城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度淺析

郭忠利

摘要：目前我國(guó)“看病難，就醫(yī)貴”問(wèn)題仍然較為突出，醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)重點(diǎn)的保障和改善制度，一直以來(lái)也是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重點(diǎn)建設(shè)領(lǐng)域。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要組成部分，發(fā)揮著舉足輕重的作用。本文試從概念、特點(diǎn)、存在的問(wèn)題及改善措施等幾個(gè)角度對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行淺析。

關(guān)鍵詞：概念；特點(diǎn)；問(wèn)題；改善措施

醫(yī)療保障是國(guó)家和社會(huì)為社會(huì)成員的健康和疾病醫(yī)療提供費(fèi)用和服務(wù)，以保障和恢復(fù)其健康的一種社會(huì)保障制度。我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)、以及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）等。因醫(yī)療保險(xiǎn)體系涵蓋范圍廣泛，內(nèi)容豐富，本文重點(diǎn)分析城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的概念及特點(diǎn)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要組成部分，它是由單位和個(gè)人共同繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病需要獲得必須的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等承受的經(jīng)濟(jì)損失和風(fēng)險(xiǎn)而建立的一項(xiàng)社會(huì)保障制度。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是通過(guò)法律、法規(guī)強(qiáng)制推行的，要求用人單位按照規(guī)定按時(shí)足額繳納，具有強(qiáng)制性、保障性、福利性和普遍性等特點(diǎn)。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題

我國(guó)自1998年開(kāi)始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，先后經(jīng)歷了公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療及目前尚處于不斷完善中的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。歷年來(lái)，不斷進(jìn)行調(diào)整和完善，對(duì)于改善人民群眾的醫(yī)療條件和提高人民群眾的生活質(zhì)量提到了積極的作用，取得了明顯的成效，但是，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，仍存在和暴露了不少問(wèn)題，主要表現(xiàn)在以下幾方面：

（一）醫(yī)療經(jīng)費(fèi)浪費(fèi)嚴(yán)重。由于疾病治療需要專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，而大部分病人不掌握相關(guān)的知識(shí)和技能，而具體的治療方案是由醫(yī)生決定的，這使醫(yī)院或醫(yī)生處于一種特殊的、帶有一定壟斷性的地位，對(duì)病人而言，醫(yī)院是藥品、服務(wù)和設(shè)備的供應(yīng)者；對(duì)藥品和醫(yī)療器械的生產(chǎn)者而言，醫(yī)院是藥品和醫(yī)療器械的需求者。也就是說(shuō)，醫(yī)院同時(shí)承擔(dān)著需求者與供給者的角色，這使它有可能取得一定的壟斷地位。醫(yī)院為了賺取高額利潤(rùn)，甚至?xí)没颊咔筢t(yī)治病心切的心態(tài)及對(duì)病情信息了解的不充分性，引導(dǎo)患者過(guò)度就醫(yī)，造成醫(yī)療經(jīng)費(fèi)使用上出現(xiàn)嚴(yán)重浪費(fèi)現(xiàn)象。該現(xiàn)象加重老百姓經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，已使得醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支出逐年上升，過(guò)快增長(zhǎng)，給國(guó)家和企業(yè)和百姓帶來(lái)了很大的壓力。

（二）醫(yī)療經(jīng)費(fèi)來(lái)源過(guò)于單一。醫(yī)療經(jīng)費(fèi)主要由政府或企業(yè)承擔(dān)，來(lái)源和渠道比較單一。特別是企業(yè)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用部分，從表面上看是與員工收入水平相關(guān)，實(shí)際上則是與企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)狀況直接相關(guān)，穩(wěn)定性較低，整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境不穩(wěn)定時(shí)影響更明顯，不僅給企業(yè)帶來(lái)了較大的經(jīng)營(yíng)壓力，而且也無(wú)力根本上緩解人口老齡化所造成的經(jīng)濟(jì)壓力。

