影響兒童橈骨頸骨折預(yù)后的相關(guān)因素分析

吳世強徐 杰林其仁葉 暉

·論著·

影響兒童橈骨頸骨折預(yù)后的相關(guān)因素分析

吳世強1徐 杰2林其仁1葉 暉1

目的回顧性分析73例兒童橈骨頸骨折的療效，探討與預(yù)后相關(guān)的因素。方法收集2010年3月至2016年3月在我院治療的73例兒童橈骨頸骨折病例資料，分析年齡、骨折類型、治療方法、復(fù)位后X線檢查情況等因素與預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果年齡與預(yù)后相關(guān)，本組年齡≤10歲的兒童療效優(yōu)良率為87.3%，＞10歲的兒童優(yōu)良率為61.1%。骨折類型與療效密切相關(guān)，95.0%的O’BrienⅠ型骨折療效優(yōu)良；O’BrienⅡ型和Ⅲ型骨折療效優(yōu)良率分別是87.0%和66.7%。根據(jù)骨折類型選擇治療方法，僅需石膏固定者優(yōu)良率最高（96.2%），而需手術(shù)復(fù)位克氏針或彈性髓內(nèi)釘固定者優(yōu)良率只有72.3%；手術(shù)患者中經(jīng)皮閉合復(fù)位固定的有80%的優(yōu)良率；雖然術(shù)后影像學(xué)上評估切開復(fù)位骨折對位對線優(yōu)于閉合復(fù)位，但優(yōu)良率只有50%。結(jié)論兒童橈骨頸骨折的預(yù)后與年齡、骨折類型、處理方法等因素相關(guān)，小于10歲、骨折移位輕、需手術(shù)干預(yù)少者預(yù)后優(yōu)良率高。建議根據(jù)不同骨折類型采取相應(yīng)的處理方法，需要手術(shù)者盡量使用閉合復(fù)位、彈性釘內(nèi)固定。

橈骨頸骨折；治療；方法；預(yù)后；兒童

橈骨頸骨折在兒童骨折中發(fā)生率相對較少，占兒童肘部骨折的5%～10%［1］。處理不當(dāng)會影響肘關(guān)節(jié)功能，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。不同類型的兒童橈骨頸骨折在處理方法及影響療效的因素等方面存在爭議［2］。對無移位或移位小于30°的兒童橈骨頸骨折可以采取石膏外固定或閉合復(fù)位后外固定治療［3］；而對移位明顯的O’BrienⅡ、Ⅲ型橈骨頸骨折有經(jīng)皮閉合復(fù)位或開放復(fù)位技術(shù)，克氏針或彈性髓內(nèi)釘固定方法［4，5］；近年來不少學(xué)者報道彈性髓內(nèi)釘固定治療具有優(yōu)勢［6］。筆者對本院2010年3月至2016年3月治療的73例兒童橈骨頸骨折進行回顧性分析，探討影響預(yù)后的相關(guān)因素。現(xiàn)報告如下：

材料與方法

一、臨床資料

收集2010年3月至2016年3月在本院治療的73例橈骨頸骨折病例資料，包括年齡、性別、外傷原因、合并傷、X線正側(cè)位片、治療方法及隨訪第6個月的疼痛、并發(fā)癥、肘部屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)活動度。所有的橈骨頸骨折均采用O’Brien分型（表1）。

