旋刀片，加壓釘及遠(yuǎn)端鎖釘固定。C組患者采用PFNA-Ⅱ方案治療，即術(shù)前通過影像學(xué)檢查對患者骨折髓腔大小進(jìn)行評估，確定骨主釘直徑和長度；待骨折端有效復(fù)位后，自大轉(zhuǎn)子頂端起縱行切開，切口長度6 cm，有效暴露大轉(zhuǎn)子尖端；于大轉(zhuǎn)子尖端稍內(nèi)側(cè)依次行導(dǎo)針鉆入、擴(kuò)髓及主釘置入；通過近端瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)擰入螺紋導(dǎo)針，行角度調(diào)整后再鉆孔并擰入長度適宜螺旋刀片，遠(yuǎn)端置入鎖釘1枚并安置尾帽，最后透視確認(rèn)骨折復(fù)位及對線良好后關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)，包括切口長度、手術(shù)時間及術(shù)中出血量；(2)隱性失血量評價指標(biāo)包括血紅蛋白(Hb)和血細(xì)胞比容(Hct)；(3)凝血功能指標(biāo)包括血小板(PLT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(Fib)及D-二聚體；(4)記錄患者術(shù)后7 d下肢深靜脈血栓(DVT)發(fā)生例數(shù)，計算百分比；以肢體廣泛性腫脹，皮膚暗紅，溫度升高，淺靜脈怒張，Homans征和Neuhof征陽性作為判定標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2 結(jié)果

2.1 3組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較 B、C組患者切口長度均顯著短于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量均顯著優(yōu)于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較 ±s

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.2 3組患者手術(shù)前后Hb和Hct水平比較 3組患者術(shù)后7 d Hb和Hct水平均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C組患者術(shù)后7 d Hb和Hct水平均顯著高于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 3組患者手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)水平比較 3組患者術(shù)后7 d PLT、TT、APTT、PT、FIB及D-二聚體水平均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C組患者術(shù)后7 d PLT、APTT、PT、FIB及D-二聚體水平均顯著優(yōu)于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B、C組患者術(shù)后7 d TT水平顯著優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別Hb(g/L)術(shù)前術(shù)后7dHct(%)術(shù)前術(shù)后7dA組125.55±18.6395.30±10.21△39.21±5.6030.35±3.28△B組128.73±19.97106.55±13.72*△38.94±5.3733.03±4.20*△C組127.35±20.30113.10±16.52*#△40.05±5.6936.85±5.08*#△

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05；與術(shù)前比較，△P<0.05

表3 3組患者主釘?shù)钟|股骨前皮質(zhì)發(fā)生率和術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較 ±s

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05；與術(shù)前比較，△P<0.05

2.4 3組患者DVT發(fā)生率比較 A組、B組及C組患者DVT發(fā)生率分別為8.00%(4/50)，2.00%(1/50)，0(0/50)；B、C組患者DVT發(fā)生率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年人群，因全身基礎(chǔ)狀態(tài)差、血液黏稠度高等因素影響，手術(shù)治療方案以髓外固定和髓內(nèi)固定為主[6]；其中DHS是目前主要髓外固定方案之一，其在治療過程中可實現(xiàn)滑動加壓，有助于避免髖部活動引起應(yīng)力集中現(xiàn)象[7]；但DHS的結(jié)構(gòu)中缺乏有效抗旋轉(zhuǎn)功能，且鋼板處于負(fù)重線外側(cè)，固定螺釘需承受較大剪切應(yīng)力，故不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者應(yīng)用后極易出現(xiàn)螺釘切割股骨頭、鋼板斷裂及螺釘滑出，遠(yuǎn)期髖內(nèi)翻畸形幾率居高不下[8]。InterTan髓內(nèi)釘方案較傳統(tǒng)接骨板固定方案可有效提高術(shù)后的牢固性、改善防旋轉(zhuǎn)性能；同時交鎖釘應(yīng)用可進(jìn)一步提高內(nèi)固定系統(tǒng)抗切出和加壓效果，且手術(shù)損傷程度較髓外固定系統(tǒng)明顯降低；但操作技術(shù)水平要求高，治療費用較為高昂等制約其臨床普及應(yīng)用[9]。而PFNA-Ⅱ方案實施過程中以螺旋刀片直接切入股骨頭，可避免擴(kuò)孔所致的骨質(zhì)丟失，且較髓外固定系統(tǒng)骨質(zhì)接觸面積更大，有助于提高防旋轉(zhuǎn)、防切出及固定穩(wěn)固性；同時PFNA-Ⅱ方案操作步驟更為簡便，手術(shù)創(chuàng)傷程度明顯降低[10]。已有的研究顯示，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定治療方案選擇主要依據(jù)骨折穩(wěn)定性，對于穩(wěn)定型骨折一般采用DHS方案，而對于不穩(wěn)定型骨折則多選擇PFNA-Ⅱ和髓內(nèi)釘固定方案[11]；本次研究中所選A1和A3.2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折均屬于穩(wěn)定型骨折，但不同內(nèi)固定方案應(yīng)用于此類患者在機(jī)體凝血功能和DVT發(fā)生率發(fā)生率方面是否存在差異尚無明確定論。