（三）引發(fā)老百姓的不滿。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府運(yùn)用公共權(quán)力實(shí)施社會(huì)保障的一種手段，從法律層面講機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的從業(yè)人員統(tǒng)一納入?yún)⒈７秶?。就制度本身而言是為減輕患者的經(jīng)濟(jì)損失和壓力，但實(shí)際上老百姓對(duì)此確實(shí)怨聲載道。主要表現(xiàn)為：普遍反映看病比過(guò)去更難；要價(jià)虛高；醫(yī)療雜費(fèi)名目繁多；除生大病外平時(shí)百姓多數(shù)不愿或不敢進(jìn)醫(yī)院就診；且醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)周期過(guò)長(zhǎng)，占用患者醫(yī)療費(fèi)過(guò)高等。

（四）引發(fā)新的社會(huì)不公平。談到城鎮(zhèn)職工及基本醫(yī)療保險(xiǎn)就不可避免的要提到“定點(diǎn)醫(yī)院”。政府制定定點(diǎn)醫(yī)院的初衷是為了擴(kuò)大廣大職工的就醫(yī)選擇權(quán)，保證廣大職工能就醫(yī)且能就好醫(yī)。但實(shí)際上由于行政權(quán)力的運(yùn)用，似乎更多地強(qiáng)調(diào)了安全，而忽視了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的市場(chǎng)對(duì)競(jìng)爭(zhēng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)治理。作為參保的職工，為了能夠報(bào)銷(xiāo)，只能在指定的醫(yī)院看病、買(mǎi)藥，即使我們清楚地知道可能其他醫(yī)院更專(zhuān)業(yè)一些，其他醫(yī)院治療費(fèi)用可能相對(duì)更便宜一些，即產(chǎn)生了醫(yī)院與醫(yī)院之間的不公平競(jìng)爭(zhēng)、減少了公民選擇的機(jī)會(huì)。

以上種種問(wèn)題表明，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)需要不斷修訂和完善，更需要對(duì)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督和監(jiān)管。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改善措施

（一）建立多層次的社會(huì)保障制度，針對(duì)不同人員制定相關(guān)配套政策，逐步形成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主，以公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)療互助為補(bǔ)充，以社會(huì)醫(yī)療救助為“保底線”的多層次醫(yī)療保障體系，同時(shí)還要研究如何發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，使兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，有機(jī)銜接，緩解城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力，同時(shí)提供更多的保障渠道。

（二）建立醫(yī)保部門(mén)或社保部門(mén)的監(jiān)控系統(tǒng)，設(shè)立專(zhuān)門(mén)監(jiān)控部門(mén)，進(jìn)一步明確和細(xì)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店資格的條件，要按照方便職工就醫(yī)購(gòu)藥，促進(jìn)充分競(jìng)爭(zhēng)的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的、不同規(guī)模的、不同所有制的各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售店均納入定點(diǎn)范圍。同時(shí)，還要定期到定點(diǎn)醫(yī)院及定點(diǎn)藥店進(jìn)行檢查，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院的異常收費(fèi)情況等。

（三）建立醫(yī)患雙方制約機(jī)制，最大限度地減少浪費(fèi)，保障基本醫(yī)療。

（四）實(shí)行政事分開(kāi)。政府主管部門(mén)制定政策、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、給付和營(yíng)運(yùn)由相對(duì)獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（五）賦予公民更多的知情權(quán)，公開(kāi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度各項(xiàng)工作細(xì)則，建立公民舉報(bào)制度，為該項(xiàng)保險(xiǎn)建立公開(kāi)透明的運(yùn)營(yíng)環(huán)境。

總之，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，應(yīng)當(dāng)建立社保運(yùn)行機(jī)構(gòu)，醫(yī)保監(jiān)督機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和社會(huì)各界的監(jiān)控和制約機(jī)制，規(guī)范和強(qiáng)化基礎(chǔ)管理，全面提高管理服務(wù)水平，以期解決百姓的看病就醫(yī)困難問(wèn)題。

參考文獻(xiàn)：

[1]羅元文、張視星.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的關(guān)鍵問(wèn)題與對(duì)策[J].廣西經(jīng)濟(jì)管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2010（1）.

[2]范麗君.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題、原因及對(duì)策[J].

[3]張如清.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].人力資源管理；2012年04期endprint