表1 O’Brien橈骨頸骨折的分型Table 1 O'Brien classification of radial neck fractures

二、不同O’Brien類型的處理方法

O’BrienⅠ型懸吊患肢或石膏功能位固定3～4周；O’BrienⅡ型在全身麻醉下首先采取手法閉合復(fù)位，如手法整復(fù)后橈骨小頭歪斜角度小于30°，則行石膏外固定；O’BrienⅡ型手法復(fù)位失敗及III型患者，選用經(jīng)皮克氏針推頂撬撥技術(shù)（percutaneouskirschner’swire leverage，PKWL）［7］，克氏針固定或彈性髓內(nèi)釘復(fù)位固定技術(shù)（close intramedullary pinning，CIMP）［8］；克氏針推頂和撬撥復(fù)位失敗，選擇外側(cè)Kocher入路切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定。術(shù)后石膏外固定3～4周。根據(jù)處理方式不同，將病例分成A組（未行手法復(fù)位及手術(shù)的石膏外固定組）；B組（手法復(fù)位石膏外固定組）；C組（經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定組）；D組（手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定組）。

三、隨訪計劃及療效評價標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均隨訪6個月以上；選擇6個月為時間點評估患者肘關(guān)節(jié)活動、疼痛、畸形等情況，并繼續(xù)隨訪觀察并發(fā)癥。

1.影像學(xué)評估：石膏固定或術(shù)后X線片按Metaizeau整復(fù)標(biāo)準(zhǔn)［9］：優(yōu)為解剖復(fù)位；良為傾斜＜20°；可為傾斜20°～40°；差為傾斜＞40°。

2.肘關(guān)節(jié)功能根據(jù)Tibone等［10］的臨床療效評價方法進行評判，根據(jù)肘關(guān)節(jié)活動度、疼痛、畸形情況分為四個等級（優(yōu)、良、一般、差），肘關(guān)節(jié)活動標(biāo)準(zhǔn)伸屈為0～145°，71°旋前和84°旋后。本研究將臨床療效評價為優(yōu)良的患兒定義為預(yù)后良好，臨床療效評價為一般和差的患兒定義為預(yù)后不良。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析。定性資料采用頻數(shù)分析，兩組間比較采用x2檢驗；定量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。將所有單因素分析有意義（P＜0.05）的因素納入多因素非條件logistic回歸分析中，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床特點

本研究共納入73例因跌倒損傷導(dǎo)致橈骨頸骨折患兒，其平均年齡為7.9歲（3～14歲），≤10歲患兒55例（75.34%），＞10歲患兒18例（24.66%）；男性32例，女性41例。27例（36.99%）有合并傷，其中同側(cè)尺骨骨折19例，肱骨內(nèi)上髁骨折5例，肘關(guān)節(jié)脫位3例；O’BrienⅠ型20例，Ⅱ型23例，Ⅲ型30例。O’Brien I型橈骨頸骨折患兒診斷后立即在門診行石膏外固定或懸吊制動，距離受傷時間平均約1.5 d（0～3 d）。O’Brien II、III住院治療，手術(shù)距離受傷時間平均約3.5 d（2～7 d）。

各組病例治療方法見表2，A組20例，石膏外固定或懸吊。B組6例，閉合復(fù)位；C組35例，經(jīng)皮復(fù)位，其中11例行PKWL并克氏針固定，24例行PKWL＋CIMP（圖2）；D組12例，切開復(fù)位，克氏針固定。嚴(yán)重移位病例大部分在C組和D組中，D組有83.3%是O’BrienⅢ型損傷。

表2 橈骨頸骨折患兒治療方法分組情況Table 2 treatment group

二、并發(fā)癥

本組均獲隨訪，平均隨訪時間6.5個月（6～24個月），骨折均在3個月內(nèi)愈合。術(shù)后X線評估，按Metaizeau整復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，A組、B組優(yōu)良率73.08%（19/ 26），C組優(yōu)良率74.29%（26/35），D組優(yōu)良率100%（12/12）。根據(jù)肘關(guān)節(jié)功能Tibone等的臨床療效評價方法進行評判，所有病例中38例優(yōu)，21例良，13例一般，1例差?？偟牟l(fā)癥發(fā)生率為26.02%（19/73），僵硬（在任何平面＞20°）12例，疼痛2例，釘?shù)栏腥?例，缺血壞死1例，肌腱損傷1例，骨間背神經(jīng)損傷1例。

