BuMA支架治療冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)病變的安全性和有效性研究

甘劍挺，袁軍，陸政德，徐廣馬

BuMA支架治療冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)病變的安全性和有效性研究

甘劍挺1，袁軍1，陸政德1，徐廣馬1

目的 比較BuMA支架與進(jìn)口雷帕霉素支架在治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS）冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)病變的安全性和有效性。方法 選擇因非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）入院，需介入處理的單支冠狀動(dòng)脈靶血管病變長(zhǎng)度大于20 mm的患者131例，隨機(jī)分為2組，其中實(shí)驗(yàn)組為BuMA支架組67例；對(duì)照組為進(jìn)口雷帕霉素支架64例。以植入支架當(dāng)天為實(shí)驗(yàn)時(shí)間點(diǎn)，術(shù)后9～12個(gè)月復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影包括支架再狹窄及晚期支架內(nèi)血栓等，并隨訪12個(gè)月，觀察患者再發(fā)心絞痛及主要不良心臟事件（MACE），其中包括心源性死亡、非致命性心肌梗死及靶病變血運(yùn)重建等。結(jié)果 兩組患者的臨床資料、支架直徑、支架長(zhǎng)度、靶病變特點(diǎn)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后復(fù)查造影顯示兩組再狹窄超過50%的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪12個(gè)月后兩組患者心臟原因死亡、非致命性心肌梗死及靶病變血運(yùn)重建均無明顯區(qū)別（P＞0.05）。結(jié)論 與進(jìn)口雷帕霉素支架相似，BuMA支架治療冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)病變的具有良好的安全性和有效性。

非ST段抬高急性冠脈綜合征；藥物涂層支架；冠脈長(zhǎng)病變；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

冠脈長(zhǎng)病變是常見的復(fù)雜性冠狀動(dòng)脈病變，與介入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄密切相關(guān)[1,2]。藥物涂層支架（DES）與金屬裸支架相比雖降低了PCI后靶血管事件的發(fā)生，但其在冠脈長(zhǎng)病變的再狹窄（ISR）仍不可忽視[3]。國(guó)產(chǎn)BuMA支架具有良好的內(nèi)皮覆蓋，已被證實(shí)可安全、有效應(yīng)用于冠心病大小血管病變患者中[4]，但其在冠脈長(zhǎng)病變的安全性和有效性尚無定論。本研究比較國(guó)產(chǎn)BuMA支架與進(jìn)口雷帕霉素支架在住院急性冠脈綜合征患者PCI治療中的臨床療效，并評(píng)價(jià)該支架在治療冠脈長(zhǎng)病變的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014年1月～2015年6月于廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院因非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）住院并接受冠脈造影檢查顯示需PCI處理為單支血管病變，且靶血管病變長(zhǎng)度大于20 mm的患者（參照SYNTAX試驗(yàn)評(píng)分）[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②病變靶血管適合行介入治療；③靶血管病變長(zhǎng)度大于20 mm，且通過一枚支架可處理的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)抗血小板藥物過敏或存在抗血小板治療禁忌的患者；②惡性腫瘤患者；③近期出現(xiàn)腦血管?。ń?年出現(xiàn)腦出血或近半年出現(xiàn)腦梗死）的患者；④既往曾行支架置入的患者或冠脈造影顯示左主干病變；⑤入院時(shí)極高?；颊甙ㄑ鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克，危及生命的心律失?；蛐呐K停搏，急性心力衰竭以及出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥的患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者在圍手術(shù)期均遵照指南標(biāo)準(zhǔn)給予抗凝及抗血小板治療[6]，并根據(jù)患者特點(diǎn)給予他汀、硝酸酯類、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等，積極控制高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)間的選擇：參照指南高?；颊哂谌朐?4 h內(nèi)行血運(yùn)重建，其他患者均于72 h內(nèi)行血運(yùn)重建[7]。采用橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路，按Judkin’s方法進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影和介入治療。冠狀動(dòng)脈造影及支架置入成功的標(biāo)準(zhǔn)：成功的PCI使靶病變部位血管管腔明顯增大，在支架應(yīng)用之前，血管造影顯示最小管腔直徑減小至50%以下伴TIMI3級(jí)血流為血管造影成功；支架植入后最小狹窄直徑減少至20%以下，TIMI血流3級(jí)，無再次心肌梗死、急診旁路移植術(shù)及死亡等發(fā)生[5]。