本次研究結(jié)果中，B、C組患者切口長度均顯著短于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量均顯著優(yōu)于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示PFNA-Ⅱ方案用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療在減少手術(shù)創(chuàng)傷和縮短手術(shù)時間方面優(yōu)勢明顯；DHS方案操作過程中需分離較多肌肉以暴露視野，術(shù)中止血及切口關(guān)閉所需時間較長，同時較多螺釘置入亦導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷明顯增加[12]；髓內(nèi)釘和PFNA-Ⅱ方案在切口建立和固定方式方面基本相近，但髓內(nèi)釘實施過程操作較PFNA-Ⅱ繁瑣，而兩枚近端螺釘置入進(jìn)一步延長手術(shù)時間，增加手術(shù)創(chuàng)傷程度[13]。

近年來，圍手術(shù)期恢復(fù)情況評價中隱性失血量重要性已被廣泛認(rèn)可。本次研究結(jié)果中，C組患者術(shù)后7 d Hb和Hct水平均顯著高于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，證實股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行PFNA-Ⅱ方案治療有助于降低機(jī)體隱性失血量，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)；大量研究證實，髓外固定系統(tǒng)隱性失血量顯著高于髓內(nèi)固定[14]，與本次結(jié)論相一致。而髓內(nèi)釘方案中雙螺釘直徑大于PFNA-Ⅱ方案，且操作過程中需移除較多骨質(zhì)，對髓腔損傷更大可能是其隱性失血量增加主要原因。

本次研究結(jié)果中，C組患者術(shù)后7 d PLT、APTT、PT、FIB及D-二聚體水平均顯著優(yōu)于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B、C組患者術(shù)后7 d TT水平顯著優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，顯示PFNA-Ⅱ方案治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折可有效改善患者凝血功能，降低血液黏稠度；筆者認(rèn)為可能原因如下[15]：(1)髓外固定系統(tǒng)手術(shù)時間和圍手術(shù)期出血量較髓外固定顯著增加，術(shù)后下地活動時間延長；(2)髓內(nèi)固定系統(tǒng)中髓內(nèi)釘操作較PFNA-Ⅱ更為繁瑣，造成手術(shù)創(chuàng)傷亦更嚴(yán)重。 DVT是股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后主要危重并發(fā)癥類型之一，如出現(xiàn)血栓脫落極易導(dǎo)致重要臟器栓塞，致死致殘率極高。本次研究結(jié)果中，B、C組患者DVT發(fā)生率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明髓內(nèi)固定系統(tǒng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者較髓外固定系統(tǒng)能夠降低DVT發(fā)生風(fēng)險，提高治療安全性，筆者認(rèn)為這與PFNA-Ⅱ和髓內(nèi)釘方案應(yīng)用后對于凝血功能影響更加關(guān)系密切。同時手術(shù)時間和手術(shù)切口長度亦是影響DVT發(fā)生重要影響因素之一[16]。

綜上所述，PFNA-Ⅱ方案用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療可有效減少術(shù)后隱性失血量，改善凝血功能，并且有助于避免DVT發(fā)生，其臨床應(yīng)用價值優(yōu)于DHS和髓內(nèi)釘。

1 Boone C,Carlberg KN,Koueiter DM,et al.Short versus long intramedullary nails for treatment of intertrochanteric femur fractures (OTA 31-A1，A2).J Orthop Trauma,2014,28:96-100.

2 Jean S,O’Donnell S,Lagacé C,et al.Trends in hip fracture rates in Canada:an age period cohort analysis.J Bone Miner Res,2013,28:1283-1289.

3 Mundi S,Pindiprolu B,Simunovic N,et al.Similar mortality rates in hip fracture patients over the past 31 years.Acta Orthop,2014,85:54-59.

4 Norris R,Bhattacharjee D,Parker MJ.Occurrence of secondary fracture around intramedullary nails used for trochanteric hip fractures:a systematic review of 13，568 patients.Injury,2012,43:706-711.