圖2 患兒，女，11歲，摔傷致左側(cè)橈骨頸骨折，a：術(shù)前X線片示橈骨頸骨折50°成角畸形，b，c：經(jīng)皮克氏針頂撬復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)后，X線正側(cè)位片顯示骨折對位對線好，d，e：術(shù)后6個月拔除彈性髓內(nèi)釘X線正側(cè)位片情況Fig.2 11－year-old girl had left radial neck fracture due to fall，a：showed preoperative film of radial neck fracturewith 50°angular deformity； b＆c：median film of Kirschner wire pendulum reduction and elastic intramedullary nail fixation.On lateral view，fracture was properly aligned； d＆e：6 months after removing elastic intramedullary nail.

三、預(yù)后單因素分析

73例患兒中年齡≤10歲者55例，其中7例預(yù)后不良，預(yù)后不良的比例為12.73%（7/55）；＞10歲患兒中預(yù)后不良者占38.89%（7/18），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析損傷程度（骨折O’Brien分型）與預(yù)后的相關(guān)性，其中Ⅰ型1例、Ⅱ型3例、Ⅲ型10例預(yù)后不良，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析各骨折類型之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。73例患兒中26例僅行石膏固定，其中1例患兒預(yù)后不良，預(yù)后不良者占3.85%（1/26），手術(shù)患兒中預(yù)后不良者占27.66%（13/47），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。手術(shù)患兒中，經(jīng)皮復(fù)位固定者預(yù)后不良比例為20.00%（7/35），切開復(fù)位者預(yù)后不良比例為50.00%（6/12），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 橈骨頸骨折患兒預(yù)后不良的單因素分析Table 3 Univariate analysis of poor prognosis in children with radial neck fractures

四、預(yù)后多因素Logistic回歸分析

以年齡、骨折程度分型、治療方法各因素作為自變量，功能評分預(yù)后情況為因變量，通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡大于10歲（OR＝5.022，95%CI：1.160～21.660）、切開手術(shù)（OR＝7.865，95%CI：0.963～33.894）為橈骨頸骨折患兒預(yù)后不良的危險因素，具體見表4～5。

討 論

兒童橈骨頸骨折多為跌倒后手掌撐地，橈骨頸受到成角暴力和扭轉(zhuǎn)暴力而出現(xiàn)骨折。當(dāng)外力繼續(xù)增大，可導(dǎo)致肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折、尺骨鷹嘴和尺骨上段骨折［11－12］。兒童可塑性強，較小的成角及移位的骨折可以自行矯正，但對于移位明顯的骨折就需要復(fù)位處理，處理不當(dāng)會存在一定的并發(fā)癥，且導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能活動障礙。肘關(guān)節(jié)良好的功能依賴于肱骨遠端、尺橈骨近端結(jié)構(gòu)完整及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。前臂的旋轉(zhuǎn)需上尺橈關(guān)節(jié)彼此密切配合相容，近端旋轉(zhuǎn)軸恰位于橈骨頸中央。任何橈骨頭中心與橈骨頸中心的偏移均可改變橈骨頭的旋轉(zhuǎn)弧度。橈骨頭相對于橈骨頸發(fā)生移位，則橈骨頭不再做光滑的圓周旋轉(zhuǎn)，旋前和旋后活動受限，有人認為移位大于10%即破壞了近尺橈關(guān)節(jié)的相容性，橈骨頭不再做圓周旋轉(zhuǎn)［13］。故橈骨頸骨折需要良好的復(fù)位，避免留有畸形。橈骨頭被軟骨包裹，血液循環(huán)由遠向近供應(yīng)橈骨頭，橈骨頸骨折類似于股骨頸，血供破壞，容易出現(xiàn)橈骨頭壞死。近年來對于兒童橈骨頸骨折的治療提倡盡量閉合手法或克氏針復(fù)位，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。許多因素與治療結(jié)果相關(guān)，也有不少報道與年齡、骨折嚴(yán)重程度、處理方法等相關(guān)［14，15］。