1.3 資料收集及隨訪 記錄兩組患者基線臨床資料包括人口學(xué)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查并進(jìn)行全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分[8]，及PCI手術(shù)資料包括病變靶血管部位、鈣化程度、是否閉塞、是否術(shù)后無復(fù)流、支架直徑及長(zhǎng)度。出院后2周、1月、3月、6月、9月、12月行門診或電話隨訪，指導(dǎo)患者冠心病、高血壓及糖尿病的藥物應(yīng)用并記錄再發(fā)心絞痛及主要不良心臟事件（MACE），其中包括心源性死亡、非致命性心肌梗死及靶病變血運(yùn)重建（TVR）。術(shù)后9～12月復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影觀察ISR及晚期支架內(nèi)血栓情況。進(jìn)口雷帕霉素組失訪1例，余下均無失訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件包行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用頻率或率（%）。兩組均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 兩組患者在年齡、性別比、吸煙史、高血壓、高脂血癥、糖尿病、慢性肺臟疾病病史、GRACE評(píng)分、射血分?jǐn)?shù)及肌酐水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 冠狀動(dòng)脈PCI資料比較 兩組患者的靶血管部位、鈣化程度、是否閉塞、支架直徑及長(zhǎng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），BuMA支架組1例患者支架釋放給予球囊后擴(kuò)張后發(fā)生無復(fù)流，立即通過導(dǎo)管在靶病變以遠(yuǎn)給予硝酸酯類及鈣通道阻滯劑推注，患者血流改善（表2）。

2.3 隨訪結(jié)果 131例患者術(shù)后9～12個(gè)月復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，3例ISR超過50%，其中1例進(jìn)口雷帕霉素支架組患者左前降支遠(yuǎn)端ISR達(dá)75%～80%并行TVR，兩組均無晚期支架內(nèi)血栓（表3）。在隨訪12個(gè)月內(nèi)的主要不良心臟事件中，3例患者出現(xiàn)再發(fā)心絞痛，BuMA支架組2例，進(jìn)口雷帕霉素支架組1例；兩組患者均無非致命性心肌梗死及心源性死亡發(fā)生（P＞0.05）。

3 討論

冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)病變多見于糖尿病和老年患者，常伴有血管成角、鈣化、斑塊負(fù)荷重等特征，長(zhǎng)病變的介入手術(shù)相對(duì)難度大、并發(fā)癥多，是PCI術(shù)后再狹窄率及心臟不良事件發(fā)生的主要原因之一[9]。在處理長(zhǎng)病變時(shí)，既往多采用支架串聯(lián)重疊，這會(huì)大大影響側(cè)支血管的血液供應(yīng)并增加其堵塞風(fēng)險(xiǎn)，單一長(zhǎng)支架處理可避免此風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。此外，隨著藥物支架技術(shù)的不斷進(jìn)步，DES可以強(qiáng)烈抑制內(nèi)皮增生，并明顯降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率[10]，有研究標(biāo)明不同支架長(zhǎng)度DES均可以優(yōu)于金屬裸支架而減少ISR的發(fā)生[11]。

目前使用支架品種繁多，每種支架的設(shè)計(jì)、工藝等因素對(duì)冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)病變的預(yù)后也可產(chǎn)生不同的影響，較理想的DES應(yīng)該能最大程度抑制平肌細(xì)胞的增殖和遷移，最小程度影響內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，因?yàn)橐恍]有被血管內(nèi)皮覆蓋的支架金屬小梁可以遠(yuǎn)期形成血栓，造成遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄并引發(fā)心血管事件甚至死亡，所以多方面歸因研究把血管內(nèi)皮化作為可能降低晚期血栓進(jìn)而降低心血管事件的重要因素之一。雷帕霉素是一種天然的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，有很強(qiáng)的免疫抑制和抗細(xì)胞增生作用，通過阻止細(xì)胞周期G1期向S期的轉(zhuǎn)化，起到明顯抑制平滑肌細(xì)胞增生和遷移作用，從而有效預(yù)防血管損傷后內(nèi)膜過度增生及支架置入后再狹窄的發(fā)生，在長(zhǎng)病變等復(fù)雜病變患者中取得了良好的效果。BuMA支架是一種新型的雷帕霉素藥物洗脫支架，采用了獨(dú)特的電子接枝涂層工藝技術(shù)，已被證明可安全應(yīng)用于冠心病介入中[12,13]。光學(xué)相干斷層成像系統(tǒng)（OCT）技術(shù)評(píng)價(jià)顯示無論是觀察3個(gè)月與Xience V支架比較[14]，還是觀察9個(gè)月與Endeavor支架比較，BuMA支架均具有良好的內(nèi)膜覆蓋功能[15]，但其在冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)病變的臨床效果國(guó)內(nèi)較少研究，孫月玲等[4]對(duì)接受BuMA支架處理的冠心病大小血管病變患者研究顯示，冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)病變患者12個(gè)月內(nèi)未發(fā)生心源性死亡、非致死性心肌梗死及遲發(fā)性支架內(nèi)血栓事件。