5 王亦璁主編.骨與關(guān)節(jié)損傷.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.191-193.

6 Zeng C,Wang YR,Wei J,et al.Treatment of trochanteric fractures with proximal femoral nail antirotation or dynamic hip screw systems:a meta analysis.J Int Med Res,2012,40:839-851.

7 Gamradt SC,Gelber J,Zhang AL.Shoulder function and pain level after revision of failed reverse shoulder replacement to hemiarthroplasty.Int J Shoulder Surg,2012,6:29-35.

8 Singh S,Shriva Stava C,Kumar S.Hemi replacement arthroplasty for unstable inter trochanteric fractures of femur.J Clin Diagn Res,2014,8:LC01-LC04.

9 Smith GH,Tsang J,Molyneux SG,et al.The hidden blood loss after hip fracture.Injury,2011,42:133-135.

10 Kleweno C,Morgan J,Redshaw J,et al.Short versus long cepha- lomedullary nails for the treatment of intertrochanteric hip fractures in patients over 65 years.J Orthop Trauma,2013,28:391-397.

11 Hou Z,Bowen TR,Irgit KS,et al.Treatment of pertrochanteric fractures (OTA 31-A1 and A2):long versus short cephalomedullary nailing.J Orthop Trauma,2013,27:318-324.

12 Mardani-Kivi M,Mirbolook A,Jahromi SK,et al.Fixation of intertrochanteric fractures:dynamic hip screw versus locking compression plate.Trauma Mon,2013,18:67-70.

13 Siwach RC,Rohilla R,Singh R,et al.Radiological and functional outcome in unstable,osteoporotic trochanteric fractures stabilized with dynamic helical hip system.Strategies Trauma Limb Reconstr,2013,8:117-122.

14 Kumar N,Kataria H,Yadav C,et al.Evaluation of proximal femoral locking plate in unstable extracapsular proximal femoral fractures:Surgical technique & mid term follow up results.J Clin Orthop Trauma,2014,5:137-145.

15 Weihrauch S,Gradl G,Beck M,et al.Biaxialer rekonstruktionsnagel für pertrochantare femurfrakturen.Der Unfallchirurg,2015,118:245-250.

16 Park KS,Tumin M,Peni I,et al.Conversion total hip arthroplasty after previous transtrochanteric rotational osteotomy for osteonecrosis of the femoral head.J Arthroplasty,2014,29:813-816.

Effects of different kinds of internal fixation schemes on the blood coagulation function and DVT incidence in patients with femoral intertrochanteric fracture

WANGDong,HUANGHuanyu,JUJunhai,etal.

DepartmentofOsteology,TheFourthHospitalofTaizhouCity,Jiangsu,Taizhou225300,China

Objective To investigate the effects of different kinds of internal fixation schemes including dynamic hip screw (DHS),intramedullary nail and PFNA-Ⅱ on the blood coagulation function and DVT incidence in patients with femoral intertrochanteric fracture.Methods One hundred and fifty patients with femoral intertrochanteric fracture who were treated in our hospital from July 2011 to July 2016 were randomly divided into group A (n=50),group B (n=50) and group C (n=50) ,and the patients in group A,B,C were treated by DHS,intramedullary nail,PFNA-Ⅱ,respectively.The surgical duration,incision length,intraoperative blood loss volume,the levels of Hb, Hct, PLT, TT, APTT, PT, FIB and D-dimer and the incidence rate of DVT were observed and compared between the three groups.Results The operation incision length in group B and group C were significantly shorter than that in group A (P<0.05). The surgical duration and intraoperative blood loss volume in group C were significantly less than those in group A and B group (P<0.05). The levels of Hb and Hct on 7d after operation in group C were significantly higher than those in group A and group B (P<0.05). Moreover the levels of PLT,APTT,PT,FIB and D-dimer on 7d after operation in group C were superior to those in group A and group B (P<0.05). The levels of TT on 7d after operation in group B and group C were suprior to those in group A (P<0.05). Moreover the incidence rates of DVT in group B and group C were significantly lower than those in group A (P<0.05). Conclusion The PFNA-Ⅱ scheme in treatment of femoral intertrochanteric fracture can effectively reduce postoperative recessive blood loss volume, improve blood coagulation function,moreover,which can prevent occurrence of DVT,thus,which is superior to DHS and intramedullary nail.

DHS; intramedullary nail; PFNA-Ⅱ; femoral intertrochanteric fracture

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.005

225300 江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院骨科

R 683.421

A

1002-7386(2017)14-2101-04

2016-11-30)