表4 logistics回歸分析相關(guān)危險因素與賦值Table 4 Risk factors and assignments related to logistics regression analysis

表5 logistics回歸分析橈骨頸骨折患兒預(yù)后不良的危險因素Table 5 Logistics regression analysis of risk factors for poor prognosis in children with radial neck fractures

兒童橈骨頸骨折的處理方法有多種，根據(jù)不同骨折類型選用不同方法，對于0’BrienⅠ型的兒童橈骨頸骨折，橈骨頭成角＜30°，采取直接石膏固定即可獲得較好的結(jié)果，對于成角＞30°、甚至超過60°的患者，基本上要求手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。0’BrienⅡ型患者可先嘗試手法整復(fù)，復(fù)位失敗則進行手術(shù)復(fù)位并內(nèi)固定。0’BrienⅢ型患者，使用經(jīng)皮克氏針頂撬復(fù)位技術(shù)，大部分可以獲得復(fù)位，復(fù)位后可用克氏針或彈性髓內(nèi)釘固定［16］；彈性髓內(nèi)釘具有頂棒的作用，有復(fù)位橈骨頭并維持其位置的作用，兼復(fù)位固定雙重作用，有利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。少數(shù)經(jīng)皮復(fù)位失敗的病人需要切開復(fù)位內(nèi)固定，多為0’BrienⅢ型患者。

本研究發(fā)現(xiàn)患兒年齡與預(yù)后有關(guān)，該結(jié)論與文獻報道相似［7］；損傷程度（骨折類型）與結(jié)果密切相關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)損傷越嚴(yán)重、骨折移位越明顯者優(yōu)良率越低；對于骨折的處理方式與優(yōu)良率的相關(guān)性之前有相關(guān)報道，閉合復(fù)位的優(yōu)良率高，切開復(fù)位的患者優(yōu)良率低，且并發(fā)癥多［17］。本組病例分析結(jié)果也與上述觀點相似，僅需石膏固定者療效最好，有96.15%的優(yōu)良率，接受手術(shù)的患者中經(jīng)皮復(fù)位固定的患者有80.00%的優(yōu)良率，切開復(fù)位的患者效果最差，優(yōu)良率只有50.00%。因此越少的侵入性治療，效果越好，但少數(shù)骨折嚴(yán)重移位的患者往往需要侵入性治療；至于術(shù)后影像學(xué)復(fù)位情況與優(yōu)良率的關(guān)系，本組資料顯示切開復(fù)位患者術(shù)后影像學(xué)上骨折對位對線優(yōu)于閉合復(fù)位，但肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率與影像學(xué)優(yōu)良率并無明顯相關(guān)。所以根據(jù)Metaizeau整復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，X線上只要達到可以的標(biāo)準(zhǔn)就好，不應(yīng)為追求影像學(xué)上的優(yōu)而帶來更多的侵入性傷害，患兒需要的是良好的結(jié)果。

兒童橈骨頸骨折伴有高的并發(fā)癥，據(jù)報道有18%～79%［18］，本組并發(fā)癥發(fā)生率26.00%，肘關(guān)節(jié)活動受限最常見。其中釘?shù)栏腥?、缺血壞死、骨間背神經(jīng)損傷的病例均發(fā)生于克氏針固定患者；因此彈性髓內(nèi)釘固定是具有優(yōu)勢的，對于兒童橈骨頸骨折移位明顯的患者建議首選經(jīng)皮克氏針頂撬復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定。僅1例彈性髓內(nèi)釘固定的患者，嘗試安裝尾帽時發(fā)生肌腱損傷，系為安裝尾帽時絞斷拇長展肌腱，考慮與彈性釘進針點偏橈背側(cè)，切口小暴露欠佳且未保護肌腱有關(guān)。