表1 患者基本臨床資料

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈PCI資料比較

表3 患者隨訪主要不良心臟事件與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

本研究通過與進(jìn)口雷帕霉素支架進(jìn)行比較，分析BuMA支架在非ST段抬高急性冠脈綜合征患者的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示BuMA支架與其他進(jìn)口雷帕霉素相比手術(shù)成功率相近，且術(shù)后再發(fā)心絞痛、ISR及靶病變血運(yùn)重建發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示BuMA支架在處理冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)病變患者的療效及安全性不遜于其他常用雷帕霉素支架。BuMA支架組手術(shù)中1例出現(xiàn)無復(fù)流，分析可能與患者斑塊在支架釋放并后擴(kuò)張過程中斑塊破裂堵塞遠(yuǎn)端血管所致，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物后患者靶血管血流改善，與支架本身關(guān)系不大，且最終未影響手術(shù)效果。隨訪結(jié)果及復(fù)查冠脈造影顯示兩組術(shù)后患者在控制高血壓、糖尿病等合并癥基礎(chǔ)上，均無晚期支架內(nèi)血栓、非致命性心肌梗死及心源性死亡發(fā)生，提示國(guó)產(chǎn)BuMA支架在處理冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)病變時(shí)具有良好的安全性及有效性，特別是在處理有中重度鈣化及慢性閉塞病變患者時(shí)，BuMA支架具有良好的通過性及支撐力，發(fā)揮較好的臨床效果。

本研究局限性在于樣本量偏少，只分析支架長(zhǎng)度大于20 mm的患者，未分析不同支架長(zhǎng)度對(duì)患者事件的影響，也未應(yīng)用OCT技術(shù)對(duì)支架內(nèi)膜覆蓋情況進(jìn)行評(píng)估，但本研究初步結(jié)果顯示BuMA支架與進(jìn)口雷帕霉素支架相比可安全有效的應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)病變的介入中，由于其價(jià)格相對(duì)低廉，與進(jìn)口支架比較可發(fā)揮較高的成本效益。今后我們需要更大樣本的研究分析BuMA支架在不同復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的應(yīng)用效果。

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本文編輯：戴楠，田國(guó)祥

Efficacy and safety of BuMA drug-eluting stent in long coronary lesion treatment

GAN Jian-ting*, YUAN jun, LU Zheng-de, XU Guang-ma.*Department of Cardiology, the People's Hospital Of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Guangxi 530021, China.

XU Guang-ma, Email: xuguangma@163.com

Objective The aim of this study is to compare the efficacy and safety of BuMA drug-eluting stents with imported sirolimus-eluting stents in the treatment of long coronary artery lesion of non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS). Methods A total of 131 patients with NSTE-ACS who underwent percutaneous coronary intervention (PCI) and had long coronary lesions (defined as >20 mm) were included. Patients were assigned randomly to be treated with BuMA drug-eluting stent (n=67) or imported sirolimus-eluting stents (n=64). The incidence of in-stent restenosis (ISR) and late stent thrombosis were observed by coronary angiography performed during follow-up period from 9 to 12 months. The incidence of recurrence of angina pectoris and major adverse cardiac events (MACE) including cardiac death, non-fatal myocardial infarction, and target vessel revascularization (TVR) at 12 months was collected. Results There were no significant differences in the clinical data, stent diameter, stent length and target lesion characteristics between the two groups. There was no statistically significant difference in the incidence of restenosis between the two groups (P>0.05). There were no significant differences in cardiac death, nonfatal myocardial infarction and target lesion revascularization between the two groups after 12 months of follow-up (P>0.05). Conclusions As imported sirolimus-eluting stents, BuMA drugeluting stents for long coronary lesions is safe and effective.

Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome; Drug-eluting stent; Long coronary lesion; Percutaneous coronary intervention

R541.4

A

1674-4055(2017)06-0671-03

廣西壯族自治區(qū)科技公關(guān)重點(diǎn)項(xiàng)目(14124003-9);玉林市科技公關(guān)項(xiàng)目(15350032)

1530021 南寧,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院

徐廣馬,E-mail:xuguangma@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.06.08