雖然研究探討了一些與兒童橈骨頸骨折預(yù)后相關(guān)的因素，但仍有些指標(biāo)未納入分析，如康復(fù)鍛煉情況；且肘關(guān)節(jié)功能評估隨訪時間點只設(shè)置在處理后6個月，也許有些患者關(guān)節(jié)功能還會繼續(xù)改善。本組病例數(shù)也較少，需要多中心資料的進一步分析。

綜上所述，兒童橈骨頸骨折的預(yù)后與年齡、骨折類型、處理方法等因素相關(guān)，年齡小于10歲、骨折移位輕、采取閉合復(fù)位手術(shù)固定者預(yù)后優(yōu)良率高，需手術(shù)切開復(fù)位者優(yōu)良率低?？耸厢樄潭úl(fā)癥較多，采用克氏針推頂撬撥技術(shù)聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘固定具有明顯優(yōu)勢。建議兒童橈骨頸骨折根據(jù)不同骨折類型采取相應(yīng)的處理方法，需要手術(shù)者盡量采取閉合復(fù)位彈性釘固定、X線上骨折對位對線達到標(biāo)準(zhǔn)即可。

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Retrospective analysis of treatment of pediatric radial neck fractures.

Wu Shiqiang1，Xu Jie2，Lin Qiren1，Ye Hui1.1.Department of Orthopedics，Second Affiliated Hospital，F(xiàn)ujian Medical University，Quanzhou 362000，China；2.Department IIofOrthopedics，F(xiàn)ujian Provincial Hospital，F(xiàn)uzhou 350001，China.Corresponding author：Xu Jie，E-mail：jiexud@126.com

ObjectiveTo retrospectively explore the efficacies and prognostic factors of pediatric radial neck fractures.M ethodsA total of73 cases of pediatric radial neck fractureswere hospitalized at our hospital from March 2010 to March 2016.Various variables，such as age，type of fractures，treatments，radiological studies and other factors，were analyzed.ResultsPatients aged under10 years fared better than those aged above 10 years.The excellent or good ratewas87.3%in patients aged under10 years and 61.1%in those aged above 10 years.Fracture types were closely correlated with outcomes.And the excellent or good rates were 95.0%，87.0%and 66.7%for O'Brien typesⅠ，ⅡandⅢrespectively.Treatmentmethodswere also correlated with prognosis.Patients with direct plaster fixation achieved an excellent or good rate of 96.2%versus 72.3%for surgical Kirschner wire or flexible intramedullary nail fixation.Among 80%children undergoing percutaneous reduction，the excellent or good rate was obtained.Only 50%cases undergoing open reduction had excellent or good outcomes.Postoperative radiographic evaluations of open reduction fracture was better than those of closed reduction.ConclusionsThe prognosis of pediatric radial neck fractures is correlated with age，fracture types，treatmentmethods and other factors.And children aged over 10 years，with severe fracture and undergoing open reduction have worse outcomes.Less invasive reduction should precede open reduction.

Radial Neck Fracture；Therapy；Methods；Prognosis；Child

2017—02—06）

（本文編輯：仇 君）

10.3969/j.issn.1671—6353. 2017.03.008.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.008

福建省衛(wèi)生和計劃生育委員會青年科研課題資助項目（2014—1—66）

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，福建醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院（福建省泉州市，362000）；2.福建省立醫(yī)院骨二科（福建省福州市，350001）

徐杰，E-mail：jiexud@126.com

本刊引文格式：吳世強，徐杰，林其仁，等.影響兒童橈骨頸骨折預(yù)后的相關(guān)因素分析［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（3）：233—237.

Citing this article as：Wu SQ，Xu J，Lin QR，et al.Retrospective analyses of treatment of pediatric radial neck fractures［J］.JClin Ped Sur，2017，16（3）：233—237.DOI：10. 3969/j.issn.1671—6353.2017.03.008.